咳嗽咳痰咯血呼吸困难胸痛描述.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸系统常见症状和问诊,呼吸系统常见症状,咳嗽、咳痰,咯血,呼吸困难,咳嗽与咳痰,Cough and Expectoration,咳 嗽,概 念,咳嗽,(cough),是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。,咳嗽的发病机理,呼吸道内分泌物或异物等,刺激呼吸道粘膜、肺泡、胸膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维,喉下神经、膈神经、脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽，将呼吸道内分泌物或异物排出。,延髓咳嗽中枢,咳嗽病因,1.,呼吸道疾病,：,炎症，异物，刺激性气体，肿瘤，出血等刺激鼻咽喉、气管、支气管粘膜、肺咳嗽反射。,2.,胸膜疾病,：胸膜炎症、肿瘤、外伤、气胸咳嗽,3.,心脏疾病,：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽,4.,中枢性因素,：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,5.,其他：,胃食管返流，药物（,ACEI,）引起咳嗽,咳 痰 概 念,咳痰,(expectoration),：,借助咳嗽动作将呼吸道内的病理性分泌物排出口腔外的现象。,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,1.,咳嗽的性质,2.,咳嗽的时间与节律,3.,咳嗽的音色,4.,痰液的性质和痰量,咳嗽、咳痰的临床表现及其意义,咳嗽的性质,：,（,1),干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎、支气管结核、肺结核等。,（,2,）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺脓肿、支扩等。,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽的时间与节律,：,（,1,）,发作性咳嗽,：,(,刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症、,百日咳、肿瘤、结核、咳嗽变异性哮喘,等）,（,2,）慢性咳嗽,：慢支炎、支扩、结核、肺脓肿等,（,3,）夜间咳嗽（与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关）：慢性心衰、肺结核等,（,4,）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿,等,咳嗽的临床表现及其意义,咳嗽的音色,：,（,1,）咳嗽声音嘶哑：声带炎症、喉结核或肿瘤等,（,2,）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等,（,3,）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等,（,4,）咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,咳嗽的临床表现及其意义,痰液的性质和痰量,：,粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性,铁锈色痰,-,肺炎球菌 黄,/,翠绿色痰,-,铜绿假单孢菌,脓痰有恶臭,-,厌氧菌 灰绿,/,红砖色痰,-,克雷伯杆菌,大量泡沫痰,-,弥漫性肺泡癌 粉红色泡沫痰,急性左心衰痰,白粘稠、牵拉成丝难以咳出,-,白色念株菌感染,大量脓痰,-,支扩、肺脓肿、肺囊肿并感染、支气管胸膜瘘等,咳嗽、咳痰时伴随症状或体征,咳嗽咳痰伴发热（感染性等）,咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）,咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤、肺脓肿等）,咳嗽伴咯血（结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）,咳嗽伴呼吸困难（阻塞、痉挛、心肺疾患、气胸、胸腔积液等）,咳嗽咳痰伴杵状指,（,支扩、肺脓肿、肺癌等）,咳嗽伴哮鸣音（支哮、气道异物、肿瘤、心性哮喘等）,问诊思路,发病年龄、起病情况（急缓）、可能诱因、与季节的关系、体位的关系等。,咳嗽的性质、程度、音色、时间等,咳痰的颜色、性状、量、气味等,伴随症状,咯 血,Hemoptysis,概 念,咯血（,Hemoptysis,）,喉部以下各级支气管和肺实质的出血，经口腔咳出。咯血是呼吸系统常见症状，可以是痰中带血、或大咯血，任何引起支气管肺部损伤的疾病均可导致咯血。大咯血可因窒息或出血性休克危及生命。,病因与机制,1.,呼吸系统疾病,常见：结核、支扩、肺癌、肺炎、肺真菌病等,少见：支气管结石、肺含铁血黄素沉着症、肺梗塞、肺吸虫,机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜、肺泡和毛细血管或自,身免疫破坏肺泡毛细血管基底膜，使其通透性增高或黏膜下血管,破裂所致。,2.,心血管疾病,常见为二尖瓣狭窄，还有原发性肺动脉高压、房缺等,机制：肺淤血，肺动脉高压等原因导致肺泡壁或支气管毛细血管,内膜破裂。,3.,其他,血液病（血小板减少），急性传染病（钩端螺旋体病），,风湿疾病（,Goodpasture,s syndrome,）等,临床表现及意义,年龄,：青壮年,-,肺结核、支扩、风心病,中老年吸烟,-,肺癌,咯血量,：,小量,500ml/24h,大咯血多见于肺结核空洞、支扩、慢性肺脓肿,肺癌的咯血多为持续或间断痰中带血。,支气管炎，肺炎咳嗽剧烈时可痰中带血。,伴随症状,发热,（感染性等）,咳嗽、咳痰,(,结核、支扩、肿瘤、二尖瓣狭窄等）,胸痛,(,感染性炎症、肿瘤等）,皮肤出血点,(,血液病,),咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血,病因 结核，支扩、肺炎、溃疡、肝硬化、急性出血,肺脓肿、肺癌、心脏病 性胃炎等,出血征兆,喉部痒、咳嗽，胸闷 上腹不适、恶心呕吐,出血方式 咯出 呕出,血色 鲜红 暗红，咖啡色,混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液,PH,碱性 酸性,黑便 除非咽下，否则没有 有，柏油样便,痰性状 血痰持续数日 无痰,问诊思路,是否为咯血？,表现：患者的年龄，病程，血量，颜色及性状,伴随情况,何系统疾病导致的咯血？（呼吸，循环，血液等系统的其他症状）,呼 吸 困 难,(Dyspnea,）,概 念,呼吸困难,(dyspnea),是指患者有感到,“,空气不足,”,、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，严重时有鼻翼煽动、张口耸肩、发绀、端坐呼吸，呼吸辅助肌参与活动，并伴有呼吸频率、节律、深度的异常。,病因分类及机制,1.,呼吸系统疾病,2.,心脏疾病,3.,中毒,4.,血液系统疾病,5.,神经精神性疾病,病因分类及机制,1.,呼吸系统疾病,：,肺疾病：炎症、淤血、水肿、广泛纤维化等,气道阻塞：炎性渗出、水肿、肿瘤、异物等致气道,狭窄或梗阻；支哮,胸廓活动障碍：畸形、气胸、大量胸腔积液等,膈肌活动受限：大量腹水、高度肠胀气、腹腔巨大肿瘤等,神经或肌肉疾病：重症肌无力症、脊髓灰质炎后遗症等,病因分类及机制,1.,呼吸系统疾病：,以上五种病因可致：,肺泡通气量,PAO2,、弥散与交换功能,PaO2,病因分类及机制,2.,心脏疾病,：,各种心脏病出现严重心功能不全（心力衰竭）、心包压塞、原发性肺动脉高压、肺栓塞、输液量过多。,心肌收缩力、心室负荷心功减退 心搏量 舒张末期压肺瘀血肺间质水肿与肺泡性肺水肿肺弥散、气体交换差缺氧。,病因分类及机制,3.,中毒：,理化因素或严重代谢障碍,药物化学物质,吗啡、镇静药抑制呼吸中枢,一氧化碳碳氧血红蛋白,亚硝酸盐、苯胺高铁血红蛋白,氰化物抑制细胞色素氧化酶,刺激性气体、有机磷,严重过敏反应,毛细血管漏出、气道分泌,非心源性肺水肿,Hb,氧合障碍,代谢性酸中毒,各种急性感染,刺激兴奋呼吸中枢,病因分类及机制,4.,血液系统疾病,：如重度贫血、高铁血红蛋白血症等,血氧含量,氧供,呼吸中枢 兴奋性重者伴心脏病,心功能,/,心衰,病因分类及机制,5.,神经精神性疾病,：神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）颅内高压；精神疾病：癔病,颅内疾病（脑出血、颅脑外伤、颅高压等）可因呼 吸中枢供血或受压刺激呼吸慢而深和节律改变。,精神因素（癔病）频率快和呼吸表浅,呼吸困难临床表现及意义,1.,吸气性呼吸困难：,特点是,吸气费力,，显著困难，吸气期延长。严重时出现,“,三凹征,”,（,three depression sign,），即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷，常伴有干咳及,吸气性喉鸣,。,见于：喉、气管、大支气管有狭窄或梗阻（可以是,炎症、水肿、肿瘤、异物、外压等引起）。,提示：,大气道受阻。,2.,呼气性呼吸困难,:,特点是,呼气费力,，,呼气期明显延长,，,常伴有,哮鸣音,提示：肺组织弹性减弱或小支气管痉挛、狭窄（,小气道受阻,）。,临床见于：支气管哮喘、喘息型支气管炎、慢性阻塞 性肺气肿等,呼吸困难临床表现及意义,呼吸困难临床表现及意义,3.,混合性呼吸困难,:,特点是吸气和呼气均费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。,病因：肺部的广泛病变或胸腔病变压迫所致。,临床见于：重症肺结核、大面积肺不张、肺栓塞、矽肺、肺间质纤微化、大量胸腔积液等。,4,.,心脏疾病（心源性）呼吸困难,（,1,）,左心功能不全：因肺淤血与肺组织弹性减退。,其发生原理是反射性的。,I.,肺泡内张力，刺激肺牵拉感受器，通过迷走神经,反射性兴奋呼吸中枢。,II.,肺泡弹性减弱，扩张与收缩差，导致肺活量减少,III.,肺淤血妨碍肺毛细血管的气体交换,.,肺循环压力，刺激呼吸中枢,呼吸困难临床表现及意义,（,2,）右心功能不全：体循环淤血,其机理是：,.,右心房与上腔静脉压力，刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢,.,血含氧量，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢,.,并发淤血性肝肿大、腹水、胸水等，使呼吸运动受限。,呼吸困难临床表现及意义,（,3,）心源性呼吸困难的特点：,劳累时发生或加重,，休息时缓解或减轻；仰卧时加,重，坐位时减轻,(,端坐呼吸,orthopnea),。,夜间阵发性呼吸困难,；因睡眠时迷走神经兴奋性增高，使冠脉收缩；肺活量和下肢静脉回流增加肺淤血；小支气管收缩；呼吸中枢敏感性降低。,（,4,）急性左心衰竭（急性肺水肿、心源性肺水肿、,心源性哮喘,cardiac asthma,、夜间阵发性呼吸困难）,突发性，带哮鸣音高度呼吸困难，双肺满布哮鸣音,/,湿性罗音；咳粉红色血性泡沫痰。端坐呼吸，恐惧，面色苍白，紫绀，大汗淋漓，奔马律等,呼吸困难临床表现及意义,5.,中毒因素呼吸困难,代谢性酸中毒（如尿毒症、糖尿病酮症等），血中酸性代谢产物强烈刺激呼吸中枢深而长的呼吸,酸中毒大呼吸（,Kussmaul,呼吸,),急性感染时，机体代谢，血液温度及血中毒性代谢产物等 刺激呼吸中枢呼吸加快；,某些中枢抑制药物（如吗啡、巴比妥类药）急性中毒 抑制呼吸中枢呼吸困难（呼吸缓慢，潮式呼吸）,呼吸困难临床表现及意义,6,.,血液系统疾病,：,严重贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、,CO,中毒等，致使红细胞携带氧能力血含氧量呼吸加速，心率。,呼吸困难临床表现及意义,呼吸困难临床表现及意义,7.,神经疾病,呼吸中枢兴奋性或受抑制 表现为呼吸浅表、缓慢或节律异常,陈一施呼吸,:,周期性浅慢呼吸,-,渐变深快,-,浅慢,-,暂停,产生机制：呼吸中枢兴奋性，暂停后体内,CO2,潴留再次刺激唤醒 呼吸中枢。,毕奥呼吸,:,周期性出现规律均匀呼吸一突停,产生机制：同上，但更为严重。,发热：呼吸系统感染性疾病,胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、心包炎、纵隔肿瘤、肺癌等,喘鸣、窒息感：支气管哮喘、心源性哮喘等,咳嗽咳脓痰：呼吸系统感染性疾病,昏迷：脑出血、脑膜炎、中毒、肺性脑病等,呼吸困难,伴随症状,问诊思路,诱因、起病缓急、时间,表现、类型，与体位活动的关系,伴随症状,既往病史、用药史等。,谢谢,