幽门螺杆菌感染的处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,幽门螺杆菌感染的处理,保定市第一中心医院消化一科赵雅娟,幽门螺杆菌,定义：幽门螺杆菌（,Helicobacter pylori,，,HP,）是一种常见的可长期定植于人类胃黏膜的生长缓慢的呈,S,形或弧形弯曲的革兰阴性微需氧杆菌。,HP,的致病机制,HP,的粘附与定植：动力（螺旋形、鞭毛）；酶,/,蛋白（尿素酶、热休克蛋白）；对上皮细胞的粘附性（粘附素）,毒素引起的胃黏膜的损害：细胞毒素相关基因,A,蛋白（,CagA,）、环氧化酶,-2,（,COX-2,）、尿素酶、热休克蛋白（,HSP,）、诱导型,-,氧化氮合酶（,iNOS,）。,宿主的免疫应答介导的胃黏膜损伤：,Th1/Th2,失衡。,HP,根除治疗适应症,消化性溃疡：是根除,Hp,最重要的适应证，根除,Hp,可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。,胃黏膜相关淋巴组织（,MALT,）淋巴瘤：是一种少见的胃恶性肿瘤，约,80%,以上,Hp,阳性的早期（病变局限于黏膜和黏膜下层）、低级别胃,MALT,淋巴瘤根除,Hp,后可获得完全应答，但病灶深度超过黏膜下层者疗效降低。,Hp,阳性慢性胃炎伴,消化不良,：可等同于,Hp,阳性的非溃疡性,消化不良,（,non-ulcer dyspepsia,，,NUD,）或功能性,消化不良,（,functional dyspepsia,，,FD,），这是因为,Hp,感染者几乎均有慢性胃炎。,慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂：,Hp,感染者中最终有,1,的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。,早期胃肿瘤已行内镜下忉除或手术胃次全切除：早期胃癌手术或内镜下切除后,5,年乃至,10,年生存率均很高，因此仍存在再次发生胃癌的风险，根除,Hp,可显著降低这一风险。不仅胃癌，高级别上皮内瘤变（异型增生）内镜下切除者根除,Hp,预防胃癌也是有益的。,长期服用质子泵抑制剂（,PPI,）：,Hp,感染者长期服用,PPI,可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用,PPI,后胃内,pH,上升，有利于,Hp,从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。,胃癌家族史：除少数（约,1%-3%,）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是,Hp,感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。,计划长期服用非甾体消炎药（,NSAIDs,）（包括低剂量阿司匹林）：,Hp,感染和服用,NSAIDs,包括阿司匹林是消化性溃疡发病的两个独立危险因素。,Hp,感染与不明原因的缺铁性,贫血,、,特发性血小板减少性紫癜（,idiopathic,thrombocy-topemc,purpura,，,ITP,）、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、,Menetrier,病等相关。,个人要求治疗：治疗前应经过医生严格评估：年龄,45,岁且无报警症状者，支持根除,Hp,；但年龄,45,岁或有报警症状者则不予支持根除,Hp,，需先行内镜检查。,尚存在的争议问题,Hp“,检测和治疗”策略：不少,Hp,感染处理的共识推荐对新发生或未调查的,消化不良,患者实施“检测和治疗”策略。在我国不推荐。,胃食管反流病（,gastroesophageal,reflux disease,，,GERD,）：根除,Hp,是否增加,GERD,发生危险性的问题尚有争议，东、西方国家的研究结果存在差异。长期服用,PPI,者还是应该根除,Hp,。,幽门螺杆菌感染的检测方法,侵入性方法依赖胃镜活检，包括快速尿素酶试验（,RUT,）、胃黏膜直接涂片染色镜检、胃黏膜组织切片染色（如,HE,、,Warthin,-Starry,银染、改良,Giemsa,染色、甲苯胺蓝染色、吖啶橙染色、免疫组化染色等）镜检、细菌培养、基因方法检测（如,PCR,、寡核苷酸探针杂交、基因芯片检测等）。,非侵入性检测方法不依赖胃镜检查，包括,13,C,或,14,C-,尿素呼气试验（,UBT,）、粪便,Hp,抗原检测（,HpSA,）（依检测抗体分为单克隆和多克隆抗体检测两类）和血清,Hp,抗体检测等。,HP,耐药性检测主要方法,通过细菌培养进行检测：包括耐药纸片法、琼脂稀释法和,E-test,法等。,分子生物学检测：对耐药基因突变进行分析，包括商品化的试剂盒和基因芯片检测等。,HP,感染的诊断,符合下述三项之一者可判断为,HP,现症感染：,（,1,）胃黏膜组织,RUT,、组织切片染色或培养三项中任一项阳性；,（,2,）,13,C,或,14,C-UBT,阳性；,（,3,）,Hp,粪便抗原（,HpSA,）检测（经过临床验证的单克隆抗体法）阳性。血清,Hp,抗体检测（经临床验证、准确性高的试剂）阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。,Hp,感染根除治疗后的判断,应在根除治疗结束至少,4,周后进行，首选,UBT,。符合下述三项之一者可判断为,Hp,根除：,（,1,）,13,C,或,14,C-UBT,阴性；,（,2,）,HpSA,检测阴性；,（,3,）基于胃窦、胃体两个部位取材的,RUT,均阴性。,幽门螺杆菌根除治疗,背景,标准三联疗法的根除率：标准三联疗法（,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林或,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑）根除率已低于或远低于,80%,。标准三联疗法的疗程从,7d,延长至,10 d,或,14 d,，根除率仅能提高约,5%,。,序贯疗法（,sequential therapy,）（前,5,天,PPI+,阿莫西林，后,5,天,PPI+,克拉霉素,+,甲硝唑，共,10 d,）和左氧氟沙星三联疗法（,PPI+,左氧氟沙星,+,阿莫西林）与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示优势。,伴同疗法（,concomitant therapy,）（同时服用,PPI+,克拉霉素,+,阿莫西林,+,甲硝唑）在我国缺乏相应资料。,幽门螺杆菌根除治疗,背景,在,Hp,高耐药率背景下，铋剂四联方案又受重视：经典的铋剂四联方案（铋剂,+PPI+,四环素,+,甲硝唑）的疗效再次得到确认。,铋剂、,PPI,与抗菌药物联合应用可在较大程度上克服,Hp,对甲硝唑、克拉霉素耐药。,短期（,1-2,周）服用铋剂有相对高的安全性。,幽门螺杆菌根除治疗,方案组成,幽门螺杆菌根除治疗,疗程,鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高疗效，故推荐的疗程为,10 d,或,14 d,，放弃,7d,方案。,幽门螺杆菌根除治疗,再治疗,在这种情况下，需要再次评估根除治疗的风险,-,获益比。胃,MALT,淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除,Hp,获益较大。,尚在探索中的其他措施,1.,联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可以减轻或消除根除,Hp,治疗导致的肠道微生态失衡，是否可提高根除率有待进一步研究。,2.,中药：一些研究结果提示，某些巾成药有提高,Hp,根除率的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚有待更多研究验证。,3.,胃黏膜保护剂：个别胃黏膜保护剂被证实有抗,Hp,作用，替代铋剂用于四联疗法可获得相同疗效。,4.,口腔,Hp,在胃,Hp,根除和复发中的作用：目前还颇有争议，尚待更多研究结果证实。,