医用呼吸机常用模式.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机常见通气模式,武汉市中西医结合医院,ICU,范学朋,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段,支持对象：通气和,/,或氧合功能障碍的患者,支持器械：呼吸机（,ventilator,）,支持目标：恢复有效通气并改善氧合,支持目的：是为治疗原发病争取时间,呼吸机的基本构造,触发：吸气阀的开放,触发机制：时间、压力、流速,压力触发，探测到吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于,110,120ms,流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于,100ms,，,呼吸功耗较小。,设置：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于,-1,-3 cmH,2,O,或,1,3L/min,。,触发（,trigger,）,呼吸机的基本结构,切换：吸气阀关闭，呼气阀开放,切换机制：时间、容量、流量、压力,机械通气的方式,有创正压通气（,IPPV,）,无创通气,正压通气（,NPPV,）,负压通气,正压通气的病理,-,生理学效应,正压通气对通气功能的影响,减少呼吸功,：减少氧耗,/CO2,产出量（,VO2/VCO2,）,克服阻力,为镇静,/,肌松保驾,改善,肺泡通气,：增加分钟通气量,(VE)/,潮气量,(VT),P,A,CO,2,=0.863,VCO,2,/,（,V,T,-,V,D,）,正压通气对换气功能的影响,改善氧合：提高,PaO,2,或,DO,2,减少氧耗：降低呼吸功和自主分钟通气量,提高吸氧浓度,(FiO,2,),呼气末正压,(PEEP),：增加呼气末肺容积（,EELV,）,延长吸气时间,(T,I,),：增加吸气末肺容积（,EILV,）,对,循环系统,的影响,：心肺交互作用,胸内压变化,静脉回流障碍,：前负荷,肺容积变化,心脏及大血管受压,（,类心包填塞,）,肺血管受压，右心负荷增加,CO,，,BP,对,循环系统,的影响,：心肺交互作用,气道压力,肺的力学性质,前负荷,心脏的功能状态,健康心脏：主要与前负荷有关,心功能不全：,?,正压通气对氧输送量（,DO,2,）的影响,DO2,由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定,DO,2,=CaO,2,CO,(CaO,2,=HbSaO,2,1.34+PaO,2,0.0031),DO,2,直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统,呼吸机相关肺损伤（,VALI,）,肺气压伤（,barotrauma,）,肺容积伤（,volutrauma,）,气压伤与容积伤均与肺泡过度扩张（,EILV,过大）有关,肺萎陷伤（,atelectrauma,）,肺生物伤（,biotrauma,）,肺气压伤的表现形式：肺泡外气体,肺间质气肿,(PIE),纵隔气肿,皮下气肿,气胸,其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞,发生气压伤的高危因素,患者相关因素,(,内因,),基础疾病,病程,性别,年龄，,机械通气相关因素,(,外因,),通气参数,模式,通气时间，,发生气压伤的高危因素：,ARDS,“,小肺”,不均一性,发生气压伤的高危因素：重症肺炎,吸入性及细菌性,病变不均一,小肺,组织破坏,Chest 72:141144,发生气压伤的高危因素：通气相关,肺过度膨胀（取决于,跨肺压,）是形成气压伤的主要原因,肺泡压,平台压,：,PEEP,与,VT,胸腔压：,胸肺弹性,与,自主呼吸,发生气压伤的高危因素：高平台压,/,大,VT,Bousarsar,总结,1976,年,-1999,年与肺气压伤有关的,224,项研究,当,Pplat,35cmH2O,，肺气压伤,15,，与,Pplat,无相关，与原发病有关,当,Pplat,35cmH2O,，肺气压伤,15,，随,Pplat,升高，肺气压伤发生率增加,Intensive Care Med(2002)28:406413,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有,3,点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制）机器 机器 机器,辅助 患者 机器 机器,支持 患者 机器 患者,自主 患者 患者 患者,一、辅助通气（,Assisted Ventilation,AV,）,AV,是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,正确应用,AV,的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于,-0.5,至,-1.5cmH,2,O,水平，采用流量触发时设置触发敏感度,13L/min,。,二、控制通气（,Controlled Ventilation,CV,）,CV,又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸、气时间）一致，表明为时间指令性通气。,控制通气,CV,（,1,）,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。,（,2,）,可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。,（,3,）,为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。,CV,主要用于：,（,4,）,在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。,（,5,）,对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、,PEEPi,、,潮气,末,CO,2,浓度、呼吸功等，只有在,CV,控制通气时测定才准确可靠。,三、辅助,控制通气（,Assist-control Ventilation,A-CV,）,A-CV,模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换,A-CV,时，需预设触发敏感度、潮气量（,V,T,）、,频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。,近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现,A-CV,。,此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（,Ti,）,和通气频率（备用频率）。,在每次压力,-,时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（,flow-by,),，,可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。,辅助,-,控制通气,A-CV,四、间歇指令通气（,Intermittent Mandatory Ventilation,IMV,）,大多数呼吸机,的,IMV,模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量,（,V,T,）,、,流速或（和）吸气时间,（,Ti,）,、,指令通气频率和触发敏感度。已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、,Ti,、,指令通气频率及触发敏感度。,呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。指令通气的 输送不管患者的吸气用力情况，故在指令通气压力上升前常无负向拐弯波，两次指令通气间可见低幅波动的自主波形，负压表示吸气，正压代表呼气。,间歇指令通气,IMV,IMV,的缺点,指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。如果通过功能不佳的按需阀持久应用,IMV,就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用,5cmH,2,O,的吸气压力支持。,五、同步间歇指令通气,（,SIMV,）,SIMV,时典型的压力图,在进行,SIMV,时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇指令通气,SIMV,SIMV,的优点,降低平均气道压；,呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机；,改善,V/Q,比例；,应用,SIMV,，,自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要；,增加患者的舒适感；,能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；,可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。,临床上应用,IMV,和,SIMV,，,主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下,，,IMV,和,SIMV,也已作为长期通气支持的标准技术。,SIMV+ASB,Flow,Pressure,Volume,(L/min),(cm H,2,O),(ml),Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,六、指令每分钟通气,（,Mandatory Minute Ventilation,MMV,）,呼吸机按预定每分通气量给患者通气。如果患者自主呼吸低于预设每分通气量，不足部分由呼吸机提供，如果自主通气已大于或等于预设每分通气量，呼吸机即不再送气。临床上应用,MMV,主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。,应用,MMV,的主要危险,有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用,MMV,。,七、持续气道正压（,CPAP,）,/,呼气末正压（,PEEP,）,呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至,PEEP,水平，故图中显示的为容量控制通加,PEEP,。,呼气末正压,PEEP,为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压,CPAP,CPAP,触发：与病人同步,送气目标：不定，由病人控制,切换：由病人控制,压力,流速,CPAP,Time(sec),CPAP level,Flow,L/m,Pressure,cm H,2,O,Volume,mL,CPAP/PEEP,的作用：,增加肺泡内压和功能残气量，使,P(A-a)O,2,减少，有利于氧向血液内弥散；,使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；,对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；,改善,V/Q,的比例；,增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用,PEEP,的副作用,增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加,VALI,的危险。因为应用,PEEP,有两面性，所以临床应用时要掌握适应证，并注意选择最佳,PEEP,水平。,最佳,PEEP,的选择常用的方法,（,1,）,先给,35cmH,2,O,的,PEEP,，,以后逐渐增加，直至,达,FiO,2,0.6,时,PaO,2,60mmHg,时的最低,PEEP,。若,PEEP,达,15cmH,2,O,仍达不到目标值，需再增加,PEEP,水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。,（,2,）,逐步增加,PEEP,，,监测顺应性达最好,时的,PEEP,水平即是最佳,PEEP,；,（,3,）,对,ARDS,患者可应用,P-V,曲线，加用略高于低拐点,的,PEEP,。,八、压力支持通气（,PSV,）,提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整,PS,水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。,PSV,Time(sec),流速,L/m,压力,cm H,2,O,容量,mL,设置压力,病人触发，流速切换，压力限制,流速切换,PSV,流速,/,时间双切换,Flow,100%,time,Leak,35%,25%,压力支持通气的流速、时间双切换功能，彻底解决漏气等情况下出现的吸呼切换困难。,时间切换点可调,每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。,压力支持通气,PSV,PSV,的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加,PS,水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用,PSV,。,此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用,PSV,。,九：,Biphasic/APRV,两相压力分别称为,P,H,及,P,L,两相压力相对应的时间称为,T,H,和,T,L,高、低压的交替转换可与病人的呼吸同步,病人自主呼吸时进行同步触发,无自主呼吸时由双相压力定时设置来决定相关参数,P,T,同步切换,P,HIGH,P,LOW,T,LOW,T,HIGH,同步切换,当高压相时间和低压相时间的设置与常规“,I:E,比”一致时，称其为“,Biphasic”,或“,Bi,PAP,”,P,当所设置的高压相时间远远大于低压相时间时，称其为“气道压力释放通气（,APRV,）,”,P,Oxygenation,CO2 Elimination,十：,PRVC,：压力调节容量控制通气,采用压力控制通气的送气方式,兼顾容量控制通气的容量保证特点,PRVC,PRVC,试验呼吸,:,激活,PRVC,后的,1,st,呼吸以容量控制、减速波的方式通气，自动设置,40ms,吸气暂停。,由,40ms,平台期所测得的压力，即作为第二次送气的压力，设置容量即为目标容量,.,压力调节每次不超过,3cmH,2,0.,其它特殊模式,SIGN,AUTOFLOW,