chapter4肺与胸膜评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸部评估,WELCOME,还记得解剖吗？,思考：,1,、胸部常见骨性标志及临床意义？,2,、胸部人工划线及分区？,第四节 胸壁和胸廓评估,一、胸部的体表标志,胸部分区及前骨性标志,胸部后骨性标志,二、胸壁、胸廓,（一）胸壁,主要视诊、触诊,1,、静脉：,上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈、曲张。,2,、皮下气肿：,捻发、握雪感。,3,、胸壁压痛：,胸骨下端明显压痛、叩痛见于白血病人。,（二）胸廓检查,正 常 胸 廓,(Normal Shape),不完全对称,前后径小于左右径,比率,1,：,1.5,常见胸廓外形改变,1,、扁平胸,：,左右,:,前后,2:1,。,瘦长体型，慢性消耗性疾病病人,2,、桶状胸,：,常见于老年人，严重肺气肿病人。,3,、佝偻病胸,：,多见于儿童,3,岁。,鸡胸,：,pigeon chest,佝偻病串珠,：,rachitic rosary,漏斗胸,：,funnel chest,4,、胸廓一侧变形,胸部局部隆起,临床常见异常胸廓,脊柱侧弯,Lateral curvature,of spine,6,、脊柱畸形引起的胸廓改变,异常前后径,Abnormal AP,diameter,脊柱后凸,Spine,posteriorly,deviate,Kyphosis,驼 背,三、乳房,（一）视诊,1,、对称性：,正常：两侧基本对称,异常：一侧乳房明显增大（炎症或肿瘤）,2,、乳房皮肤,:,乳腺炎：红、肿、热、痛,乳腺癌：乳房回缩，“橘皮”样改变,3,、乳头：,乳腺肿瘤：乳头回缩或有血性分泌物,（双臂上举过头，双手叉腰，背部后伸）,4,、腋窝和锁骨上窝,乳头内陷,（二）触诊,体位：坐位或仰卧位,乳房的四个象限：,外上 外下 内下 内上,顺序,:,先健后患、由浅至深,触诊内容,:,质地与弹性，压痛，包快，下陷,肺和胸膜评估,主讲：张晓彤,课堂提问,1.,颈静脉怒张提示静脉压增高见于什么疾病？,2.,发现病人胸腔积液时，气管应向何方移位？,气管向健侧移位,3.,查体时出现捻发音或握雪感应考虑为什么？,考虑：皮下气肿,4.,你知道肺气肿病人胸廓异常改变吗？,异常改变：桶状胸,5.,乳腺癌早期的体征是什么？,乳房局部皮肤下陷,6.,吸气性呼吸困难原因是什么？,上呼吸道阻塞,-,气流进入肺内不畅,右心衰竭、心包积液,三、肺和胸膜,一、视 诊,（一）呼吸运动,（二）呼吸频率和深度,（三）呼吸节律,二、触 诊,（一）胸廓扩张度,（二）语音震颤,（三）胸膜摩擦音,三、叩 诊,（一）叩诊方法,（二）正常叩诊音,（三）异常叩诊音,四、听 诊,（一）正常呼吸音,（二）异常呼吸音,（三）啰音,（四）胸膜摩擦音,呼吸系统常见疾病的体征,（一）大叶性肺炎,（二）慢性支气管炎,（三）支气管哮喘,学习目的与要求,掌握：,1.,正、异常呼吸频率和节律变化,2.,干、湿啰音的特点和临床意义,熟悉：,1.,肺脏评估方法和听诊部位,2.,正常叩诊音和肺下界移动范围,了解：,呼吸系统常见疾病的主要特征,吸气,主动运动,胸廓增大，胸膜腔内负压、肺扩张，,空气经上呼吸道进入肺内,呼气,被动运动,肺脏弹力回缩，胸廓收缩小,胸膜腔内负压，肺内气体随之呼出。,（一）,视 诊,1,.,呼吸运动,常见异常呼吸运动与临床意义,异常呼吸运动,临 床 意 义,呼吸形式改变,呼吸运动增强,呼吸运动减弱,吸气性呼吸困难,呼气性呼吸困难,肺和胸膜病变胸式呼吸运动,腹式呼吸,腹膜炎、大量腹水及腹部包块腹式呼吸运动,胸式呼吸,单侧胸腔积液、气胸则病变侧呼吸运动,健侧呼吸运动,双侧呼吸运动减弱,肺气肿、呼吸肌麻痹,吸气费力、时间延长，,“,三凹征,”,支气管阻塞如气管异物,呼气用力、时间延长伴有哮鸣音,支气管哮喘、阻塞性肺气肿,吸气性呼吸困难：三凹征,2.,呼吸频率和深度,呼吸频率：,16,20,次,/,分,呼吸与脉搏之比为,1,：,4,新生儿呼吸频率约,44,次,/,分,（,1,）呼吸过速：频率超过,24,次,/,分,发热、疼痛、甲亢及心力衰竭,（,2,）呼吸过缓：呼吸低于,12,次,/,分,颅内高压、镇静、麻醉剂过量,（,3,）深度变化：呼吸浅快 呼吸深快,异常变化,正常频率,3.,呼吸节律,表现,:,呼吸由浅慢深快浅慢,随之出现一段呼吸暂停，周而复始。,脑炎、颅内压增高及中毒。,（1）潮式呼吸,又称（,Biot,）呼吸。为规律呼吸几次后,突然停止一段时间，又开始规律呼吸。,颅内压升高、药物引起呼吸抑制,-,脑损伤,（2）间停呼吸,严重代谢性酸中毒时，出现深长而快呼吸，,这种深长呼吸又称,(,Kussmaul,),呼吸。,3.,深大呼吸,库什摩呼吸,（二）触 诊,即呼吸时的胸廓活动度。,在胸廓前下部呼吸运动最大的部位评估。,1.,胸廓扩张度,2.,语音震颤,是指患者发出语音时，,声带震动产生声波沿气管,支气管肺泡传至胸壁,所引起共鸣振动，用手可触及,故又称触觉震颤。,1.,评估方法,以双手掌尺侧缘置于患者,两侧胸壁对称部位,嘱其发出,“,一,”,长音,自上而下、先前胸后背部,比较两侧相应部位,语音震颤异同，有无或,2.,临床意义,语音震颤强弱,于气管、支气管是否通畅，,胸壁转导是否良好,.,（,1,）生理变化,男性和消瘦儿童、女性和肥胖,前胸上部胸下部 右胸上部左胸上部,正常表现,（,2,）语音震颤病理变化的临床意义,语音震颤变化,临 床 意 义,语音震颤减弱,或消失,语音震颤增强,肺泡含气量过多,肺气肿 支气管阻塞,肺不张,大量胸腔积液或气胸。胸膜高度增厚粘连,胸壁皮下气肿,肺实变,大叶性肺炎实变期,肺空洞：靠近胸壁的肺内大空洞,肺结核空洞,压迫性肺不张,3.,胸膜摩擦感,胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙,呼吸时脏壁层发生摩擦可触到似皮革,相互摩擦的感觉。,（1）发生机制,吸气时触诊较清楚,-,胸廓前下部最明显。,急性纤维性胸膜炎。,（,2,）,特点与意义,1,.,正常叩诊音,肺部叩诊音,清音,其音响强弱和音调高低,与肺脏的含气量多少、,胸壁厚薄及邻近器官的,影响有关,（三）叩 诊,2,.,异常叩诊音及其临床意义,叩诊音,临 床 意 义,浊 音,实 音,过清音,鼓 音,浊鼓音,胸膜病变，如肺炎、肺结核、肺水肿、肺肿瘤及胸膜粘连,不含气病变,大量胸腔积液、肺实变、肺脓肿未液化,肺泡张力减弱而含气量增多,阻塞性肺气肿,肺内腔径,3cm,，靠近胸壁的空腔性病变,空洞性肺结核,局部兼有浊音和鼓音特点的混合音,肺不张、肺水肿,（四）听 诊,（,1,）气管呼吸音,（,2,）支气管呼吸音,（,3,）支气管肺泡,呼吸音,（,4,）肺泡呼吸音,1.,正常呼吸音,2.,异常呼吸音比较,异常呼吸音,临 床 意 义,异常肺泡呼吸音,异常支气管呼吸音,异常支气管肺泡,呼吸音,肺泡呼吸音减弱或消失,见于胸痛、支气管阻塞胸腔积液、肺气肿,肺泡呼吸音增强,发热、贫血、酸中毒,在正常肺泡呼吸音听诊区域听到支气管呼吸音,见于肺实质、肺内大空洞、压迫性肺不张,正常肺泡呼吸音听诊区域听到支气管肺泡呼吸音,见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期,3.,啰 音,是呼吸音以外的附加音，,正常情况下不存在。,啰音,干啰音和湿啰音,湿啰音：粗、细湿啰音,捻发音,分类,是一种细而均匀的湿啰音,老年人或长期卧床,肺底闻及声音,但咳嗽后消失,捻发音,干啰音与湿啰音区别,类型,发生机制,听诊特点,分类,临床意义,干啰音,湿啰音,呼吸时气流通过,狭窄的气管或支,气管腔发生涡流,而产生的音响,以吸气时气流通,过呼吸道内的稀,薄液体如痰液、,血液所形成水泡,破裂产生的音响,音调高持续时间,长，呼气时较明,显强度、性质、,部位，易变性大,以吸气时较明显,部位较恒定，性,质不易变,在大气道则音,调低,鼾音,细小支气管音,调高,哮鸣音,根据呼吸道官,腔大小和分泌,物多少不同,粗、中、细和,捻发音,局限性,支气管肺癌,两侧肺部,支气管哮喘,慢性支气管炎,心源性哮喘,肺部局限啰音,肺炎,两肺底,支气管肺炎,两肺满布,急性肺水肿,严重支气管肺炎,评估时嘱患者发出,“,yi,”,长音，喉部产生的振动,经气管支气管肺泡胸壁，可听到柔和声音,正常人听到语音共振音节含糊难辨,病理状态下语音共振可增强、减弱或消失,4.,语音共振,正常胸膜表面光滑，腔内有微量液体，在胸膜,脏层与壁层间起润滑作用,呼吸时无声响。,胸膜摩擦音：在前下胸壁最常见,见于胸膜肿瘤、尿毒症,5.,胸膜摩擦音,（五）呼吸系统常见疾病的主要体征,大叶性肺炎：是大叶性分布的肺脏炎性病变,病原体为链球菌感染,病理三期：即充血期、实变期及消散期,1.,大叶性肺炎,大叶性肺炎的体征,方法,体,征,视诊,触诊,叩诊,听诊,急性病容、面色潮红、鼻翼煽动、呼吸困难、发绀，口唇疱疹,局部呼吸动度减弱，语音震颤增强,充血期,浊音，实变期,浊音或实音,消散期,病变局部叩诊音逐渐清音,充血期,捻发音，实变期,听到异常呼吸音，消散期,湿啰音,慢性支气管炎：,是气管、支气管黏膜及其周围,组织的慢性非特异性炎症。,2.,慢性支气管炎并发肺气肿,起病隐匿，发展缓慢，晚期则引起终末细支气管,远端气腔弹力，膨胀充气并发阻塞性肺气肿症。,阻塞性肺气肿的体征,方法,体 征,视诊,触诊,叩诊,听诊,胸廓呈桶状，肋间隙增宽，呼吸运动减弱,双侧呼吸动度及语音震颤减弱,两肺,过清音，心浊音界缩小，肝浊音界下移,两肺肺泡呼吸音减弱，可闻干啰音及肺底湿啰音,3.,支气管哮喘,支气管哮喘：,是多种细胞和细胞分子,参与气道慢性炎症性疾病。,慢性炎症会导致气道反应性的增加，,出现广泛多变可逆性气道阻塞，,并引起反复发作性的喘息、,气急、胸闷或咳嗽症状，,常在夜间和清晨发作、加剧。,支气管哮喘的体征,方法,体 征,视 诊,触 诊,叩 诊,听 诊,强迫端坐位，呼吸困难，严重者大汗淋漓、发绀、胸廓饱满,两肺呼吸动度及语音震颤减弱,两肺呈过清音,两肺肺泡呼吸音减弱，两肺满布哮鸣音，可闻及湿啰音,1.,最易触及胸膜摩擦感的部位是,2.,一侧胸廓扩张度降低是,3.,正常肺部叩诊音是,？,4.,什么部位呈鼓音？,5.,肺下界移动范围是,6.,语音震颤增强见于？,7.,急性肺水肿时可出现？,8.,局限性干啰音是什么原因引起？,课堂提问,（胸廓的前下部）,（大量胸腔积液、气胸）,（清音）,（左侧腋前线胃泡部位）,（肺实质、肺空洞）,（,6,8cm,）,（两肺野满布湿啰音）,（支气管狭窄所致）,谢谢!,