copd病例讨论.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,AECOPD,患者病例讨论,患者,信息,性 别,：,男,年 龄,：,71,岁,体 重,：,50Kg,身 高：,160cm,体重指数：,19.53,kg/m,2,住院时间：,2015,年,1,月,4,日,2015,年,1,月,15,日,主,诉：,反复咳嗽、咳痰、喘息,20+,年，,加重,9,天,患者,9,天前,受凉后感,咳嗽频繁，,咯黄色粘痰,，每日,20ml,，感,喘累,明显,。,院外输注,“,美洛西林、甲强龙、多索茶碱,”,等治疗，自觉症状缓解，为进一步治疗，来,我,院求治。,病后，患者精神、食欲下降，睡眠差，大小便未见明确异常，体重无明显下降。,现病史,体温 36.4，脉搏84次/分，呼吸20次/分,，,血压118/78mmHg,。,慢性病容，口唇发绀,。,胸廓似桶状，双肺呼吸音偏低，双肺可闻及双相哮鸣音，双肺底可闻及湿性啰音,。,30,年前诊断为,“,左侧结核性胸膜炎,”,，治愈。,20,+,年前，无明显诱因出现咳嗽，咯少许白色泡沫样痰，常于受凉后复发，年累计发作大于,3,个月,。,多次,我院,住院治疗，,诊断,为,“,慢性阻塞性肺疾病,”,。,近,6,年来，发作次数增加，,年均住院,1,次,。,院,外,长期,自备,舒利迭及噻托溴铵粉,吸入，症状控制,尚可,。,既往史,生于重庆市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史,个人,史,1,、,慢性阻塞性肺疾病急性加重,期,1.1,I,型,呼吸衰竭,2,、双肺继发型肺结核 涂,(-),初治,3,、慢性肺源性心脏病,入院诊断,2015-1-4,入院后给予,莫西沙星,抗感染，,多索茶碱、丙卡特罗、噻托溴铵、沙美特罗替卡松、布地奈德、硫酸沙丁胺醇,扩张支气管改善呼吸，橘红痰咳液化痰治疗。,治疗过程,2015-1-5,患者诉咳嗽、咳痰症状稍缓解,，,仍,咯,黄色粘,痰,血常规：中性粒细胞,百分数,76.5,%,、,C-,反应蛋白,120.4mg/L,血液,炎性标志,物：,降钙素原,0.20ng/ml,胸部,CT,：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染；左肺下叶支气管扩张并萎,陷,方案调整：,临床考虑感染较重，抗感染力度不够，故停用莫西沙星，,更换,抗生素为亚胺培南西司他丁,钠,。,2015-1-6,患者诉咳嗽次数减少，咯痰量较少，痰液变稀薄，为,白色,。,可闻及吸气相哮鸣音及少许湿性啰,音,。,痰,涂片,(,白细胞,25,个,/,低倍,),：,未,见真菌及抗酸杆菌，见少量革兰氏阳性杆菌及阴性杆菌，,见大量革兰氏阳性,球菌,。,维持原治疗方案。,*,2015-1-8,患者诉咳嗽有所好转，,咳黄白色粘液,痰,，,痰,量约,10-20ml,。,食欲,一般，进食后感饱,胀,。,T-SPOT,检查示,：,结核,感染实验,阳性,胸部,CT,：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发感染；左肺下叶支气管扩张并萎,陷,血培养：单核细胞,0.63109,治疗方案调整,患者,胸部,CT,可见多部位渗出及沿支气管播散病灶，,T-SPOT,检查呈阳性,。,目前,考虑,双肺继发型肺结核涂（,-,）初治，,给予,异烟肼,片,0.3g,口服,1/,日,；,利福平,胶囊,0.45g,口服,1/,日,；,盐酸,乙胺丁醇,片,750mg,口服,1/,日抗结核治疗,2015-1-14,患者诉咳嗽明显,好转,，,偶,咳少许白色粘液痰。无明显气促、心累,能够起床轻微,活动,。,生命,体征平稳,，双,肺呼吸音对称，右肺仍可闻及少许哮鸣音，未闻及湿啰,音,。,患者要求,出院。,出院带药,：,盐酸莫西沙星,片,1.0,片,po Qd,；,茶碱,缓释,片,1.0,片,po Bid,；,羧,甲司坦口服,溶液,1.0,支,po Tid,；,雷贝拉唑钠肠,溶,1.0,粒,po Qd,；,自备,抗结核药物,:,异烟肼,片,0.3g po Qd,；,利福平,胶囊,0.45g po Qd,；,盐酸,乙胺丁醇片,750mg po Qd,；,问题一：评价初始治疗方案的合理性,盐酸莫西沙星注射液,20ml,Ivgtt qd,注射用多索茶碱,0.3g,Ivgtt qd,硫酸沙丁胺醇注射液,2ml,高频雾化吸入,Bid,吸入用布地奈德混悬液,1mg,高频雾化吸入,Bid,沙美特罗替卡松粉吸入剂,1,吸,吸入,Bid,噻托溴铵粉吸入剂,1,吸,吸入,qd,盐酸丙卡特罗片,25ug,Po Bid,1,、是否存在感染,咳嗽咳痰加重，咳黄色黏痰，喘息明显,双,肺可闻及双相,哮鸣音,，双肺底可闻及,湿性啰,音,胸部,CT,：慢性支气管炎、双肺支气管扩张并双肺多发,感染,该患者达到抗菌药物使用标准。,抗感染,2,、感染严重程度,近,6,年来，,年均住院,1,次,，院外自备,舒利迭,及,噻托溴铵,粉吸入，症状控制尚可,。,院外输注“,美洛西林,、,甲强龙,、多索茶碱,”,重度,AECOPD,，存在铜绿感染因素,A,.,轻度,急性加重，,不存在影响转归的危险因素,（存在,合并症,、,重度,COPD,、每年频繁发生急性加重,3,次,、,3,个月内使用抗菌药物,），潜在的病原微生物主要为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、病毒，推荐口服,-,内酰胺类,（青霉素、氨苄西林、阿莫西林），,四环素,，,甲氧苄啶,/,磺胺甲恶唑,，其他可选择的口服药物还有,-,内酰胺,/,-,内酰胺酶抑制剂（阿莫西林,/,克拉维酸），大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素），二代或三代头孢菌素，酮基大环内酯类（泰利霉素）,。,2011,慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用,指南,B.,中度急性加重患者，,同时存在上述影响转归的危险因素,，潜在的病原微生物为,A,组加耐药菌,（产,-,内酰胺酶、对青霉素耐药的肺炎链球菌），,肠杆菌科细菌,（肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌等），可口服,-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂,（阿莫西林,/,克拉维酸），,氟喹诺酮类,（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），或静脉使用,-,内酰胺,/-,内酰胺酶抑制剂（阿莫西林,/,克拉维酸、阿莫西林,/,舒巴坦），,二代或三代头孢菌素,，氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）。,2011,慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用指南,C.,严重急性加重患者同时存在,铜绿假单胞菌感染,的危险因素（,近期住院史,、近,1,年中频繁使用,抗菌药物达,4,次,、,口服糖皮质激素（,近两周服用泼尼松,10mg,）,、,前次急性加重时,分离出铜绿假单胞菌或稳定期定植,），潜在病原微生物为耐药菌，或者是铜绿假单胞菌，推荐口服氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星,750mg,），或静脉使用,氟喹诺酮,类（环丙沙星、左氧氟沙星,750mg,），具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类药物,。,2011,慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌药物应用,指南,慢性阻塞性肺疾病,急性加重诊治中国专家共识（,2014,）,单一吸入短效,2,受体激动剂，或短效,2,受体激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入，通常在,AECOPD,时为优先选择的支气管扩张,剂,。,而长效支气管扩张剂合并,/,不合并吸入糖皮质激素在急性加重时的治疗效果,不确定,。,而茶碱仅适用于短效支气管扩张,剂,（,12-24h,之后）,效果不好的,患者，且该患者已经使用硫酸沙丁胺醇短效扩张剂，故暂不必再加用,茶碱,。,慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识（,2014,）,支气管扩张,注意患者是否出现口腔真菌感染,茶碱类药物个体差异较大,，视,个体病情变化选择最佳剂量和用药方法，并监测血药浓度,。,多索茶碱不得与其他黄嘌呤类药物同时使用，建议不要同时饮用含咖啡因的饮料及同食含咖啡因的食品,在,增大使用剂量时，应注意监测血药浓度（在,10g/ml,范围内治疗有效，,20g/ml,以上为中毒浓度）,。,茶碱为,可可,碱的,异构体，具有与咖啡因类似的结构和药理学特性,问题二：患者,2015-1-5,调整抗感染方案为亚胺培南西司他丁钠是否合理？,1,、调整时间不合理,2,、药物选择不够优化，选择左氧氟沙星，头孢哌酮舒巴坦等,具有抗假单胞菌活性的,-,内酰胺类,药物,。,茶碱与亚胺培南西司他丁钠联用，会增强茶碱毒性，应,严密,监测患者的临床表现，一旦出现可疑的症状，应立即停药,。,出现可疑症状应立即停用，并予以对症处理，在确诊氨茶碱中毒时,，口服中毒者应立即洗胃、导泄；,静脉输入者给予,利尿剂，促进毒物排泄。并尽早,采用对症,处理，如镇静退热、吸氧、排毒、抗休克等治疗措施,。止痉药物应首选,巴比妥,类，可使茶碱失活，增加茶碱排泄。如有脑血管痉挛及休克时，可选用阿托品，积极实施对症支持治疗，禁用肾上腺素，以免增加茶碱毒性。注射监测血药浓度，在上述中毒迹象和症状完全消失后仍可继续使用。,茶碱治疗者,中性白细胞产生氧自由基的能力受到很强的,抑制，肾上腺素可增强此作用,问题三：该患者抗结核治疗时需注意什么？,1,、早期、规律、全程、适量、联合,2,、,服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇均可导致患者,视觉毒性,如视力模糊、眼痛、红绿色盲或视力减退、视野缩小等，需每天监测患者听力,状况,。一旦出现较重的视觉损害，,应立即停药，酌情,使用含铜、锌等离子的复合维生素,。使用血管扩张剂和神经营养,剂等对症治疗。,3,、,乙胺丁醇可致,高尿酸血症,，故需定期测定血清尿酸。若出现尿酸过高，建议,最好先停止服用乙胺丁醇,，然后服用秋水仙碱，降低尿酸浓度治疗，配合多饮水，多吃些蔬菜水果，低盐低脂,饮食,。,4,、,异烟肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潜在肝脏不良反应。这三种药物都经肝脏代谢，以吡嗪酰胺的肝脏不良反应最强，呈剂量依赖性。利福平的肝不良反应小，但它在代谢过程中为异烟肼代谢提供乙酰基同时可诱导肝药酶，加快异烟肼的代谢，引起中间代谢产物肼的堆积，增加对肝细胞的损害,作用。,出现肝功能损害应立即停药,，,肝功能,恢复正常后可以逐一恢复各药物,。首先启用肝脏不良反应最小的利福平，,37 d,后启用异烟肼；如果患者可以耐受，则在监测肝功能的前提下使用吡嗪酰胺。另一种方案是不再使用吡嗪酰胺，根据病情进展，利福平和异烟肼疗程延至,912,个月,。,5,、,嘱咐患者服用利福平后，大小便、唾液、痰液、泪液等可呈,橘红色,，为正常反应，不必,惊慌,。,THANK YOU!,