术前评估.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,术前访视与评估,Preoperative Visit and Evaluation,麻醉科,-,张丽虹,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。,目的：1 获得病史，体检及全身状况资料。,2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问,题，解决焦虑心理，取得信任。,3 与患者及手术医师取得一致意见。,4 签署麻醉知情同意书。,5 为以后实施麻醉创造条件。,6 降低围术期并发症发生率及死亡率。,术前访视,内容：1 全面了解全身健康状况和特殊病情。,2,明确全身状况和器官功能有哪些不足，需做,哪些准备。,3 明确特殊病情的危险所在，可能发生的并发,症，需采取的防范措施。,4 估计和评定接受麻醉的耐受力。,5 选择麻醉方案。,6 是否存在麻醉的禁忌症。,7 关于手术方面的了解（方式，部位，难易程 度,时间长短，有否特殊要求，甚至术者情况）,8 指导术前禁食水。,9 特殊病人（妇女，儿童，老人等）,术前访视,检查：评估：,1,.,病史 1,.,一般状况,2,.,查体 2,.,心功能,3,.,化验 3,.,肺功能,4,.,辅助检查 4,.,其他,5,.,测试,6,.,对不同器官系统各有侧重,检查及评估,Examination and Evaluation,1.,高血压,2.,冠心病,3.,充血性心力衰竭,4.,心律失常,5.,肺部疾病,6.,脑血管疾病,7.,糖尿病,8.,休克,常见的病理性危险因素,9.,甲亢,10.,贫血,11.,出凝血功能障碍,12.,嗜咯细胞瘤,13.,重症肌无力,14.,肝功能障碍,15.,肾功能障碍,16.,水电解质酸碱平衡失调,分 级 标 准,除局部病变外，无系统性疾病。,有轻度或中度系统性疾病。,有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧,失工作能力。,有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁,生命安全。,病情危篙，生命难以维持的濒死病人。,如系急诊手术，分级后标注“急”或“,E”,。,ASA,评分,心功能评估,-,心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受,-,1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好,受限(代偿期),2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确,(1度,轻度心衰)尚可,3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差，,(2度,中度心衰)要纠正,4级 70岁 5分,6,、急症手术,4,分,7,、主动脉狭窄 3分,8、腹腔、胸腔或主动脉手术 3分,9,、全身情况差,（,PaO,2,6.7kPa,K,+,36mmol/L,或,Cr265,mol/L,慢肝或,ALT,升,高,3分,-,1,级（05）死亡率0.2%，2级（,612,）死亡率2,%，,3,级（1325）死亡率,2,2,%，,4级（,26）,死亡率56,%。,Goldman,心脏高危因素评分,肺功能测定,血气分析,简易测试：,呼吸功能评估,a、,屏气试验（30秒）,如,20,秒则肺功能显著不全,b、,吹火柴试验（15,cm）,如不能吹灭，则,FEV1/FVC%,60%,FEV1,1.6L,MVV,50L,。,c、,吹气试验（,3,秒）,如呼气时间,5,秒，存在阻塞性通气障碍,术前访视与评估常见问题解答,术前禁食、禁饮时间？,年龄,禁奶及固体食物,禁水,36,个月,4h,2h,36,个月,3,岁,6h,2h,3,岁以上,8h,2h,成人,至少,8h,至少,2h,对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的。,高危患者一般伴有以下情况：,不同程度的消化道梗阻；胃食管返流；糖尿病（胃轻瘫）；术前进食固体食物；腹膨隆（肥胖、腹水）；意识障碍或近期使用阿片类药物（降低胃排空）。除此之外，鼻咽腔或上消化道出血、气道损伤和急诊手术患者也属于误吸高危。,急诊剖宫产孕妇,是多种危险因素并存的典型范例：饱胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不畅。,哪一类患者有较高的误吸危险？,原因明确（如脓肿）的发热即便在,39,以上，对麻醉与手术的安危并无实质性影响。,对于原因明确的慢性中度发热，机体消耗并不严重，麻醉手术耐受仍然良好。,因此，发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因。,如何界定麻醉手,术前发热,病人是否延期手术？,是否是呼吸道感染的先兆；,有无恶性高热的诱因和征象；,是否与天气或药物有关；,有无其他隐匿性感染灶。,凝血状态评估,最低指标要求,既往史最重要,：,有无异常出血或瘀斑,；,影响出凝血的疾病及用药,；,出血家族史或既往手术有无异常出血。,最低血小板计数,：,50109/L,，,凝血酶,原,活动度最低,：,20%-40%,。,如何评估患者的凝血状态？,基本实验室指标的最低要求是什么？,使用抗凝、抗血小板治疗患者术前停药时间,？,NAME,TIME,华法林,3,5,天,阿司匹林,3,5,天,氯吡格雷,7,天,噻氯匹定,14,天,替罗非班,8,小时,低分子肝素,24,小时,普通肝素,4,小时,肥胖患者中糖尿病、高血压和心血管疾病的发生率高，而且容易出现面罩通气和气管插管困难。,功能残气量（,FRC,）减少，氧耗量及二氧化碳生成量增加，通气量减少，包括通气,/,血流比值失调,，,肺泡性低通气和阻塞性睡眠呼吸暂停。,肥胖患者对麻醉的特殊问题是什么,？,Hct,没有确定的最小值，而决定于临床症状。血红蛋白（,Hb,）或,Hct,仅仅是影响氧气运输的一个因素,。,择期手术患者可接受的最低,Hct,是多少？,ASA I-II,级的患者，术中失血量较少，容量补充充分，心血管系统稳定，则,允许,Hct,降至,18%,。,患者有系统性疾病但代偿良好（,ASA III,级），,Hct,最低为,24%,。,而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，,Hct,应保持在,30%,以上,。,创伤及潜在多器官功能衰竭者，,Hct,应大于,35%,。,烟草中的很多成分可以升高血压、心率及全身血管阻力，这些成分混合后能干扰氧的摄取、转运和向终末器官的运送。吸烟者术中心血管和肺部并发症是正常人群的 倍。,戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。,戒烟,12-24,小时,，,CO,和尼古丁水平降至正常；,戒烟,2-3,天,，支气管纤毛功能提高。,但研究表明，只有,戒烟,4,周以上,，术后呼吸系统并发症才显著降低。,术前戒烟有哪些益处或不利？多长时间有效？,应关注糖尿病患者,高血糖,的,持续时间、术前是否采取了控制措施以及控制效果如何，是否伴有电解质紊乱、酮症酸中毒、低血容量或脏器功能障碍,等,。,一般认为，择期手术病人空腹血糖应该,控制在,8.3 mmol/L,（,150mg/dl,）以下，,最高不超过,11.1 mmol/L,(200mg/dl),，,尿糖、尿酮体阴性,。,应将血糖控制在什么水平才能进行手术？,酒精依赖症是一种多系统疾病,。,患者中枢神经系统对吸入性麻醉药和静脉诱导药有较高的耐受性。,长期饮酒使肝代谢加快，增加局麻药、镇静药、镇痛药及某些肌松药的耐受性。而一旦出现肝功能受损，则出现药效增加、凝血障碍。,围术期因酒精戒断常有癫痫发作或谵妄、抽搐。有些患者给,予,镇静催眠药后呈现兴奋状态。,实施区域麻醉时还可能导致外周神经病变。,代谢与营养异常包括低钠、低钾、低镁、低钙。,长期饮酒对麻醉有什么影响？,安慰患者：解除焦虑、不安、失眠、疼痛；,减少胃液分泌，提高胃液,pH,；,减少,呼吸道,分泌,物,；,减少恶心、呕吐发生率；,降低自主神经反射（交感神经与副交感神经）,预防过敏反应；,合并症的继续治疗,。,麻醉前用药的原因？,小儿,离开父母或对打针的恐惧可导致严重紧张不安，,可予,麻醉前给予口服,镇静剂,。,与成人插管时所致的心动过速相反，儿童多因迷走神经张力升高而发生心动过缓，故婴幼儿麻醉诱导插管前常规静脉或肌肉给与,抗胆碱药物,，且剂量应偏大。,小儿患者术前用药重要吗？,一方面,越来越多的动物实验显示全麻药物对动物幼仔的神经发育有影响,另一方面,临床实验尚无可靠的证据,确定麻醉用药对幼儿神经认知能力的潜在伤害作用。,近来研究大多数集中在全麻药物对中枢神经系统功能改变的影响，包括精神行为状态如意识、认知、定向力、记忆、语言等，许多分子水平的研究还只停留在动物试验阶段。,小儿选择全身麻醉对智力有影响吗？,经期妇女常有,纤溶亢进,，可能会继发术中或术后出血过多；,经期妇女由于,激素水平低下,，其应激与抗病能力均下降，可能增加术后感染率；,女性激素的急剧变化可能导致经期妇女,自主神经功能的调节作用失常,，不利于循环系统功能保持稳定。,妇女月经期为什么需延期手术？,谢谢,