围术期镇痛现状与思考.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,麻醉二部,*,围术期镇痛现状与思考,什么是痛？,1,、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能。,2,、大多数疾病都具有疼痛症 状，但个体差异很大。,3,、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等。,定义：疼痛是一种与组织损伤有关的不愉快主观感觉和情感体验。,什么是痛？,疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征。,国内很多医院已经开始倡导无痛医院。,手术伤害性刺激导致的疼痛,：通常是急性疼痛引起的组织损伤包括肌肉、骨骼、皮肤或器官的疼痛。,手术后疼痛,:,手术后即刻发生的急性疼痛（可持续,7,天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,。,疼痛的种类,?,急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.,转化,有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.,传导,神经冲动被传导至中枢神经系统,3.,调节,来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.,感知,感觉到疼痛,手术创伤,原有疾病,脊根神经节,外周神经元,炎症是术后疼痛的主要原因之一,调制,背角,外周伤害感受器,前列腺素,细胞因子,前列腺素,细胞因子,CNS,产生细胞因子,导致神经炎症和中枢痛觉敏化,损伤局部释放大量炎症介质，介导和维持局部炎症反应，促进外周痛觉敏化,传入,疼痛,损伤,围术期的镇痛理念,围手术期镇痛,围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。,预防性镇痛（,Preventive Analgesia,）,采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。,围术期的镇痛理念,多模式镇痛,(multimodal analgesia),术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。,术后疼痛调查,中国人遭受疼痛折磨的状况,:,传统观念,:,疼痛与生俱来、疼痛不可避免,逃避就医：恐惧、诊断、治疗,经济条件,:,忍痛治病,医疗条件,:,无痛技术,医务人员认知度,:,所有疼痛均无益,，,无论是分娩或,是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗,.,术后疼痛调查,医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？,混淆术中病人的镇静状况和疼痛,认为疼痛是理所当然的事情,将疼痛视为短期症状，无严重后果,对病人的疼痛和焦虑视而不见,期望病人能够忍受疼痛,术后疼痛仍未得到合理治疗,尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是,2003,年的调查显示,39%,的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，而,1995,年只有,31%,。,极重度,23%,重度,中度,49%,轻度,19%,1995,年,2003,年,极重度,21%,重度,18%,中度,47%,轻度,13%,8%,我国麻醉镇痛药的临床使用,现状,我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平,2000年 我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家,在美国的药房里卖镇痛药最多，非处方药很多；在中国的药房里卖抗生素的最多,术后疼痛危害,心动过速,肺不张,心肌缺血,血栓形成,代谢酸中毒,延迟伤口愈合,术后,疼痛,术后疼痛的病理生理发展,术后疼痛如果不能在初始状态下,充分,被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续,3,个月以上的疼痛）。,神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型,。,成人手术后疼痛处理专家共识,(2008),镇痛方法与选择,根据给药途径不同分为,:,口服给药,皮肤粘膜给药,肌肉注射给药,静脉给药,局部浸润,外周神经阻滞,硬脊膜外腔给药,围手术期常用镇痛药物,阿片类镇痛药：,吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。,酒石酸布托啡诺注射液,(,诺扬,),：激动,K-,阿片肽受体，,对,受体则具激动和拮抗双重作用。,NSAIDs,类：,帕瑞昔布钠,:,非甾体抗炎药,选择性环氧化酶,-2,抑制剂,氟比洛芬酯,:,脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂,围手术期常用镇痛药物,钙通道阻滞剂：加巴喷丁，普瑞巴林,2,受体激动剂：可乐定，右咪托咪定,NMDA,受体拮抗剂：氯胺酮，右美沙芬,局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因,非阿片类中枢性镇痛药：曲马多，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对,受体的亲和力相当于吗啡的,1/6000,，对,和,受体的亲和力仅为,受体的,1/25,。,给药途径：,1.,静脉（,PCIA,）：通道接在静脉内给药,2.,硬膜外（,PCEA,）：通道接在硬膜外腔中给药；,3.,皮下（,PCA,）：通道接在皮下给药。,PCA,所使用的药物：,1.,阿片类药物：吗啡、舒芬太尼等。,2.,局麻药：罗哌卡因、利多卡因等。,3.,阿片类药物局麻药类药物混合使用。,4,.NSAIDs,类药物,:,氟比洛芬脂，帕瑞昔布钠。,病人自控镇痛模式,目前术后镇痛所存在的问题,1,.术后镇痛的工作量比较大，工作人员少,2.,镇痛方式不是很充分,3,.,镇痛效果未系统评估,4.,管理不够系统,5.,没有与病房医生、护士形成团队,6.,很多静脉、硬膜外镇痛没有给予负荷量,镇痛对策,:,个体化麻醉镇痛势在必行,硬膜外、静脉术后镇痛应用情况,在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、,14.35,%,术后硬膜外镇痛,硬膜外镇痛现状,:,随着目前大型医院的全麻比例的提升，硬膜外术后镇痛的比例下降。,但国内外的麻醉医师觉得有加强硬膜外术后镇痛的必要，主要是因为硬膜外镇痛与静脉镇痛比较优点有：更好解除疼痛、肠功能恢复好、减少阿片用量、更理想的呼吸状况、早期活动缩短住院日。,硬膜外镇痛机制,局麻药：阻滞感觉神经纤维,阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制。,术后局部浸润镇痛技术,局部浸润麻醉技术,(Local infiltration anesthesia),：包括切口置管技术和神经周围置管技术等。,切口置管输注技术,新兴技术,国际上广泛使用，已经成为众多医疗机构日间手术后常规镇痛技术。,询证医学证据显示以下手术有效：,-,骨科手术（肩部、膝关节、髋关节、髂骨取骨术）,-,腹部手术（直肠癌、疝气、子宫切除术、剖腹产）,-,乳房手术,-,胸骨切开术,-,其他手术（数据有限）,简单，安全，便宜,外科医生直视下置入（失败率低）,只影响手术区域，四肢活动正常，利于早期康复,消除感觉神经阻滞导致的四肢麻木,消除运动神经阻滞导致的四肢损伤,消除穿刺针对血管、神经和胸膜（肌间沟阻滞）的损伤,切口置管技术的优势,肩部手术,关节镜,开放肩部手术,全髋关节置换术,膝盖手术,前交叉韧带重建术,全膝关节置换术,腹部手术,肋下切口,剖腹手术,腹腔镜,腹股沟疝切除术,妇科手术,剖腹产,子宫全切术,+,双侧输卵管卵巢切除术,乳房和腋下手术,胸骨正中切口,胸廓切开术,前列腺切除术,阑尾切除术,脊柱手术,肝脏手术,使用手术区域导管镇痛的手术操作,多模式术后镇痛技术,单一的药物并不能提供满意的术后镇痛效果,.,由于不同药物作用于不同的受体，其镇痛机制各异，因此联合使用多种药物可以增强术后镇痛效果。,镇痛效果满意的单一药物可能引起严重的副反应,联合使用多种药物可以减少单一药物的用量，降低副反应的发生率，达到相同（或更好）的镇痛效果。,术后镇痛联合使用药物文献回顾,药物联合应用,镇痛效果,NSAIDs,和阿片类药物,大多数镇痛效果增加，副作用,减少,扑热息痛和阿片类药物,大多数镇痛效果增加，副作用,减少,氯胺酮和阿片类药物静注,可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄）,术后镇痛联合使用药物文献回顾,药物联合应用,镇痛效果,硬膜外使用阿片类药物和局麻药,有效,硬膜外麻醉与阿片类药物,有效,可乐定与硬膜外混合物,没有明确显示有效,肾上腺素与硬膜外混合物,胸段硬膜外有效,脊根神经节,外周神经元,调制,背角,外周伤害感受器,传入,疼痛,损伤,阿片类药物只镇痛无抗炎作用，,不适合炎性疼痛,多作用,位点,NSAIDs,阻断炎性介质前列腺素，,抗炎镇痛,前列腺素：,体内炎性介质和致痛物质，增强痛觉感受器的敏感性,3,，降低痛阈,NSAIDs,抑制,COX,，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用,NSAID,多模式术后镇痛的镇痛药物,阿片类药物,(,芬太尼，舒芬太尼，吗啡等,),非阿片类药物（氟比洛芬脂，可乐定，氯胺酮，类固醇等）,以上药物的联合使用,使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入,),不同的药物作用于疼痛传导路径的不同位点,1.,中枢效应（阿片类药物）外周效应（非甾体抗炎药）,2.,通过不同的机制引起中枢效应，如阿片类药物或可乐定,（,2,受体激动剂）,多模式术后镇痛联合使用多种,药物的原理,增加药物的作用时间和作用范围,:,局麻药,+,肾上腺素,阿片类药物,+NMDA,受体拮抗剂,（氯胺酮可以增加其有效性，降低药物耐受，防止中枢敏化和痛觉过敏）,有效性增加，毒性下降，提高依从性（尤其是老年患者）,降低药物滥用的风险,多模式术后镇痛联合使用多种,药物的原理,多模式术后镇痛的区域镇痛技术,神经阻滞（椎管内、腰硬联合、硬膜外,-,胸、腰、骶尾联合）,药物（包括多种阿片类药物、多种非阿片类药物、多种局麻药等临床常用药物的联合使用）,单次剂量、导管连续输注（单次、持续输注、患者自控,PCA,、联合使用,）,多模式术后镇痛的区域镇痛技术,外周神经阻滞（多区域阻滞、连续修正技术、多种药物及给药方法）,切口、关节内、,滴注多种给药途径,冷冻疗法,经皮电刺激神经疗法,音乐疗法,生物疗法,心理建议,针灸疗法,多模式术后镇痛的非药物疗法,优质的术后镇痛服务,医护人员对疼痛认识的不断提高,先进技术的学习,需要团队合作,系统的管理,镇痛效果的反馈记录,谢 谢！,