中国NMOSD诊治指南2015.ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,NMOSD,中国视神经脊髓炎谱系疾诊断与治疗指南,2017,年,9,月,7,日,视神经脊髓炎,免疫介导,以视神经和脊髓受累为主的,CNS,炎性脱髓鞘疾病,MS,NMO,AQP4-IgG,2007,NMOSD,延髓最后区,丘脑,下丘脑,第三和第四脑室周围,脑室旁,胼胝体,大脑半球白质,临床上有一组尚不能满足,NMO,诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随,AQP4-IgG,阳性,如单发或复发性,ON,单发或复发性,LETM,伴有类风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的,ON,或,LETM,他们具有与,NMO,相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为,NMO,随后的研究发现：,NMO,和,NMOSD,在生物学特性上并没有统计学差异,部分,NMOSD,患者最终演变为,NMO,AQP4-IgG,阴性,NMOSD,患者还存在一定的异质性,目前的免疫治疗策略与,NMO,是相似或相同的,取消了,NMO,的单独定义，将,NMO,整合入更广义的,NMOSD,疾病范畴中。,自此，,NMO,与,NMOSD,统一命名为,NMOSD,他是一组主要由体液免疫参与的抗原抗体介导的,CNS,炎性脱髓鞘疾病谱,鉴于,AQP4-IgG,具有高度的特异性和较高的敏感性，诊断小组进一步对,NMOSD,进行分层诊断，分为,AQP4-IgG,阳性组合,AQP4-IgG,阴性组，并分别制定了相应的诊断细则,2015 NEW NMOSD,NMOSD,流行病学,小样本流行病学资料,NMOSD,的患病率在全球各地区均比较接近，约为,1-5/10,万人,*,年，但在非白种人（亚洲、拉丁美洲、非洲、西班牙裔和美国原住居民人群中更为易感。,NO,在特发性炎性脱髓鞘（,IIDDS,）疾病构成比例上，,NMOSD,明显高于白种人群,如在,NMOSD,：,MS,比例上，白种人约,1,：,100,，非白色人种约为,40,：,60,在性别构成上，,NMOSD,女性明显高发，女男患病率比例高达,（,9-11,）：,1,NMOSD,首次发病见于各年龄阶段，以青壮年居多，中位数年龄为,39,岁,NMOSD,流行病学,NMOSD,常与一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象,NMOSD,为高复发、高致残性疾病,90%,以上患者多为时相病程,60%,的患者,1,年内复发,90%,的患者在,3,年内复发,多数患者遗留有严重的视力障碍和,/,或肢体功能障碍，尿便障碍,NMOSD,临床表现及分型,六大核心临床症状,视神经炎,急性脊髓炎,延髓最后区综合征,急性脑干综合征,急性间脑综合征,大脑综合征,每组核心临床症候与影像同时对应存在时指出,NMOSD,的诊断特异性最高，如仅单一存在典型临床表现或影像学特征，其作为支持诊断的特异性会有所下降,NMOSD,临床表现,1-ON/r-ON,可为单眼、双眼同时或相继发病；多起病急，进展迅速,视力多显著下降，甚至失明，多伴有眼痛，也可发生严重视野缺损；部分病例治疗效果不佳，残余视力,0.1,更易累及视神经后段及视交叉，病变节段可大于,1/2,视神经长度。急性期可表现为视神经增粗、强化，部分伴有视神经鞘强化等,慢性期可以表现为视神经萎缩，形成双轨征,NMOSD,临床表现,2-,急性脊髓炎,纵向延伸的脊髓节段横贯性损害是,NMOSD,最具特征性的影像表现,部分单一脊髓受累症候。单次或多次。长度多超过,3,个椎体节段，多为横贯性受损，部分早期病例可短于,3,个椎体阶段或不完全横贯性受累，部分病例在随后的病程演变过程中出现其它部位受累表现,急性期：,病变可以出现明显肿胀，呈长,T1,长,T2,表现，增强后部分呈亮斑样或斑片样、线样强化，相应脊膜亦可强化,慢性恢复期：,可见脊髓萎缩、空洞，长节段病变可转变为间断、不连续长,T2,信号。少数脊髓病变首次发作可以小于个椎体节断，急性期多表现为明显肿胀及强化,A,长节段；,B,中央型；,C,肿胀；,D,强化；,E,、,F,萎缩；,G,慢性期不连续,NMOSD,临床表现,3-,延髓最后区综合征,延髓最后区综合征：可为单一首发症候。表现为顽固性呃逆、恶心、呕吐，不能用其他原因解释,延髓背侧为主，主要累及最后区域，呈片状或线状长,T2,信号，可与颈髓病变相连,NMOSD,临床表现,4-,其他脑病类型,部分病例在疾病的某一阶段可以单独或合并出现于,NMOSD,脑内特征影像对应的症候,1.,脑干及第四脑室周边症候：头晕、复视、共济失调等,2.,下丘脑症候：困倦、发作性睡病样表现，顽固性低钠血症、体温调节障碍等,3.,大脑半球白质或胼胝体症候：淡漠、反应迟缓，认知水平下降、头痛等,4.,可无任何症候,临床观察中，以上几种类型可以以不同形式组合；合并或不合并,AQP4-IgG,阳性；合并或不合并风湿自身免疫性相关抗体阳性，如,ANA,、,SSA,、,SSB,等情况,NMOSD,实验室检查,脑脊液：,多数患者急性期,CSF,白细胞,10*109/L,，约,1/3,患者急性期,CSF,白细胞,50*109/L,，部分患者,CSF,中性粒细胞增高，甚至可见嗜酸性粒细胞,CSF,寡克隆区带阳性率,20%,，,CSD,蛋白多明显增高，可大于,1g/L,血清及,CSF,AQP4-IgG,：,AQP4-IgG,是,NMO,特有的生物学标志物，具有高度的特异性。目前检测方法众多，公认的特异度和灵敏度较高的方法有,细胞转染免疫荧光法（,CBA,）及流式细胞法,，其特异度高达,90%,以上，敏感度高达,70%,，酶联免疫吸附法测定,AQP4-IgG,较敏感，但有假阳性。用其滴度对疾病进展和复发评价尚有争议。因此，对于,ELISA,结果中低滴度水平的,AQP4-IgG,阳性病例和不典型临床表现着，应该谨慎判断。推荐采用,CBA,法检测,AQP4-IgG,或两种以上的方法动态反复验证,NMOSD,实验室检查,其他自身免疫抗体检测,：约,50%NMOSD,患者合并其他自身免疫抗体阳性，如血清抗核抗体（,ANAs,）、抗,SSA,抗体、抗,SSB,抗体、抗甲状腺抗体等。,合并上述抗体阳性者更倾向于支持,NMOSD,的诊断,NMOSD,是否存在异质性一直存在争议：临床观察发现，有,20%-30%NMOSD,患者,AQP4-IgG,阴性。最近报道的少突胶质细胞糖蛋白,MOG,抗体阳性较高，这些病例发病要更年轻，男性居多，下胸髓更易受累。临床过程相对较轻，复发不频繁。临床上亦有肿瘤合并,AQP4-IgG,阳性或合并,N-,甲基,D,天冬氨酸受体抗体阳性的病例报道，仍需要进一步研究观察,NMOSD,实验室检查,视功能相关检查,1.,视敏度：（最佳矫正）视力下降，部分患者残留视力小于,0.1,，严重者仅存在光感甚至全盲。,2.,视野：可表表现为单眼或双眼受累，表欣慰各种形式的视野缺损,3.,视觉诱发电位：多表现为,P100,波幅降低及潜伏期延长，严重者引不出反应。,4.OCT,检查：多出现较明显的视网膜神经纤维层变薄，且不易恢复,NMOSD,诊断,以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据,以,AQP4-IgG,作为诊断分层,并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断,排除其他疾病可能,2006,年,Wingerchuk,等指定的,NMO,诊断标准：,要求必须具备,：,视神经炎和急性脊髓炎,并同时满足三项支持标准中的至少两项：,脊髓MRI病灶3个椎体节段；,头颅MRI不符合MS诊断标准；,血清,AQP4,-IgG阳性。,NMOSD,诊断,NMOSD,诊断,此外，新的,NMOSD,诊断标准亦无法规范下列情况的疾病分类归属问题；,对于,AQP4-IgG,（,+,）病例（,1,）无临床症状；（,2,）合并肿瘤,+,自身免疫抗体（,+,）等,对于,AQP4-IgG,阴性或未知结果的病例（,1,）临床症状,+,无前三项核心症候,+,无,/,有影像学支持；（,2,）临床发作,+,核心症候,+,无影像学支持；（,3,）临床发作,+,无,DIS,或,rON/rLETM,对于上述情况，均不符合,2015,年,NMOSD,标准的脱髓鞘疾病，建议定期进行临床，影像及免疫标记物的随访观察，病进一步查找证据和其他可能的疾病相鉴别。,NMOSD,鉴别诊断,对于早期,NMOSD,或临床，影像特征表现不典型的病例，应该充分进行实验室及其他相关检查，注意与其他可能疾病相鉴别，并进行动态随访,不支持,NMOSD,的表现,NMOSD,鉴别诊断,相关鉴别疾病 主要包括,1.,其它炎性脱髓鞘疾病：,MS,、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘等,2.,系统性疾病：,SLE,、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等,3.,血管性疾病：缺血性视神经病；脊髓硬脊膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、亚急性坏死性脊髓病等,4.,感染性疾病：结核、艾滋病、梅毒、布氏杆菌感染、热带痉挛性截瘫等,5.,代谢中毒性疾病：中毒性是神经病、亚急性联合变性、肝性脊髓病、,Wernick,脑病、缺血缺氧性脑病等,6.,遗传性疾病：,Leher,是神经病、遗传性痉挛性截瘫、肾上腺脑白质营养不良等,7.,肿瘤及副肿瘤相关疾病：脊髓胶质瘤、室管膜瘤、脊髓副肿瘤综合征等,8.,其他：颅底畸形、脊髓压迫症等,NMOSD,治疗,循证医学,+,患者的经济条件和意愿,+,早期、合理,目前,NMOSD,的治疗推荐主要是基于一些小样本的临床试验、回顾性研究、以及专家共识，并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出,急性期治疗，序贯治疗（免疫抑制治疗），对症治疗和康复治疗,NMOSD,治疗 急性期治疗,主要目标：,NMOSD,的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症,适应对象：,为有客观神经功能缺损证据的发作或复发期患者,主要药物及用法如下：,NMOSD,治疗 急性期治疗,1.,糖皮质激素：,治疗短期内能促进,NMOSD,急性期患者神经功能恢复（,A,级推荐），延长激素用药对预防,NMOSD,的神经功能障碍加重或复发有一定作用,治疗原则：,大剂量冲击，缓慢阶梯减量，长期维持,推荐方法：,甲泼尼龙,1g,静滴,/d*3d,500mg,静滴,/d*3d,240mg,静滴,/d*3d,120mg,静滴,/d*3d,泼尼松,60mg,口服,/d*7d,50mg,口服,/d*7d,顺序递减至中等剂量,30-40mg/d,时，依据序贯治疗,免疫抑制剂,作用时效快慢与之相衔接。逐步放缓减量速度，如每,2,周递减,5mg,，至,10-15mg,口服,/d,，长期维持。,NMOSD,治疗 急性期治疗,1.,糖皮质激素：,注意事项：部分,NMOSD,患者对激素有一定依赖性，在减量过程中，病情再次加重，对激素依赖型患者，激素减量过程中要慢，可每,1-2,周减,5-10mg,，至维持量（,5-15mg/d,），,与免疫抑制剂长期联合使用,大剂量激素治疗可引起心律失常，应注意,激素冲击速度要慢,，每次静滴应持续,3-4,小时，以免引起心脏副反应，一旦出现心律失常应及时处理，甚至停药,应用直至泵抑制剂预防消化道出血,对年龄较大或有卒中危险因素的患者应进行卒中预防,激素及其他常见副作用包括电解质紊乱、血糖、血压、血脂异常。上消化道出血、骨质疏松、股骨头坏死等，激素治疗中应注意,补钾、补钙，应用维生素,D,，较长时间应用激素可家用,二磷酸盐,。尽量控制激素用量和疗程，一预防激素引起的骨质疏松、股骨头坏死等并发症,NMOSD,治疗 血浆交换,2.PE,：,部分,重症,NMOSD,患者尤其是,ON,或,老年,患者，相对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应差，用,PE,治疗,可能有效,（,B,级推荐），对,AQP4-IgG,阳性或抗体阴性,NMOSD,患者均有一定疗效，特别是,早期应用,。建议,置换,5-7d,，每次用血浆,1-2L,静脉注射大剂量免疫球蛋白：对大剂量甲泼尼松龙冲击疗法反映差的患者，可选用,IVIg,治疗（,B,级推荐）。免疫球蛋白用量为,0.4g/Kg*d,，静脉滴注，,5d,为一个疗程,。,激素联合免疫抑制剂：在急速冲击治疗收效不佳时，因经济情况不能行,IVIg,或,PE,治疗者，可以,联合环磷酰胺,治疗,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,治疗目的：为,预防复发，减少神经功能障碍积累,适应对象：对于,AQP4-IgG,阳性的,NMOSD,及,AQP4-IgG,阴性的复发型,NMOSD,应早期预防治疗，临床上应谨慎评估。目前尚,无有效手段区分单时相及多时相,NMOSD,；反之，,将单时相,AQP4-IgG,阴性的,NMOSD,进行过度免疫干预也是不必要的,。,一线药物：,硫唑嘌呤（,T,）、吗替麦考酚酯（,T/B,）、甲氨蝶呤、利妥昔单抗（,B,）,等,二线药物：,环玲酰胺（,B,）、他克莫司（,T,）、米托蒽醌,，定期,IVIg,也可用于,NMOSD,预防治疗，特别适用于不宜应用免疫抑制剂者，如,儿童及妊娠患者,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,硫唑嘌呤,一线药物：,能减少,NMOSD,的复发和缓解神经功能障碍进展,推荐用法：按体重,2-3mg/Kg*d,单用或联合口服泼尼龙,0.75mg/kg*d,，通常在硫唑嘌呤起效后,4-5,个月将泼尼松逐渐减至小剂量长期维持,注意事项：由于部分患者用硫唑嘌呤可引起白细胞降低、肝功能损害、恶心、呕吐等胃肠道副反应，应注意定期检测血常规和肝功能。有条件的医院在应用硫唑嘌呤前建议患者测定硫代嘌呤甲基转移酶（,TMTP,）活性或相关基因检测，避免发生严重不良反应,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,1,）,.,吗替麦考酚酯,一线药物：,能减少,NMOSD,的复发和减缓神经功能障碍进展,推荐用法：,推荐用法：,1-1.5g/d,，口服,注意事项：起效较硫唑嘌呤快，白细胞减少和肝功能损害等副作用较硫唑嘌呤少，其副作用主要为胃肠道症状和增加感染机会,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,2,）,.,利妥昔单抗,一线药物：,是一种针对,B,细胞表面,CD20,的单克隆抗体，临床试验结果显示,B,细胞消减治疗能减少,NMOSD,的复发和减缓神经功能障碍进展，具有显著疗效,推荐用法：,按体表面积,375mg/m2,静脉滴注，每周一次，连用,4,周，或,1000mg,静脉滴注，共用,2,次，间隔,2,周,国内治疗经验表明，中等或小剂量应用对预防,NMOSD,仍有效，且副反应小，花费相对较少。用法为：,单次,500mg,静滴，,6-12,个月后重复应用；或,100mg,静脉点滴，,1,次,/,周，连用,4,周，,6-12,个月后重复应用,注意事项：为预防静滴的副反应，治疗前可用对乙酰氨基酚、泼尼松；利妥昔单抗滴速要慢，并进行监测。大部分患者治疗后可维持,B,淋巴细胞消减,6,个月，可根据,CD19/CD20,阳性细胞或,CD27-,记忆细胞检监测,B,淋巴细胞。若,B,淋巴细胞再募集可进行第,2,疗程治疗。既往有文献报道采用利托昔单抗治疗肿瘤或类风湿关节炎时发生进行性多灶性白质脑病，但所报道的病例大多合用了其他免疫抑制剂,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,3,）,.,环磷酰胺,二线药物：,小样本临床试验表明，环玲酰胺对减少,NMOSD,复发和减缓神经功能障碍进展有一定疗效，可,用于其他治疗无效者,推荐用法：,500mg,静脉滴注，,1,次,/2,周，连续,5,个月；,500mg,静脉滴注，每个月,1,次，共,12,个月，年总负荷剂量不超过,10-15g,注意事项：监测血常规、尿常规、白细胞减少时减量至停用，治疗前后嘱患者多饮水。主要副作用有恶心、呕吐、感染、脱发、性腺一直、月经不调、停经和出血性膀胱炎，预防出血性膀胱炎可同时应用美司钠注射，恶心和呕吐可适当应用止吐药对抗,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,4,）,.,激素,小剂量泼尼松维持治疗能减少,NMOSD,复发，可以联合免疫抑制剂使用,5,）,.,甲氨蝶呤,小样本临床研究表明，甲氨蝶呤单用或与泼尼松合用能减少,NMOSD,复发和功能障碍进展，其耐受性和依从性较好，价格较低，,适用于不能耐受硫唑嘌呤的副作用及经济条件不能承担其他免疫抑制剂的患者,。推荐,15mg/,周单用或与小剂量泼尼松合用,6,）,.,IVIg,间断小剂量,IVIg,治疗能减少,NMOSD,的复发，但仅有开放临床试验报道有效，尚缺乏大样本随机对照研究。,NMOSD,治疗 免疫序贯治疗,2.,序贯治疗（免疫抑制治疗）：,7,）,.,环孢素,A,推荐剂量,2-3mg/kg*d,，,2,次,/d,，通过检测血药浓度调整剂量,注意肾毒性，应注意的是，一些治疗,MS,得药物，如,干扰素、芬戈莫德、那他珠单抗可能会导致,NMOSD,恶化，。另外，,NMOSD,长期免疫抑制治疗的风险尚不明确，。根据长期应用免疫抑制剂治疗其他疾病的经验推测可能有潜在增加机会性感染和肿瘤的风险,NMOSD,治疗 免疫治疗,3.,对于生育期患者应用免疫抑制剂的相关风险：,研究发现，,NMOSD,患者妊娠期复发几率与非妊娠期相似，有复发的可能；,NMOSD,患者产后复发几率显著增高，需要坚持免疫抑制治疗。需要特别关注的是生育期患者应用免疫抑制剂的相关风险，对于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，长期应用免疫抑制剂可对胎儿或新生儿产生不良影响,NMOSD,治疗 免疫治疗,4.,妊娠和哺乳期药物使用建议：,研究发现，,NMOSD,患者妊娠期复发几率与非妊娠期相似，有复发的可能；,NMOSD,患者产后复发几率显著增高，需要坚持免疫抑制治疗。需要特别关注的是生育期患者应用免疫抑制剂的相关风险，对于生育期的男性患者，以及妊娠前期、妊娠期、哺乳期的女性患者，长期应用免疫抑制剂可对胎儿或新生儿产生不良影响,1.,激素的使用建议：,1,）妊娠各个时期均可以使用泼尼松龙（,A,级推荐）,2,）哺乳期可使用泼尼松龙,3,）甲泼尼松龙的胎盘转运率与泼尼松龙相似，产生等效抗炎作用所需剂量为泼尼松龙的,80%,。妊娠期、哺乳期可使用甲泼尼松龙,NMOSD,治疗 免疫治疗,4.,妊娠和哺乳期药物使用建议：,丙种球蛋白的使用建议：,1,）妊娠期可使用,IVIg,（,A,级推荐）；,2,）哺乳期可使用,IVIg,（,D,级）,硫唑嘌呤的使用建议：,1,）整个妊娠期可使用硫唑嘌呤，单剂量,2mg/kg*d,（,B,级推荐）,2,）哺乳期可使用硫唑嘌呤（,D,级）,环孢素,A,的使用建议：,1,）整个妊娠期可使用最低有效剂量的环孢素,A,（,B,级推荐）,2,）不应阻止服用环孢素,A,的母亲进行哺乳（,D,级）,他克莫司的建议：,1,）整个妊娠期可使用最低有效剂量的他克莫司（,D,级）；,2,）不应阻止服用他克莫司的母亲进行哺乳（,D,级）,NMOSD,治疗 免疫治疗,5.,妊娠前期、妊娠和哺乳期不建议使用的药物：,环磷酰胺：,除极特殊情况，妊娠前期、妊娠和哺乳期不建议使用环磷酰胺,麦考酚酸酯：,1,）,妊娠期间禁忌使用麦考酚酸酯,；,2,）,在计划怀孕前至少周，应停用麦考酚酸酯,；,3,）,不建议哺乳期间使用麦考酚酸酯,甲氨蝶呤：,1,）,妊娠期应避免使用任何剂量的甲氨蝶呤，并在受孕前个月停用甲氨蝶呤；）在受孕前个月内接受低剂量甲氨蝶呤治疗的女性，应在妊娠之前至整个孕期补充叶酸（）（）；）使用低剂量甲氨蝶呤期间意外怀孕的病例，应立即停用甲氨蝶呤，继续补充叶酸（），由当地专家仔细评估胎儿的风险；）哺乳期不推荐使用甲氨蝶呤,利妥昔单抗：,不建议使用,NMOSD,治疗 对症治疗,痛性痉挛可选用卡马西平、加巴喷汀、普瑞巴林、巴氯芬等药物,慢性疼痛、感觉异常等可应用阿米替林、普瑞巴林、选择性羟色胺再摄取抑制剂,/,去甲肾上腺素再摄取抑制剂及去甲肾上腺素能与特异性羟色胺能抗抑郁药物,顽固性呃逆可用巴氯芬,抑郁焦虑可应用,SSRI/SNRI/NaSSA,类药物以及心理治疗,乏力、疲劳可用莫达非尼、金刚烷胺,震颤可应用盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物,膀胱直肠功能障碍：尿失禁可选用丙咪嗪、奥昔布宁、哌唑嗪，盐酸坦索罗辛等；尿潴留应导尿，便秘可用缓泻药，重者可给予灌肠处理,性功能障碍可应用改善性功能药物等,认知障碍可应用胆碱酯酶抑制剂等,下,肢痉挛性肌张力增高可用巴氯芬口服,NMOSD,康复、宣教,THANKS,2016,年,9,月,7,日,