教学查房(二尖瓣狭窄2016.3.3).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,教学查房,(,二尖瓣狭窄,),瑞康医院 老年病科,康善平 副主任医师,（,2016.3.4,）,病情介绍,62,床 邓,XX,住院号：,720869,1,、患者邓,XX,，女，,80,岁。因“,咳嗽、咳痰,1,周、气喘,3,天,”于,2016,年,02,月,26,日,10,时,36,分由门诊步行入院。,2,、主要临床表现：患者自诉近,1,周来无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，较粘稠，难以咳出，伴气喘，稍活动加重，,夜间不能平卧休息,，无发热、胸闷、胸痛，无咳血，无粉红的泡沫痰，曾在当地卫生院门诊就诊，给予静脉及口服药物治疗（具体药物不详），症状无缓解，现为进一步治疗故来我院门诊就诊，拟诊：肺部感染，慢性心功能不全，收入住院治疗。入院症见气喘，动则尤甚，气不得续咳嗽、咳痰，痰为黄色粘液痰，大小便正常。,病情介绍,3,、既往,2004,年因,风湿性心脏病,-,二尖瓣狭窄,，曾在我院行球囊二尖瓣成形术，术后，患者胸闷、气喘好转，但平素,平地行走大约,200,米就有气喘症状,，休息状态下无气喘。否认高血压病、冠心病、糖尿等慢性病，否认肝炎、肺结核等传染病，否认药物过敏史。,4,、查体：,T37.2,，,P84,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP143/96mmHg,，神清，精神欠佳，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，,两肺布满湿性啰音及干性啰音,。,心界大,，,HR108,次,/,分，,律不齐，第一心音强弱不等，可闻及二尖瓣舒张期杂音,。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及肿大，,Murphys,征（,-,），肠鸣音正常。双下肢无水肿。病理征未引出。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。,病情介绍,入院辅查：,血常规：白细胞,8.88109/L,，中性粒细胞百分比,77.1%,，红细胞,5.211012/L,，血红蛋白,133 g/L,，,超敏,C,反应蛋白：,31.6 mg/l,B,型钠尿肽前体测定：,577.10 pg/ml,血气分析、降钙素源,(PCT),、结核杆菌抗体测定、痰培养、呼吸道,9,项、糖化血红蛋白、肿六、真菌葡聚糖总含量、细菌毒素测定、大小便常规未见异常。,病情介绍,胸部,CT,平扫：,1,、右中肺叶肺不张；,2,、左肺上叶下舌段及两肺下叶感染；,3,、两肺散在纤维条索灶；,4,、左心房增大，二尖瓣区钙化灶，请结合临床；,5,、双侧胸膜局部增厚。,病情介绍,目前诊断：,中医：喘证,-,肺肾两虚夹痰湿蕴肺,西医：,1,、肺炎,2,、风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心律失常,-,心房颤动,心功能,-,级,病例讨论,一、患者气喘考虑什么原因？应与哪些疾病鉴别？,心源性呼吸困难鉴别诊断：,1,、支气管哮喘导致的呼吸困难,2,、中毒性呼吸困难,3,、神经精神性呼吸困难,（一）心源性哮喘与支气管哮喘鉴别,支气管哮喘,心源性哮喘,病史,过敏、家族史,心脏病,呼吸困难,多呼气性,夜间阵发、混合性,咳痰,可有,可有粉红色泡沫样,罗音,哮鸣音,湿性罗音为主,心脏病体征,无,有,X,线,过度充气,心脏扩大、肺淤血,治疗反应,解痉平喘,强心、利尿、扩管,B,型钠尿肽前体（,pro-BNp,）,正常,多升高,（二）中毒性呼吸困难,血中酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢及,外周化学感受器,深长的呼吸,(,酸中毒大呼吸,),体温升高和,毒性代谢产物,刺激,呼吸中枢,呼吸增快,呼吸中枢受抑制,呼吸变慢、变浅,*,常有呼吸节律异常，呈潮式呼吸，或间停呼吸,代酸,急性感染,药物和化学物质中毒,（如吗啡、巴比妥类、有机磷农药）,(,三,),神经精神性呼吸困难,1,、精神心理因素 呼吸困难，呼吸浅表而频数，过度通气，呼碱,2,、神经官能症 叹息样呼吸,(,功能性,),，无呼吸困难的客观表现，叹息后自觉轻快,病例讨论,二、二尖瓣狭窄都有哪些临床表现？,舒张期血液由左心房流入左心室受阻,-,左心房压力,病理生理,医学课件园,症 状,轻度“二窄”可无症状，,中度以上出现下列症状：,呼吸困难：为最常见的早期症状,咳嗽：多为干咳，劳累后或平卧位加重,咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰,4,声嘶：压迫左喉返神经引起,5,体循环淤血症状：上腹胀痛感，下肢浮肿等,临床表现,医学课件园,体 征,：,1,心脏体征：,视诊：心尖搏动可在正常位置或略向左移,触诊：心尖部舒张期震颤,叩诊：心浊音区呈梨形,听诊：心尖区较局限的隆隆样舒张中晚期杂音，左侧卧位，用力呼气时更清晰。其次，可听到第一心音亢进、开瓣音、第二心音的肺动脉瓣成分亢进，,Graham Steell,杂音，三尖瓣相对性全收缩期杂音,临床表现,医学课件园,临床表现,体 征：,1,心脏体征：,2,全身体征：,二尖瓣面容,右心功能不全体征：,颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征阳性,下肢浮肿。,医学课件园,病例讨论,三、二尖瓣狭窄常见哪些并发症？,并发症,一、心房纤颤：相对早出现,二、急性肺水肿：重度二窄时,三、血栓栓塞：脑动脉栓塞多见,四、右心衰竭：晚期常见,五、感染性心内膜炎：少见,六、肺部感染：常见,医学课件园,病例讨论,四、合并心房颤动如何处理？,心房颤动的处理,原 则：,控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。,具体措施：,a,可复律者,(Af,病程,1,年，左房直径,60mm,，无高度或完全性,AVB,，无,SSS),，可采用电复律或药物转复,(,如奎尼丁、胺碘酮,),。,b,不宜复律者：,1).,控制心室率：地高辛、维拉帕米、,受体阻滞剂；,2).,长期抗凝治疗：华法林、阿斯匹林或氯吡格雷等。,医学课件园,