妊娠期高血压综合征(62p).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节 妊娠期高血压综合征,Pregnancy-induced Hypertension Syndrome,（,PIH,）,病例分析,女，,32,岁，初孕。末次月经,1997-02-28,。孕,7,月出现双下肢水肿,经休息不消退，仅,1,个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。,1997-11-20,无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。,体格检查：,T37,，,P100/min,，,Bp160/100mmHg,，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上,33cm,，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿（,）。,肛诊宫口开大,1cm,，有较多血液经阴道流出。,实验室检查：,WBC1010,9,/L,，,Hb100g/L;,尿蛋白（,），问,（,1,）诊断为何种疾病？依据是什么？,（,2,）注意和哪些疾病鉴别？,（,3,）提出主要的护理诊断。,一、疾病概要,妊娠高血压综合征：,指妊娠,20,周以后出现,高血压,、,水肿、蛋白尿,三大症候群，严重者可出现,抽搐,、,昏迷,、,心肾功能衰竭,，甚至发生,母婴死亡,，简称妊高征。,妊娠期特有,；,发生率高,：发生率国内,9.4%,国外,7%,12%,；,命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系,；,妊娠期一过性高血压,：分娩后消失；,后果严重,：孕产妇死亡的主要原因；,特 征,（一）高危因素,精神过分紧张或受刺激；,寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；,年轻或高龄初产妇；,慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；,营养不良及体型矮胖（体重指数,0.24,）；,子宫张力过高；,家族中有高血压或妊高征病史。,（二）病因学说,1,、免疫机制：,2,、胎盘浅着床：,3,、血管内皮细胞受损：,4,、遗传因素：,5,、营养缺乏：,6,、胰岛素抵抗：影响前列腺素,E,2,的合成,免疫机制,研究发现：,同种异体抗原超负荷,，影响子宫血管床发育和重铸,母体免疫平衡失调,，,封闭抗体产生不足,，使胎盘的保护性作用减弱；,蜕膜对,NK,细胞抑制作用减弱,，防护性反应降低；,巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、,纤溶酶原激活物抑制剂,等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；,患者夫妇、母婴,HLA-DR4,出现频率高于正常孕妇；,胎盘浅着床,依据：,常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。,胎盘浅着床的可能原因,孕早期母体和胎盘间,免疫耐受发生改变,影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；,胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降,，可能引起胎盘浅着床；,血管重铸,螺旋动脉总面积升高,4-6,倍,发生在,14-16,周,子痫前期减少,40%,血管内皮细胞受损,细胞毒性物质,炎 性 介 质,收缩因子,比例失调,舒张因子,血管内皮源性舒张因子,血 管 内 皮 收 缩 因 子,氧自由基,过氧化脂质,肿瘤坏死因子,白细胞介素,-6,低密度脂蛋白,内 皮 损 伤 血 管,一氧化氮、前列环素,血栓素,A2,血 压 升 高,营养缺乏,低蛋白血症,、,钙,、,镁,、,锌,、,硒,缺乏与先兆子痫发生有关；,研究发现：,患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血压升高；,硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，避免血管壁损伤；,维生素,E,、,维生素,C,为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。,（三）病理生理变化,全身小动脉痉挛,肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧,全身小动脉痉挛,管腔狭窄，,外周阻力增加,血压升高,蛋白尿,水肿,血浆胶体,渗透压降低,激活,RAA,系统,胎盘,脑,心脏,肝脏,肾小球通透性增加,血浆蛋白漏出,肾小球滤过率降低,激活,RAS,系统,血液系统,脑,脑水肿,充血、缺血,血栓形成,脑出血,脑疝,头痛、眼花,恶心、呕吐,视力下降,视网膜剥离,感觉迟钝,思维混乱,子痫、抽搐,昏迷,脑：,血管痉挛,通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：,肾小球扩张,血管内皮细胞肿胀,纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质,肾皮质坏死,肾功能不可逆损害,临床表现：,蛋白尿,低蛋白血症,肾功能损害,肌酐,尿素氮,尿酸,少尿,肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛,肝缺血,肝水肿,肝脏肿大,肝功能异常,肝酶升高,黄疸,低蛋白血症,凝血功能改,变,严重者：,门静脉周围坏死,肝包膜下血肿,肝破裂,HELLP,综合症,:,肝酶升高,溶血性黄疸,血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血,间质水肿,点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,心脏,血液系统,血容量相对不足；,贫血；,血小板减少；,高凝状态,凝血因子消耗,胎盘,-,胎儿,胎盘,胎盘血流灌注不足,螺旋动脉硬化,胎盘梗死,胎盘早剥,胎盘功能下降,胎儿,胎儿发育受限,胎儿窘迫,羊水过少,死胎,（四）临床表现,（一）,高血压,：,（二）,蛋白尿,：,出现略迟于血压升高,。,（三）,水肿,：,临床上以,“,+,”,记录并表示水肿程度,。,(,四,),先兆子痫,：,在上述表现基础上出现自觉症状,。,(,五,),子痫,：,在先兆子痫基础上发生抽搐,。,水肿分级：,隐性水肿,“,+”,水肿局限于踝部、小腿,“,+”,水肿延及大腿,“,+”,水肿延及腹部、外阴,“,+”,全身水肿或伴腹水,孕妇于孕,20,周后，血压可升高,140/90mmHg,或较基础血压升高,30/15mmHg,。,（五）临床分类,分类,血 压,蛋白尿,水肿,轻度,140/90mmHg,150/100mmHg,或增加,30/15mmHg,+,量轻微,0.5g/24h,+,中度,150/100mmHg,160/110mmHg,+,0.5g/24h,+,重度,160/110mmHg,2+4+,5g/24h,1+4+,1.,先兆子痫,自觉症状,2,.,子痫,抽搐发作或伴昏迷,少数病例病情进展迅速，先兆子痫症状不明显而骤然发生抽搐。,不同时期发作分别被称为,产前子痫,、产时子痫、产后子痫。,子痫典型发作过程,眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤动，数秒后全身及四肢肌肉强直（背侧强于腹侧），双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。持续,1,分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。,子痫发作特点,抽搐时呼吸暂停，面色青紫；,持续时间短：持续,1,分钟左右；,抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快苏醒。,新分类法：妊娠高血压疾病分类,1,、妊娠期高血压,BP140/90mmHg,，,妊娠首次出现，产后,12,周,恢复正常；尿蛋白（,），,产后方能确诊,。,2,、子痫前期,轻度,BP140/90mmHg,，孕,20,周后出现；尿蛋白,300mg/24h,或,（,+,）,可有上腹不适、头痛,重度,BP160/110mmHg,，尿蛋,2.0g/24h,或,（,+,），血肌酐,106,mol/L,，血小板,100,10,9,/,L,，微血管病性溶血（,LDH,升高），血清,ALT,或,AST,升高，,持续性头痛或视觉障碍，持续性上腹不适,3,、子痫,子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释,4,、慢性高血压并发子痫前期,高血压孕妇妊娠,20,周以前无尿蛋白，若尿蛋白,300mg/24h,；,高血压孕妇孕,20,周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板,100,10,9,/L,5,、妊娠合并慢性高血压,BP140/90mmHg,，,孕前或孕,20,周前或孕,20,周后首次诊断并持续至产,12,周,后,（,六）处理原则,1,、轻度妊娠高血压综合征,:,增加产前检查次数、防止子痫,2,、中、重度妊娠高血压综合征子：,防止子痫及并发症,解痉,：,硫酸镁,镇静,：,因此仅用于硫酸镁治疗效果欠佳；,。,降压,：,肼屈嗪、卡托普利,合理扩容,：,白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷,利尿,：,全身水肿、心衰、肺水肿、血容量过高,。,终止妊娠,：,阴道分娩、剖宫产,第四节 妊娠高血压综合征,二、护理,1,、病史：了解孕期经过，既往及家族中高血压病史等。,2,、身心状况：评估高血压、蛋白尿、水肿症状出现时的经过情况，尤其重视有关三大症状基础上自觉症状的主诉。,孕妇及家属表现出不同程度焦虑、无助感。,（一）护理评估,评估注意事项,血压,：初测血压升高者，须休息,1,小时后再测，同时要和基础血压相比较；翻身试验预测。,蛋白尿,：应取中段尿检查，,0.5g/24h,尿为异常，蛋白尿反映了肾脏受损的情况应高度重视。,水肿：,不一定反映病情的严重程度；。,自觉症状,：说明病情加重，要警惕！,抽搐和昏迷,：是最严重的表现，要注意观察,。,3,、,诊断检查,（,1,）实验室检查：,血尿常规；血粘稠度；血小板；凝血功能；肝肾功能、血电解质及二氧化碳结合力,（,2,）眼底检查：动静脉管径之比。,1:2,2:3,1:4,1,、体液过多：水肿：与下腔静脉受压及低蛋白血症有关。,2,、有受伤的危险：与发生抽搐有关。,3,、有窒息的危险：与发生子痫昏迷状态有关。,4,、知识缺乏：与知识来源有关。,5,、潜在并发症：肾功能衰竭、胎盘早剥,（二）护理诊断,（三）预期目标,1,、轻度妊高征孕妇病情缓解，未发展为重症。,2,、中、重度妊高征孕妇病情控制良好，未发生子痫及并发症。,3,、妊高征患者孕妇明确孕期保健的重要性，积极配合产前检查及治疗。,（四）护理措施,1,、轻度妊娠高血压综合征,2,、中、重度妊高征的护理,3,、产时及产后护理,4,、妊高症的预防,1,、轻度妊娠高血压综合征,（,1,）,保证休息,：,8,10,小时,/,日，左侧卧位,（,2,）,调整饮食,：,足够的蛋白质、蔬菜、维生素、铁、钙；食盐不必严格限制；,(3),药物,:,安定、苯巴比妥,（,3,）,加强产前检查,：,增加产前检查的次数；胎动计数；测体重；讲解妊高症的相关知识，发现病情及时汇报；家属支持和理解。,2,、中、重度妊高征的护理,（,1,）一般护理,（,2,）,用药护理,（,3,）,子痫患者的护理,（,1,）,一般护理,卧床休息,：,左侧卧位,、,环境安静，避免刺激,观察病情,：,测血压：,4,小时,/,次,；,胎心、胎动、子宫张力；自觉症状；,准备物品,：,呼叫器、床挡、急救车、吸引器、氧气、产包及药品。,重度患者,：,限制食盐,3,克,/,天；测体重,1,次,/,天；计出入量，测尿蛋白、肝功，,CO,2-,Cp,等。,（,2,）,用药护理：,解痉药物,镇静药物,降压药物,扩容药物,利尿药物,解痉药物,硫酸镁,适应征,：,预防和控制子痫发作，适用于先兆子痫和子痫患者。,药理作用,：,Mg,2+,抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松弛；,Mg,2+,使血管内皮合成前列环素增多，血管扩张，血压下降；,Mg,2+,使镁依赖的三磷酸腺苷恢复功能，有利于钠泵的运转，消除脑水肿、降低中枢神经细胞的兴奋性。,用药方法,肌肉注射：,25%MgSO,4,20ml+2%,利多卡因,2,ml,，,深部注射；,1,2,次,/,日,；,静脉用药,负荷量,：,25%MgSO,4,2,0ml+10,%GS2,0ml,缓慢静推，,5,10,分钟；,维持量：,25%MgSO,4,60ml+5%GS500ml,，,静脉点滴，滴速,1,2g/,小时；,总量：,25,30,g/,日。,多采用两种方式互补长短，维持体内有效治疗浓度。,毒性反应,：,正常孕妇血清镁离子浓度为,0.75,1mmol/L,治疗浓度为,1.7,3mmol/L,血清镁超过,3mmol/L,即可发生中毒，表现有：,膝反射消失,：首先出现,肌张力减退,呼吸抑制,心跳停止,用药注意事项,：,定时检查膝反射是否减弱或消失：必须存在,呼吸不少于,16,次,/,分；,尿量：不少于,600ml/24h,或,25ml/h,；,解毒剂：,10%,的葡萄糖酸钙,镇静药物,地西泮（,diazepan,）：,较强的镇静、抗惊厥、肌松作用，对胎儿、新生儿影响较小；,冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解除痉挛、控制子痫；因氯丙嗪可使血压下降，影响子宫胎盘血液灌注。,哌替啶,100mg,B,、,异丙嗪,50mg,氯丙嗪,50mg,10%GS500ml,缓慢静点,C,、,紧急情况：,1/3,量,25%GS20ml,缓慢静推（,5,分钟）,2/3,量,10%GS250ml,静点（,5,分钟）,A,：,哌替啶,50mg,、异丙嗪,25mg,肌内注射，间隔,12,小时重复,估计,6,小时内分娩者禁用,降压药物,目的：延长孕周，改变围生期结局；,适应症：血压,160mmHg,，或舒张压,100mmHg,或平均动脉压,140mmHg,；,选择原则：对胎儿无毒副作用，不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注；,药物：,肼屈嗪,（,hydralayine,）：,15,20,分钟给药,5,10mg,，满意为止（,舒张压,90,100mmHg,）,（,3,）子痫患者的护理,-,最严重,协助医生控制抽搐。,专人护理，防止受伤：,减少刺激，以免发生抽搐。,严密监护，及早发现脑出血、肺水肿肾衰等,做好终止妊娠的准备：病情控制未临产者，孕妇清醒后,24,48,小时,内引产；子痫患者控制后,6,12,小时,终止妊娠，护士应做好准备。,控制抽搐：,25%MgSO,4,20ml+25%GS20ml,静推；然后,2g/h,静脉滴注,镇静药物,25%,甘露醇,250ml,快速静脉滴注,降压：血压过高者,纠正缺氧和酸中毒,终止妊娠,3,、产时及产后护理：,（,1,）,阴道分娩,：,第一产程：密切观察血压、脉搏、尿量、胎心、子宫收缩、自觉症状，有异常情况及时与医生联系；,第二产程：缩短产程；避免使用腹压,第三产程：预防产后出血（禁用麦角新碱）；,继续监测与用药：重者产后仍需用硫酸镁治疗。,（,2,）剖宫产：术前准备、术中配合和术后护理。,（,3,）产褥期的护理：,产后,48,小时内观察血压,4,小时,/,次；,继续硫酸镁治疗及护理；,观察子宫复旧及产后出血。,4,、妊高症的预防,（,1,）,建立健全三级妇幼保健网；,（,2,）自觉进行产前检查及早发现及早治疗；,（,3,）合理饮食：减少过量脂肪和食盐的摄入，增加蛋白质、维生素、铁、钙、锌的摄入，对妊高症的预防起一定作用。,（,4,）足够的休息及愉快的心情也有助于妊高症的预防。,再次妊娠咨询,发生先兆子痫的患者容易再次发生先兆子痫；,先兆子痫的初产妇，在第一次妊娠时，先兆子痫出现的越早，越容易再次出现先兆子痫，,如：若在,30,周之前出现先兆子痫，再次妊娠复发率为,40,。,妊高征预测方法,1,、,平均动脉压（,MAP,）：,2,、,翻身试验（,ROT,）：,3,、血液流变学实验：,4,、尿钙测定：,平均动脉压（,MAP,）,=,（收缩压,+2,舒张压）,3,，当,MAP85mmhg,表示有发生妊高征的倾向，当,MAP140mmhg,时，易发生脑血管意外。,翻身试验（,ROT,）：,左侧卧位测血压至血压稳定，翻身仰卧,5,分钟再测血压，若舒张压后者前者,20mmhg,，提示有发生妊高征的可能。,血细胞比容,0.35,，全血粘度,3.6,，血浆黏度,1.6,，提示有发生妊高征的可能。,Ca/Cr0.04,提示有发生妊高征的可能,。,早,产,（,Preterm labour,，,PTD,）,：,妊娠满,28,周不满,37,周之间分娩者,。此时分娩的新生儿叫早产儿。发生率：,5%,15%,；,逐年上升：与多胎妊娠增加、对产科并发症的干预增加、超声准确估计孕龄等有关。,孕周越小，出生体重越低，预后越差。,第三节 早产,一、原因,1,、孕期感染：,绒毛膜羊膜炎、肺炎、疟疾、流感等,；,2,、胎膜早破；,3,、子宫异常；,4,、妊娠并发症,/,合并症；,5,、胎儿畸形；,6,、吸烟、营养不良、孕期体重增加少等；,7,、心理紧张。,二、临床表现,1,、既往史,:,晚期流产、早产、产伤史容易发生早产,2,、,症状,：,见红,阴道分泌物出现,阵痛,腰背部疼痛；,3,、,体征,：,规律宫缩，间隔,56min,，持续,30,秒以上；,伴宫颈管消失，宫口开大；,可有,:,阴道流血，流水。,三、诊 断,1,、,先兆早产,：,妊娠满,28,周后出现至少,10,分钟一次的规则宫缩，而无宫颈的进行性退缩及宫口扩张。,2,、,早产临产,：,妊娠满,28,周,不满,37,周；,有规律宫缩,:4,次,/20min,或,8,次,/60min,；,宫颈管缩短,75%,；,宫颈进行性扩张,2cm,以上,。,四、治 疗,1,、,延长孕周,：,胎儿存活，无畸形，无绒毛膜羊膜炎，胎窘，无严重妊娠合并症,/,并发症，宫口,2cm,。,2,、,终止妊娠,：,早产不可避免时，设法提高早产儿存活率。早产儿存活率,:,24,周：,20%,；,25,周：,50%,；,平均每天增加,4%,；,1,、,卧床休息,-,肾上腺素受体激动剂,2,、药物治疗 硫酸镁,抑制宫缩：钙拮抗剂,抗感染：前列腺素合成酶抑制剂：,促成熟：,地塞米松,5mg,肌注，每,12,小时一次，两,天。倍他米松,12mg,肌注，每天一次，共,2,次。,3,、早产分娩期的处理,治疗方法,（,一）宫缩抑制剂,1,、,2,受体激动剂：,受体分类,:,1,受体,:,心脏,小肠,2,受体,:,子宫肌,血管,支气管,子宫,2,受体兴奋，激活细胞内腺苷酸环化酶，,ATP cAMP,，胞内,Ca,2+,子宫平滑肌松弛,受体激动剂副作用：,母儿心率快，,Bp,，血糖，水钠潴留，血容量、肺水肿,(24-48hrs,后,),心律失常,心肌缺血,低钾,慎用：心脏病、,PIH,、糖尿病,常用药：利托君（安宝）,:,150mg+5%GS,静滴,沙丁胺醇（舒喘灵）,:,2.4mg4,8mg,用药检测：,HR,、,Bp,、宫缩，,血糖、血钾、心电图,2,、硫酸镁：直接作用于子宫平滑肌细胞，抑制,Ca,2+,的作用。,用药剂量及方法：,首先；,25%,硫酸镁,20ml,溶于,5%,葡萄糖,100,250ml,中，,30,60,分钟内缓慢静脉注；,然后：,25%,硫酸镁,20,40ml,溶于,5%,葡萄糖,500ml,中，每小时,1,2g,速度静滴，直至宫缩被抑制，再继续滴注,2,小时。,3,、钙拮抗剂：,Ca,2+,细胞内流,抑制宫缩,常用药：硝苯地平（心痛定）,10mg q8h,禁用：充血性心力衰竭、主,A,瓣狭窄,慎用：与,MgSO,4,合用,4,、,PG,合成酶抑制剂：吲哚美辛（消炎痛）,副作用：,动脉导管提前关闭,-,肺,A,高压,抑制胎尿形成,-,羊水减少,应用指征：其他治疗无效，孕,34,周前,禁用：消化性溃疡,。,五、护理要点,1,、预防早产：,加强孕期保健和营养；避免重体力活动、禁止阴道和肛门检查、宫颈内口松弛者,1416,周环扎；,2,、药物治疗的护理；,3,、预防新生儿合并症的发生：,新生儿呼吸窘迫综合征：监测胎心及时发现异常、促成熟；,4,、为分娩作准备：,阴道分娩缩短第二产程、作好复苏准备；,5,、高危孕妇提供心理支持；,