神经肌接头及肌肉病变-中国医科大学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经肌肉接头和肌肉疾病,中国医科大学附属一院神经内科,王晓宏,概述,神经,-,肌肉接头疾病是指神经肌肉接头间传,递障碍所引起的疾病，主要包括重症肌无力,和,Lambert-Eaton,综合征等,肌肉疾病是指骨骼肌本身病变所引起的疾,病，主要包括肌营养不良症，周期性瘫痪，,多发性肌炎，强直性肌营养不良和线粒体肌,病等,本章重点,1.,重症肌无力,(MG),的概念、临床表现,及治疗,2.MG,有哪些临床诊断试验,3.MG,危象的概念、类型及临床表现、,鉴别诊断及抢救原则,概念,神经,-,肌肉接头,电冲动必须通过,NMJ&,突触间,化学传递,中枢,运动神经,末梢,支配,骨骼肌,运动,锥 体 外 系,意志性指令皮层锥体细胞兴奋皮质脊髓束,小 脑 系统,前角细胞,周围神经,神经肌接头肌纤维,收缩或舒张,主动运动的完成,NMJ,传递是复杂的电化学过程,突触,:,突触前膜,:,内含神经递质乙酰胆碱,(,ACh,),囊泡,ACh,释放至突触间隙,ACh,与突触后膜,(,肌膜,),皱摺内乙酰胆碱受体,(,acytylcholine,receptor,AChR,),结合,运动单位,:,运动神经元及支配的肌纤维,概念,神经,-,肌肉接头突触结构示意图,1/3,突触前膜再吸收利用,神经递质,Ach,的去向,1/3,胆碱脂酶水解灭活,1/3,与突触后膜,Ach-R,结,合,肌兴奋收缩,兴奋传递通路的完整,肌纤维活动的条件,肌纤维结构的完整,能量的供给,a.,阻碍,Ca,+,内进入神经末稍：肉毒杆菌中毒、高,Mg,+,血症,b.Ach,合成与释放减少：氨基糖甙类药物、癌性类肌无力综合征,c.,胆碱脂酶活性被抑制：有机磷中毒,d.,竞争抑制,Ach-R,：美洲箭毒,e.,突触后膜,Ach-R,破坏：重症肌无力,f.,肌细胞膜电位异常：周期性瘫痪、强直性肌营养不良和先天性肌强直症,g.,某些酶或载体缺乏,ATP,合成,：线粒体疾病,h.,肌细胞膜病变：肌炎、肌营养不良,不同疾病可能牵涉的环节,重症肌无力,(Myasthenia Gravis,MG),神经,-,肌肉接头处,(neuromuscular junction),定位,发生传递障碍的,(transmission dysfunction),获得性,(acquired),自身免疫病,(,autoimmune disease),定性,神经肌肉接头,概念,部分,&,全身骨骼肌易疲劳,呈波动性,肌无力特点,:,活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重,临床特征,概念,人群发病率,820/10,万,患病率约,50/10,万,2040,岁常见,40,岁女性患病率为男性,23,倍,中年以上发病者以男性居多,胸腺瘤,:5060,岁,MG,患者多见,90%,的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑,&,鼻音,临床表现,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端,呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹,&,继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌,&,膀胱括约肌一般不受累,临床表现,奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素,&,氨基糖甙类抗生素可加重症状,感染,妊娠,月经前后,精神创伤,过度疲劳,避免使用的药物,病情加重原因,&,诱因,临床表现,受累肌易疲劳,:,持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是,MG,特征性表现,3.,临床检查,疲劳试验,:,持续向上凝视,2min,上睑下垂可加重,短暂休息后肌力改善,受累肌无力不符合任一神经,神经根,&,中枢神,经系统病变分布,进展性病例受累肌可轻度肌萎缩,感觉正常,通常,无反射改变,临床表现,患者急骤发生延髓肌,&,呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象是,MG,常见的致死原因,4.,危象,(Crisis),肺部感染,&,手术,(,胸腺切除术,),可诱发危象,情绪波动,&,系统性疾病可加重症状,临床表现,胆碱能危象,(Cholinergic crisis),肌无力危象,(,Myasthenic,crisis),反拗危象,(Brittle crisis),4.,危象,(Crisis),临床表现,临床经过,a.,少数轻病者可自愈,b.,多数病例迁延,波动期：,5,年内，,1,2,年内变化大,稳定期：,5,10,年,预后较好，,慢性期：,10,年,预后较好，少危象,c.,个别病例暴发：死亡率高,1.,Osserman,分型被国内外广泛采用,2,年内从,型,发展为,AB,型,型,:,眼肌型,A,型,:,轻度全身型,B,型,:,中度全身型,型,:,重症急进型,型,:,迟发重症型,临床分型,型,:,占,15%20%,仅眼肌受累,A,型,:30,%,进展缓慢,无危象,眼肌，,骨骼 肌受累,对药物敏感。,B,型,:25,%,骨骼肌,&,延髓肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳,临床分型,型,:,约,10%,症状同,型,型,:15,%,症状危重,进展迅速,数周,至数月达高峰,胸腺瘤高发,可,发生危象,药效差,常需气管切开,&,辅助呼吸,死亡率高,具有,HLA-A1A8B8B12&DW3,抗原的,MG,患者多为女性,2030,岁起病,AChR-Ab,检出率较低合并胸腺增生,早期胸腺摘除效果好,2.,根据发病年龄,性别,伴发胸腺瘤,AChR-Ab(+),HLA,相关性,&,治疗反应等综合评定,MG,分为两个亚型,:,临床分型,具有,HLA-A2A3,抗原的,MG,多为男性,4050,岁发病,AChR-Ab,检出率较高,多合并胸腺瘤皮质类固醇疗效好,临床分型,3.,其他类型,约,12%MG,母亲的新生儿出现吸吮困难,哭声微弱,肢体无力,呼吸功能不全症状,生后,48h,内出现症状,持续数日至数周,逐步改善,直至完全消失,母亲,&,患儿都能检出,AChR-Ab,新生儿症状随抗体,滴度降低而消失,严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗,呼吸机,支持,&,营养,新生儿,MG,临床分型,少见,症状重,家族史,.,新生儿期通常无症状,婴儿期表现眼肌麻痹,&,肢体无力,(2,),先天性,MG,AChR,基因突变导致离子通道病,包括,:,慢通道综合征,:,离子通道开放期异常延长，对,ACh,反应增强,奎尼丁有效,快通道综合征,:,对,ACh,反应减弱，抗胆碱酯酶药可能有效,临床分型,3.,其他类型,可发现胸腺瘤,40,岁以上患者常见,辅助检查,1,.,胸部,X,线,&CT,平扫,约,90%,的全身型,MG,患者,3Hz,或,5Hz,重复电刺激出现衰减反应,(,神经肌肉传递障碍,),眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断,2.,电生理检查,低频波幅递减,(5HZ,右面神经,),辅助检查,3.,AChR-Ab,测定,85%90%,的全身型,50%60%,单纯眼肌型,MG,患者,AChR-Ab,滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行,辅助检查,1.,诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌,症状的波动性,晨轻暮重特点,服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,诊断,&,鉴别诊断,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,AChR-Ab,滴度测定,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,AChR-Ab,增高,敏感性,88%,特异性,99%,但正常不能排除诊断,疲劳试验,(Jolly,试验,),疲劳试验,(Jolly,试验,),重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,新斯的明,12mg,肌注,20min,肌力改善,约持续,2h,为,(+),新斯的明,(,neostigmine,),试验,注射前,注射后,诊断,&,鉴别诊断,阿托品,0.4mg,肌注可拮抗流涎增多,腹泻,&,恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,1.,诊断,腾喜龙,10mg+,注射用水稀释至,1ml,i.v,注射,2mg,如可耐受,30s,内,i.v,注射,8mg30s,内肌力改善,持续约,5min,为,(+),抗胆碱酯酶药物试验,诊断,&,鉴别诊断,腾喜龙,(,tensilon,),试验,1.,诊断,用低频,(5Hz)&,高频,(10Hz,以上,),重复刺激尺神经、腋神经,&,面神经如动作电位波幅递减,10%,以上为,(+),MG(+),率约,80,%,应停用抗胆碱酯酶药,17h,后检查,否则可假阴性,神经重复电刺激检查,诊断,&,鉴别诊断,1,.,诊断,2.,鉴别诊断,(1)MG,与,Lambert-Eaton,肌无力综合征鉴别要点,MG,Lambert-Eaton,综合征,病变性质及部位,自身免疫病,突触后膜,AChR,病变导致,NMJ,传递障碍,自身免疫病,累及胆碱能突触前膜使,Ach,合成释放减少,患者性别,女性居多,男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病,癌症,如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重,四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻,疲劳试验,(+),短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现,Tensilon,试验,(+),可呈,(+),但不明显,低频,高频重复电刺激,波幅均降低,低频更明显,低频使波幅降低,高频可使波幅增高,血清,AChR-Ab,水平,增高,不增高,诊断,&,鉴别诊断,明确的病史,新斯的明,&,腾喜龙也可改善症状,(2),肉毒杆菌,&,有机磷中毒,蛇咬伤引起,NMJ,传递障碍,诊断,&,鉴别诊断,2.,鉴别诊断,肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良伴延髓麻痹,甲亢,&,神经症等,诊断,&,鉴别诊断,2,.,鉴别诊断,(3,),其他肌无力,谢 谢,神经肌肉接头和肌肉疾病,中国医科大学附属一院神经内科,王晓宏,1.,抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明,(pyridostigminebromide)60mg,4,次,/d(,根据症状确定个体化剂量,),吞咽困难可餐前,30min,服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明,180mg,少数患者可用新斯的明,12mg,肌肉注射,可改善症状,不能影响病程,治疗,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小,&,出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品,0.4mg,可减轻肠管蠕动过强,&,唾液过多,治疗,1.,抗胆碱酯酶药,抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量,&,疗程个体化,Cushing,综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,病因治疗,治疗,2.,皮质类固醇,大剂量泼尼松,(,开始,6080 mg/d),p.o,症状好转逐渐减至维持量,(,隔,日,515mg/d),隔日用药可减轻副作用,1,个月症状改善,数月疗效达峰,甲基泼尼松龙冲击疗法,:1g/d,连用,35d,13,个疗程,用于反复发生危象,&,大剂量泼尼松不缓解,治疗,2.,皮质类固醇,硫唑嘌呤,(,azathioprine,),23mg/(kg.d),自,1mg/(kg.d),开始,严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯,酶药改善不明显可试用,小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制,易感染,应定期检查血象,&,肝、肾功能,白细胞,3,10,9/L,停用,治疗,3.,免疫抑制剂,病因治疗,骁悉,(,mycophenolate,mofetil,),1g,p.o,2,次,/d,通常迟至数月起效,选择性抑制,T&B,淋巴细胞增生,治疗,3.,免疫抑制剂,副作用轻微,(,腹泻,恶心,腹痛,发热,白细,胞减少,&,水肿等,),疗效持续数日,&,数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化,&,肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免,&,改善术后呼吸危象,治疗,4.,血浆置换,病因治疗,剂量,0.4g/(kg.d),i.v,滴注,连用,35d,用于各种类型危象,较血浆置换简单易行,副作用,:,头痛,感冒样症状,12d,可缓解,治疗,5.,免疫球蛋白,病因治疗,胸部,CT,(,纵隔窗,),胸腺瘤,治疗,6.,胸腺切除,女,症状：,四肢肌肉无力，近端重，下肢重于上肢，,极少累及脑神经支配的肌肉与呼吸肌。个别严,重者可发生呼吸肌麻痹、心动过速或过缓、,室性心律失常、血压升高而危及生命,血清,K,：发作期,25,年,40,岁后仍能行走,通常不伴心肌,受累,&,认知功能缺损,血清,CK,不显著,预后好,临床表现,(2)Becker,型肌营养不良,(Becker muscular dystrophy,BMD),1.,假肥大型,常见的常染色体显性遗传肌病,遗传缺陷,:4q35,染色体,同源框基因,(,长约,180,个,碱基对的,DNA,序列,),重组,临床表现,2.,面肩肱,(,Landouzy-D,jerine,),型肌营养不良,(,facioscapulohumeral,dystrophy),自儿童期至中年,多在青春期发病,肌无力典型局限于面,肩,&,臂肌,常见翼状肩胛,心脏不受累,临床严重程度差异颇大,临床表现,早期症状,:,表情肌无力,眼睑闭合不全吹哨,&,鼓腮困难,面肌萎缩,呈斧头脸特殊肌病面容,逐渐侵犯上肢带肌如三角肌,/,冈上肌,/,冈下肌,以及肱二头肌,肱三头肌,&,胸大肌上半部,三角肌,&,腓肠肌偶见假肥大,肩胛肌受累出现翼状肩胛,口轮匝肌假肥大,口唇变厚微噘,胫前肌,/,腓骨肌常受累,下肢远端可无力,&,足下垂,一般不伴心肌损害,病变可向躯干肌,&,髋肌蔓延,病情进展缓慢,一般不影响正常寿命,临床表现,EMG,显示肌源性损害,肌肉活检表现肌病征,但组织学改变较轻,血清,CK,水平正常或轻度增高,临床表现,包含一组肌营养不良变异型,常染色体显性或隐性遗传,散发病例不少见,病变主要累及肢体近端,此型有,Dys,存在,无,Xp21,突变,一般包括,:,不符合,DMDBMD,或面肩肱型肌营养,不良诊断标准,但表现肢带肌无力患者,临床表现,3.,肢带型肌营养不良,(limb-girdle dystrophy),-,Erb,型,儿童晚期,青少年或成年早期发病,男女均罹患,与,Duchenne,型和,Becker,型相比,肩带肌,&,骨盆带肌,几乎同等程度受累,首发症状,:,骨盆带肌萎缩,腰椎前凸,呈鸭步,上,楼,&,坐位站起困难,肩胛带肌受累可见肌萎缩,抬臂困难,&,翼状肩胛,无,假肥大,病情进展缓慢,病后平均,20,年丧失行动能力,临床表现,EMG&,肌活检均为肌源性损害,血清,CK,轻度,ECG,正常,常染色体显性遗传,也有散发病例,3050,岁常见,首发症状,:,上睑下垂,&,眼球运动障碍,双侧对称,逐渐出现吞咽困难,轻度面肌力弱,咬肌无力,&,萎缩,构音不清等,吞咽困难严重,可能需鼻饲或胃造,口术,血清,CK,正常或轻度升高,临床表现,4.,眼咽型肌营养不良,(,oculopharyngeal,dystrophy),常染色体显性变异型,典型,40,岁后起病,;,纯合子发病较早,症状较重,主要影响手足小肌肉,腕伸肌,足背屈肌,病程缓慢进展,也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病,表现年轻人进行性下肢无力,临床表现,5.,远端型肌营养不良,(distal dystrophy),典型常染色体显性遗传,隐性遗传,&,散发病例,某些病例与线粒体,DNA,缺失有关,通常,30,岁前发病,早期上睑下垂,出现进展性眼外肌麻痹,常见,面肌无力,&,四肢肌亚临床受累,病程缓慢进展,易误诊为重症肌无力,临床表现,6.,眼肌型肌营养不良,(ocular dystrophy),X,连锁隐性,(Xq28),遗传,常染色体显性,(1q11),很少,儿童期发病,缓慢进展,肌萎缩,无力,&,挛缩,(,肱二头肌,肱三头肌,腓骨肌,&,胫前肌常见,后扩展至肢带肌,),可见心脏传导异常,&,心肌病,血清,CK,轻度,应,监测心脏功能,必要时植入起搏器,临床表现,7.,埃,-,德型肌营养不良,(Emery-,Dreifuss,dystrophy),40,岁后发病表现进展性脊旁肌无力,背部疼痛,&,典型脊柱后凸可有家族史,血清,CK,轻度,CT,显示脊旁肌为脂肪所代替,临床表现,8.,脊旁肌营养不良,(,paraspinal,dystrophy),临床确诊,临床表现,&,遗传方式,基因,&,抗肌萎缩蛋白检测,EMG,肌肉病理检查,血清,CK,测定,肌无力的病人须注意除外遗传性病因,必要时应检查家族的其他成员,由于许多遗传性疾病有不同的临床表现,可以采用遗传学检查确定,诊断,治疗,本病迄今无特异性治疗,支持疗法为主,谢 谢,