婴儿腹泻液体疗法.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,目的要求,1.,掌握本病的病因、病理生理与临床表现,的关系,。,2.,了解本病的发病机理,3.,掌握本病的诊断与治疗。,4.,熟悉本病的鉴别诊断。,5.,了解本病的预防。,什么是腹泻病？,是一组由多病原、多因素引起的以,大便次数增多,和,大便性状改变,为特点的,常见病。,感染性,腹泻病,非感染性,肠炎,痢疾,霍乱,病毒,细菌,真菌,寄生虫,食饵性腹泻,症状性腹泻病,过敏性腹泻病,其他,易感因素,3.,机体防御功能较差,(1),胃酸偏低、排空快,(2),血清中免疫球蛋白,和胃肠道,SIgA,较低,(3),易发生肠道菌群失,调,5.,人工喂养,1.,消化系统发育未成熟,胃酸和消化酶分泌少，,活力低；水代谢旺盛；,脏器功能不成熟,2.,生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重,4.,肠道菌群失调,主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.,病毒感染,:,轮状病毒（,Rotavirus,），,Norwalk V,、,ECHO V,、,coxsackie,V,，,冠状病毒、星状病毒等，,病毒腹泻发生在,秋,冬季节,。,(,一,),感染因素,病因,肠道内感染,2.,细菌感染,夏季多见,(1),致腹泻大肠杆菌。已知菌株分,5,组,a.,致病性大肠杆菌（,EPEC,）,b.,产毒性大肠杆菌（,ETEC,）,c.,侵袭性大肠杆菌（,EIEC,）,d.,出血性大肠杆菌（,EHEC,）,e.,粘附集聚性大肠杆菌（,EAEC,）,(2),空肠弯曲菌,(3),耶尔森氏菌,(4),其他：沙门菌、变形杆菌、金葡菌等,3.,真菌,:,白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.,寄生虫：,蓝氏贾第鞭毛虫、,阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染,中耳炎、上感、肺炎等,(,二,),、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷,过热,发病机制,分为,4,种类型：,分泌型,肠腔内电解质分泌过多,渗出型,炎症所致的液体大量渗出,渗透型,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活,性的物质,肠道功能异常,肠道运动功能异常,柱状上皮,1.,病毒性肠炎,（,轮状病毒）,一、,感 染 性,腹 泻,（,1,）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞,细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,（,2,）继发性十二指肠双糖酶活力降低,消化不全产物积滞肠腔,渗透性腹泻,。,临床上以水样便为特征。,（,3,）载体减少,上皮细胞钠转运功能障碍,水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短,微绒毛肿胀、紊乱并脱落,线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖（乳糖）吸收减少,葡萄糖钠与载体结合,偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1,分子乳糖,6,分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,ETEC,所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细,胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称,分泌性腹泻,，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。,2,、细菌性肠炎,病原菌不同，发病机理不同,（,1,）肠毒素性肠炎,以,产毒性大肠杆菌,ETEC,为例,ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素（,LT,）,肠毒素,耐热肠毒素（,ST,）,激活,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内,ATP,cAMP,GPT,cGMP,抑制小肠吸收,Na,+,、,Cl,-,和水，并促进,Cl,-,分泌,大量水样便,肠液中,Na+,、,Cl,-,和水总量增多，超过结肠吸收限度,（,2,）侵袭性肠炎：,细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生,炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起,渗出和溃疡，称为,渗出性腹泻,，临床上以,粘液血便为特征，大便镜检见大量红细,胞、白细胞。,如,侵袭性大肠杆菌,EIEC,，,空肠弯曲菌、鼠伤寒等,消化过程障碍,食物积滞小肠胃酸度下降,（二）,非感染性,腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖内源性感染,分解食物,有机酸（乳酸、乙酸）,胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒,临床表现,急性腹泻（病程,2,周）,一、腹泻的共同临床表现,（,1,）轻型腹泻,1.,多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病,毒或非侵袭性细菌感染引起。,2.,胃肠道症状,:,大便,10,次日,数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。,4.,伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。,5,、大便检查：可见脂肪球、白细胞。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1,、轮状病毒肠炎,(1),冬秋季发病；,(2)6,月,2,岁多见；,(3),起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；,(4),呕吐较多，先吐后泻；,(5),大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水,多,(6),多为自限性疾病，病程,7,天左右；,2,、诺沃克病毒性肠炎,发病季节：,9,月,4,月；,多见年长儿和成人；,稀便或水样便,3,、大肠杆菌肠炎,5,8,月发病,(1)ETEC,症状轻重不一；,大便呈蛋花汤样，,水样。,大便镜检：无白细胞,脂肪球。,(2)EIEC,起病急、中毒症状重、高热、休克。,腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。,大便镜检：大量白细胞、红细胞,(3),致病性大肠杆菌,EPEC,起病较缓,大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液,镜检：有少量白细胞,多在新生儿室流行或侵袭体弱儿,(4),出血性大肠杆菌,EHEC,潜伏期,3,7,天,急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞,併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜,3,、抗生素诱发的肠炎,(1),金黄色葡萄球菌肠炎,多,继发于,使用大量抗生素后，与菌群失调有关,中毒症状重,发热、休克、电解质紊乱,大便暗绿色，粘液多可有血便,镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌,培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性,(2),假膜性小肠结肠炎,难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）,使用抗生素,1,周内或停药,4,6,周发病,黄绿色水样便或血便，可见伪膜,可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状,结肠镜、厌氧菌培养助诊,（,3,）真菌性肠炎,多发生在体弱、长期,用广谱抗生素、激,素小儿,身体其它部位有真菌,感染体征,大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样,镜检有真菌孢子、假,菌丝,4.,鼠伤寒沙门氏菌肠炎,多为,2,岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。,年龄愈小，病情愈重，并发症越多，可引,起败血症、脑膜炎。,起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易,变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。,镜检有红、白细胞和脓细胞。,预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差，,部分病儿病后排菌达,2,月以上,（二）迁延性腹泻（病程,2,周）慢性腹泻,(,病程,2,月,),急性感染性腹泻未彻底治疗多见,人工喂养、营养不良患病率高,长期滥用抗菌素,诊断与鉴别诊断,诊 断,1,、大便次数比平时增加,2,、大便性状改变,注意有无水、电解质紊乱,及酸碱失衡、病因,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细,胞者，如轮状病毒、,ETEC,、,寄生虫、肠,道外感染。,1,、生理性腹泻,2,、导致小肠消化吸收功,能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者,1.,菌 痢,2.,坏死性肠炎,治 疗,原则：,调整饮食,，,预防和纠正脱水,，,合理用药,，,加强护理、预防并发症,(,一,),饮食疗法,(,二,),护理,(,三,),控制感染,大肠杆菌、空肠弯曲菌,耶尔森氏菌、鼠伤寒,庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、,头孢,、,SMZ,CO,等,金葡肠炎新青,、万古,霉菌制霉菌素、克霉唑,寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。,侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素,（四）微生态疗法,（五）对症治疗,腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气,止吐,VitB,6,、,冬眠灵,止泻前,3,天避免用止泻药,1,、合理喂养,2,、培养卫生习惯,3,、护理,4,、做好消毒隔离,5,、避免滥用广谱抗生素,预防,思考题,1.,男孩，,10,个月，呕吐腹泻,5,天，伴高热，大便,56,次,/,日，初为水样，随即为粘冻样大便，偶有带血，量不多。体检：轻度脱水貌，心、肺、腹无特殊。大便常规：粘液便，,WBC1520/,高倍镜，偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌，该患儿腹泻最大可能的病因是：,(),A,产毒性大肠杆菌,B,侵袭性大肠杆菌,C,埃可病毒,D,鞭毛虫,E,阿米巴,2.,感染性腹泻的发病机理？,3.,腹泻的治疗原则？,指患儿现存体液渗透压的改变,等渗脱水：,水与电解质等比例损失,血钠：,130,150mmol/L,主要是细胞外液丢失,此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水,失钠失水,血钠,130mmol/L,细胞外 细胞内,渗透压低脑细胞水肿,易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状,多见于营养不良儿伴腹泻,高渗性脱水,失水失,Na,血清钠,150mmol/L,抗利尿激素分泌增多,外 内,水,渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗,NaH,2,O Na,+,H,2,O H,2,ONa,+,神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐,尿量 减少 减少不明显 减少,皮肤弹性 稍差 极差 尚可,血压 低 易休克 正常或稍低,血钠,130,150 150,（,mmol,/L),代谢性酸中毒,1,、腹泻丢失大量碱性物质；,2,、进食少，脂肪氧化、酮体增多；,3,、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；,4,、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。,原 因,：,临床表现：,轻症：呼吸稍快,重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇,樱红、呼吸深快、呼出丙酮味,化验：,CO,2,CP,PH,血气,BE,负值,AG,分三度 轻,40-30Vo1%13-18mmol,L,中,30-20Vo1%9-13mmol,L,重,20Vo1%9mmol,L,低钾血症,原 因：,1,、进食少，钾摄入量不足,.,2,、呕吐、腹泻丢失大量钾,.,3,、血钾被稀释,.,4,、钾向细胞内转移,.,5,、利尿后排钾,.,6,、糖原合成消耗钾,血钾,3.5mmol/L(,正常,3.5-5.5mmol/L,),低钾的临床表现,神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射,减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、,腹胀,心脏：心肌收缩力,心律紊乱,心肌受损心音低钝、心动过速,EKG,T,波低平、双相、倒置、,出现,U,波,肾损害：,浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。,主要表现为手足搐搦和惊厥。,液体疗法,嘉兴市第一医院儿科教研室,陈智清,1,、小儿体液平衡的特点：,（,1,）体液总量和分布：,年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液,各年龄期体液的分布（占体重）,年 龄 细胞内液 体液总量,足月新生儿,35 37 6 78,1,岁,40 25 5 70,2,14,岁,40 20 5 65,成 人,40,45 10,15 5 55,60,细胞外液,间质液 血浆,(2),体液的电解质组成：,与成人相似，但早期新生儿的血,K,+,、,Cl,、,磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低,血浆电解质组成,阳离子,mmol,/L,阴离子,mmol,/L,Na,+,142 HCO,3,-,27,K,+,5,Cl,-,103,Ca,+,2.5 HPO,4,1,Mg,+,1.5 SO,4,-,0.5,有机酸,6,蛋白质,0.8,总 量,151 138.3,血浆渗透压,289,（,280,320mmol/L,）,(3),水代谢特点：,水的需要量大，交换率快,体液调节功能不成熟,2,、儿科临床常用液体种类,非电解质溶液,5%G.S (278mmol/L),10%G.S (556mmol/L),电解质溶液,等 渗 液：,0.9%NaCl 308mmol/L,5%,葡萄糖氯化钠,308mmol/L,1.87%NaL(1/6M)334mmol/L,1.4%NaHCO,3,(1/6M)334mmol/L,2:1,液 316,mmol/L,(2,分,N.S 1,份,1.4%NaHCO,3,或,1.87%NaL,）,碱性液,半渗液,1 :1 (1,份,5%G.S 1,份,N.S),3:,2:,1,3,份,G.S 2,份,N.S,1,份,1.87%NaL;,或,1.4%NaHCO,3,2,/3,渗液,:,3:4:2,（,3,份,G.S;4,份生理盐水,;,2,份,1.4%NaHCO,3,或,1.87%,NaL,）,高渗液,:,5%,碳酸氢钠,3.5,渗,11.2%NaL 6,渗,10%KCl 8.9,渗,10%NaCl 11,渗,1/3,渗液,:,含钾维持液,(100ml,含,GS80ml,，,生理盐水20,ml,10%KCl 1.5ml),(5%NaHCO,3,14ml,+5%GS 36ml),C,稀,V,稀,C,浓,V,浓,1.4%50,5%,？,？,14,1.87%5011.2%?,?8,液体的配制：,生理盐水,1.4%NaHCO,3,150ml,2,1,100,50,2,：,1,液,G.S,生理盐水,1.4%NaHCO,3,或,1.87%NaL,3 :2 :1,150 100 50,300ml,3,：,2,：,1,溶液,G.S,生理盐水,1.4%NaHCO,3,3 :4 :2,150 200 100,450ml,3,：,4,：,2,溶液,GS,生理盐水,10%KCl,100ml,80ml,20,ml,1.5ml,含钾维持液,1,.,在重度脱水,有明显周围循环衰,竭者,应先补等渗液,即,2:1,液,20-,30ml/kg,总量不超过,300ml,，,于,30-60,内快速静滴。,（该部分液体属于累积损失量）,2,.,继续损失和生理需要部份，能口服尽量口服,3,.,生理需要量,60,80ml/kg.d,，,适,用于多种疾病补液,第二天的补液主要是继续损失和生理需要量,注 意：,1.,有尿补钾,2.,静脉补钾浓度,0.2%,，不超过,0.3%,，不,能推注,3.,每日滴注时间不应小于,6,8h,4.,一般补46天,5.,剂量：,3,4mmol/Kg.d,即,kcl,200,300mg/kg.d,即,10%,氯化钾,2-3ml/kg.d,严重可给300400,mg/kg.d(V+PO),补钾注意事项,纠正酸中毒：,5,NaHCO,3,5ml/kg.,次,10,葡萄糖酸钙,5,10ml,加等量,GS,静推,25,MgSO,4,0.1ml/kg.,次,im,q8h,补钙补镁,口服补液：,口服补液盐,ORS,(Oral Rehydration,Solts,),成份,：,NaCl,3.5g,NaHCO3 2.5g,加水,KCl,1.5g 1000ml,G.S 20g,含,220mmol/L 2/3,张,小肠,Na,+,G K,+,Cl,Na G,血管,Na G,2,葡萄糖浓度时偶联转运吸收最好,肠上皮细胞,钠泵,Na,+,G,原理,：,根据小肠的,Na+,与葡萄糖偶联转运吸收机制,用法,：,50,80ml/kg,80-100ml/kg,8-12h,将累积损失补足，余下的,ORS,加等量,水稀释使用。,一、适应症：,1.,腹泻时脱水预防,2.,用于,、,脱水而无明显周围循环障碍患儿,注意事项：,二、有明显腹胀、,休克、心肾功能不全或,其它并发症者不用，或应用,过程呕吐频繁、腹泻增,多，脱水加重应改,为静脉补液,三、新生儿不宜用,总 结：,三定：定量、定性、定时间,全天补液总量（,含累积损失、继续损失、生理需要,）,90,120ml/kg,120,150ml/kg,150,180ml/kg,低渗脱水,2,3,渗含钠液,等渗脱水,1,2,渗含钠液,高渗脱水,1,3,渗,1,5,渗含钠液,三补,补累积损失、,继续损失、,生理需要量,先浓后淡、,先快后慢、,见尿补钾、,抽搐补钙,注意观察病情，边补边观察，,边调整,最后达到补其所失，纠其,所偏，供其所需,四原则,注意：,