坐骨结节间径7cm内诊.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异 常 分 娩,三峡大学第二临床医学院,王 玎,影响分娩的四个因素中，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称,异常分娩,产力,异常,产道,异常,胎位异常,产 力 异 常,子宫收缩力异常,子宫收缩乏力,子宫收缩过强,协调性,不协调性,原发性,继发性,协调性,不协调性,急 产,病理缩复环,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,分娩室内,产妇规律宫缩,16,小时。,查体：,T36.9,Bp120,85mmHg,，,P100bpm,，,R20bpm,，宫缩,20sec/6min,，强度弱，胎位,LOA,，胎心,156bpm,，妇检：宫颈管消失，宫口开大,1.5cm,，先露头,S,-2,问题：,产程进展的情况如何？为什么？,将如何避免？,原 因：,头盆不称或胎位异常,子宫局部因素,精神因素,子宫收缩乏力,内分泌失调,药物影响,临床表现,产程曲线异常,协调性宫缩乏力,不协调性宫缩乏力,特 点：,间歇期长且不规律,正常的节律性、对称性和极性,持续时间短,收缩力弱,协调性宫缩乏力,极性倒置,收缩波小且不规律,子宫下段宫缩强于宫底部,不协调性宫缩乏力,特 点：,第二产程延长,潜伏期延长,产程曲线异常,活跃期延长,活跃期停滞,第二产程停滞,胎头下降延缓,胎头下降停滞,滞 产,对 母 儿 影 响,对产妇的影响：,产妇疲乏无力、排便困难等，严重时引起脱水、酸中毒,膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘,增加感染机会，易引起产后出血,对胎儿的影响：,胎儿产伤增多,易发生胎儿窘迫,协调性宫缩乏力的处理,针对病因，及时处理,第 一 产 程,一般处理：鼓励进食，补充营养,加强子宫收缩：,人工破膜,缩宫素静点,安定静推,Bishop,宫颈成熟评分法,指标,分 数,0,1,2,3,宫口开大,(cm),宫颈管消退,(%),(,未消退为,23cm),先露位置,(,坐骨棘水平,=0,）,宫颈硬度,宫口位置,0,030,-3,硬,后,12,4050,-2,中,中,34,6070,-10,软,前,56,80100,+1+2,第 二 产 程,加强宫缩,及时行助产术,胎头未衔接或胎儿窘迫及时剖宫产,第 三 产 程,预防产后出血，加强宫缩,给予抗生素预防感染,原 则：,调节子宫收缩,不协调性宫缩乏力的处理,恢复正常节律性,及其,极性,协调性子宫收缩过强,子宫收缩过强,不协调性子宫收缩过强,节律性、对称性和极性均正常,收缩力过强、过频,若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，宫口扩张速度,5cm/h(,初产妇,),或,10cm/h(,经产妇,),，总产程,3h,称为,急产,协调性子宫收缩过强,临床表现：,可致初产妇宫颈、阴道及会阴撕裂伤,对 母 儿 影 响,对产妇的影响：,对胎儿的影响：,可发生子宫破裂、产褥感染、胎盘滞留或产后出血等,易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,处 理,提前住院待产,临产后不应灌肠,提前做好接产及抢救新生儿窒息的准备,胎儿娩出时勿使产妇向下屏气,产后仔细检查宫颈、阴道和外阴,给予抗生素预防感染,不协调性子宫收缩过强,强直性子宫收缩,子宫痉挛性狭窄环,强直性子宫收缩,临床表现：,产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，胎位触不清，胎心听不清。,处 理：,给予宫缩抑制剂，必要时立即行剖宫产术,子宫痉挛性狭窄环,子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松,临床表现：,持续性腹痛，烦躁不安，胎先露部下降停滞，胎心时快时慢,阴道检查在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环，不随宫缩上升,处 理：,寻找原因并及时纠正，必要时行剖宫产术,产 道 异 常,骨产道异常,软产道异常,分娩室内,病史：初产妇，停经,38,周，规律宫缩,8,小时。,查体：一般状态良，宫缩,40s/4min,，强度中，胎位,LOA,，胎心,156,次,min,，跨耻征阳性,骨盆测量：骶耻外径,17cm,，坐骨棘间径,8cm,，坐骨结节间径,7cm,内诊：宫颈管消失，宫口开大,3cm,，先露头,S,-3,问题：,该产妇能否自然分娩？,为什么？,将如何处理？,骨产道异常,狭窄骨盆的分类：,骨盆入口平面狭窄,I,级：临界性狭窄,II,级：相对性狭窄,III,级：绝对性狭窄,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,例：,(,一）骨盆入口平面狭窄,分 级,:,级（临界性狭窄）,:,骶耻外径,18cm,入口前后径,10cm,，可自然分娩,;,级（相对性狭窄）,:,骶耻外径,16.5,17.5cm,入口前后径,8.5,9.5 cm,，可试产,;,级（绝对性狭窄）,:,骶耻外径,16.0cm,入口前后径,8.0 cm,必行剖宫产。,分 类,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分 级,：,级,(,临界性狭窄,):,坐骨棘间径,10 cm,坐骨结节间径,7.5 cm;,级,(,相对性狭窄,):,坐骨棘间径,8.5,9.5cm,坐骨结节间径,6.0,7.0 cm;,级,(,绝对性狭窄,):,坐骨棘间径,8.0 cm,坐骨结节间径,5.5 cm,。,分 类,男性骨盆,（漏斗骨盆,),funnel shaped pelvis,类人猿性骨盆,（横径狭窄骨盆,),Transversely contracted,pelvis,漏斗骨盆（,funnel,shaped,pelvis,）,特点：,入口正常,坐骨棘,10cm,坐骨结节,9cm,耻骨弓,90,度,出口横径,+,后矢状径,15cm,，,多数可经阴道分娩,若,两者之和,15cm,，,应行剖宫产术结束分娩,骨盆三个平面狭窄的处理,若,估计胎儿不大，胎位正常，头盆相称，宫缩好，可以试产,若,胎儿较大，有明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早行剖宫产术,软产道异常,外阴异常：,会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕,阴道异常：,阴道横隔、阴道纵隔、阴道狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿和肿瘤,宫颈异常：,宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌、宫颈肌瘤,胎 位 异 常,持续性枕后位、枕横位,原 因：,骨盆异常、胎头俯屈不良、子宫收缩乏力、头盆不称等,三、,诊断,(diagnosis),临床表现,:,产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢,.,宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长,.,腹部检查,:,宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮,.,肛门检查或阴道检查,肛查,:,如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上,;,如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上,.,阴道检查,:,耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位,;,耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位,.,B,超检查,四、分娩机制,枕左,(,右,),后位,:,胎头俯屈较好,以,前囟为支点,胎头俯屈不良,以,鼻根为支点,枕横位,:,多需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出,.,五、母儿影响（,effect),产妇,:,继发行性宫缩乏力,软产道损伤,产后出血,产褥感染,生殖道瘘,胎儿,:,胎儿窘迫,新生儿窒息,围生儿死亡率高,骨盆无异常胎儿不大时,可以试产,.,第一产程,第二产程,第三产程,处 理,第 一 产 程,潜伏期,:,保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素,活跃期,:,适时人工破膜及应用缩宫素,;,如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产,.,第 二 产 程,若第二产程进展缓慢,应行阴道检查,胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎,头转成枕前位,可行阴道助产,疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产,.,第 三 产 程,胎盘娩出后立即用宫缩剂,及时修复软产道裂伤,抗生素预防感染,二,.,胎头高直位,胎头呈不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，称高直位。胎头枕骨靠近耻骨联合者为高直前位；靠近骶岬者为高直后位。,高直前位，应给予试产机会，加强宫缩；高直后位，一般很难经阴道分娩，一经确诊，应行剖宫产术。,三,.,前不均倾位,胎头以枕横位入盆（胎头矢状缝与骨盆入口横径一致）时，胎头侧屈，以前顶骨先下降，矢状缝靠近骶岬为前不均倾位。（见图）,一旦确诊，除极个别胎儿小、宫缩强、骨盆宽大可给予短时间试产外，均应尽快以剖宫产结束分娩。,前不均倾位,五,.,臀先露,臀先露（,breech presentation),是最常见的异常胎位，占妊娠足月分娩总数的,3,4,，经产妇多见，围生儿死亡率较高。,临床分类：根据两下肢所取的姿势分为,1.,单臀先露或腿直臀先露,：,胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以臀部为先露，最多见。,2.,完全臀先露或混合臀先露,：,胎儿双髋及膝关节均屈曲，以臀部和双足为先露。较多见。,3.,不完全臀先露：,以一足或双足、一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。,诊断,1.,临床表现 肋下圆而硬的胎头；宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。,2.,腹部检查 宫底部可触及圆而硬、有浮球感的胎头，耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左,/,右上方最清。,3.,肛门检查及阴道检查 可触及胎臀或胎足、胎膝，应与颜面部、胎手相鉴别。,4.B,型超声检查,对母儿的影响,1.,对产妇的影响,2.,对胎儿的影响：致胎膜早破，脐带易脱垂，胎儿窘迫或死亡。新生儿窒息、臂丛神经损伤及颅内出血等。,处理,1,妊娠期,（,1,）胸膝卧位,（,2,）激光照射或艾灸至阴穴,（,3,）外转胎位术,（,1,）择期剖宫产的指征：,狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于,3500,克、胎儿窘迫、胎膜早破、脐带脱垂、妊娠合并症、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。,(,2),决定经阴道分娩的处理,第一产程,:,当宫口开大,4,5cm,时，使用“堵”外阴方法，待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。,第二产程：初产妇做会阴侧切术。,3,种分娩方式。,脐部娩出后，应在,2,3,分钟娩出胎头，最长不超过,8,分钟。,第三产程：防止产后出血、预防感染等,异常分娩的诊断要点,导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素，互相影响又相互因果关系。关键是及早识别异常情况，及时作出正确判断，进行恰当处理，保证分娩顺利和母儿安全。,多数异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观察产程，绘制产程图，结合病史、体格检查，综合分析，及时发现下列情况：,产妇出现全身衰竭症状；,宫口扩张延缓或阻滞；,胎膜早破；,胎头下降受阻,子宫收缩力异常,胎儿窘迫,处理 一般处理及产科处理,骨盆明显狭窄 巨大胎儿、联体儿 协调性子宫收缩,胎位异常（肩先露、足先露、胎儿窘迫（,S,2,，,乏力（无明显头,高直后位、前不均倾位、宫口未开全）、先兆 盆不称）,颏后位 子宫破裂,人工破膜缩宫素,有进展,无进展,持续枕横（后）位,徒手转胎头为枕前位,经阴道自然分娩,阴道助产术,剖宫产,异常分娩处理示意图,