慢性肺源性心脏病1.ppt

,慢性肺源性心脏病,chronic pulmonary heart disease,教 员 谢永宏副教授,教研室 内科学,电 话,029-84777691,E-mail xieyh65,呼吸科网站,教学目的与要求,能够说出流行病学,阐述病因及发病机制,能够说出,临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,定义,(definition),由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,概述,流行病学,70,年代,14,岁以上患病率约,4.8,92,年农村患病率约,4.42,，,15,岁以上约,6.72,90%,以上的患者年龄在,40,岁以上,北方高于南方,农村高于城市,吸烟者患病率明显增高,冬春季节和气候骤变时易出现急性发作,病死率约,10%,15%,病因（,Etiological factor,）,支气管、肺疾病（,bronchi and lung disease,）,慢性阻塞性肺疾病最常见，约占,80,一,90,胸廓运动障碍性疾病（,thorax dyskinesia disease,）,较少见，严重的脊柱后、侧凸，脊椎结核，类风湿性关节炎，胸膜广泛粘连或胸廓改形术后等造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及脊髓灰质炎。,肺血管疾病（,pneumoangiogram disease,）,少见，累及肺动脉的过敏性肉芽肿病，广泛或反复发生的多发性肺小动脉栓塞及肺小动脉炎，以及原因不明的原发性肺动脉高压症。,其他,罕见 原发性肺泡通气不足及先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征。,一,、,肺动脉高压的形成,the formation of pulmonary hypertension,1.,肺血管阻力增加的功能性因素,O,2,和,CO,2,缩血管物质（前列腺素、白三烯），,EDCF,和,EDRF,比例失调,O,2,Ca,+,膜通透性细胞内,Ca,+,收缩偶联效应 ,CO,2,H,+,血管对缺,O,2,收缩敏感性,病理和发病机制（,pathology&pathogenesis,）,2.,肺血管阻力增加的解剖学因素,慢性炎症肺小动脉血管炎管腔狭窄闭塞肺血管阻力 肺气肿肺泡压压迫肺泡毛细血管 肺泡壁破裂毛细血管网毁损 毛细血管床 肺血管重塑 肺血管栓塞,3.,血容量增多和血液粘稠度增加,继发性红细胞增多 醛固酮增多 ,O,2,肾,A,痉挛肾血流量 水钠潴留,二、心脏病变和心力衰竭,cardiopathy and heart failure,右心室肌肥厚 右心室扩大 右心室功能衰竭,三、其他重要器官的损害,脑、肝、肾、胃肠,内分泌、血液系统,病理和发病机制（,pathology&pathogenesis,）,临床表现（,clinical,manifestation,）,一、肺心功能代偿期,肺部原发疾病表现：,COPD,表现,慢性咳嗽、喘息病史；逐渐加重呼吸困难,肺部叩诊过清音，听诊干湿罗音,肺动脉高压和右心室肥大体征,P,2,(,提示肺动脉高压,),三尖瓣区,SM,、剑突下心脏收缩期搏动,（提示右心室肥厚、扩大）,临床表现（,clinical,manifestation,）,二、肺心功能失代偿期,呼吸衰竭,急性呼吸道感染为常见诱因,（,1,）低氧血症,除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状,（,2,）二氧化碳潴留,头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间思睡，出现睡眠规律倒错。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡,临床表现（,clinical situation,）,右心衰竭,症状,：,心悸、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹 胀痛、,食欲不振、少尿。,体征：,发绀明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失,常，剑突下可闻及收缩期杂音，严重者可出现舒张,期杂音。肝肿大伴有压痛，肝颈静脉回流征阳性，,下肢水肿明显，并可出现腹水。病情严重者可发生,休克、急性肺水肿或全心衰竭。,并发症,complication,一、肺性脑病,pulmonary encephalopathy,二、酸碱失衡及电解质紊乱,acid-base and electrolyte disturbance,三、心律失常,arrhythmia,四、休克,shock,感染性？心源性？失血性？,五、消化道出血,alimentary tract haemorrhage,六、弥散性血管内凝血,（,DIC,）,辅助检查,accessory examination,一、,X,线检查,1.,右下肺动脉干扩张,15mm 2.,肺动脉段凸出,3mm 3.,右下肺动脉干与伴行支气管 横径之比,1.07 4.,右心室增大,二、心电图,EKG,主要条件：,电轴,90,Rv,1,+Sv,5,1.05mV ,肺性,P,波 ,V,1,3,呈,QS,、,Qr,、,qr,次要条件：肢体导联低电压 右束支传导阻滞 一项主要条件可诊断 二项次要条件为可疑诊断,图示：右心房及右心室肥大，心电轴右偏，,P,，,，,aVF,较高尖，,PV,1,高尖达,3mm,，,aVR,呈,qR,型。,V1R/S,1,，,V,5,，,V,6,S,波较深，,R/S,几乎等于,1,，,T,，,，,aVF,低平,三、超声心动图检查,可显示右室内径增大,(20mm),，右室流出道增宽,(30mm),及右肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。,图示慢性肺腺性心脏病二维超声心动图,胸骨旁大血管水平短轴切面。示右室及右室流出道显著增大,四、血气分析,I,型呼吸衰竭（单纯低氧血症）,PaO,2,8kPa,（,60mmHg,）,PaCO,2,6.7kPa,（,50mmHg,）,型呼吸衰竭（低氧血症伴高碳酸血症）,PaO,2,6.7kPa,（,50mmHg,）,五、血液检查,红细胞计数和血红蛋白可增高；,全血粘度和血浆粘度常增加；,并发感染时，白细胞计数和中性粒细胞增加,部分患者可有肝、肾功能异常；,电解质紊乱,诊断与鉴别诊断,病史、体征,：,慢性肺、胸疾病史，,肺动脉高压、右心室肥厚体征,结合,X,线、心电图等检查,如伴有肺、心功能不全则容易确诊,诊断,(diagnosis),早期诊断：,较长的慢性支气管炎、支气管哮喘等病史,显著的肺气肿临床表现,P,2,(,提示肺动脉高压,),三尖瓣区,SM,（提示右心室肥厚、扩大）,同时排除了引起右心病变的其它心脏病的可能,风湿性心瓣膜病,（,rheumatic valvular heart disease,）,发病年龄较轻多在,40,岁以下,常有风湿性心肌炎或关节炎的病史,左房室瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，心衰控制后杂,音持续存在或更清楚，,X,线检查除有心室增大外，以左房,扩大为主；心电图检查有左房室瓣型,P,波,超声心动图可示左房室瓣的“城墙样”改变的图象,鉴别诊断（,differential diagnosis,）,冠心病,（,coronary heart disease,）,可有心绞痛、心肌梗死、左心衰竭病史；多与高血压、高脂血症、糖尿病并存；体检、,X,线及心电图检查呈左心室肥大为主的特征,原发性扩张型心肌病,（,cardiomyopathy,）,本病多为全心增大，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征；,X,线检查无突出的肺动脉高压征；心电图以心肌劳损多见,治疗,Treatment,（,1,）积极控制感染,积极控制感染,是治疗肺心病的关键,.,参考痰培养及药物敏感试验选择抗生素；,经验用药分院外感染（,G,+,）、院内感染（,G,-,）,合并多重感染、真菌感染,目前主张联合用药：青霉素类或头孢菌素联合喹诺酮类、,氨基糖甙类使用。,（,2,）改善肺功能,1解痉平喘：可用氨茶碱或舒氟美，或博利康尼,2祛痰：可用必嗽平或,盐酸氨溴索,雾化吸入,物理方法排痰,3氧疗：应持续低流量吸氧，1-2L/分，使PaO,2,达6.67-8.0,kP,a而不,过度上升,4呼吸兴奋剂或呼吸机辅助通气,5营养支持疗法：胃肠营养、静脉营养予要素饮食，多种维生素，,静脉输注葡萄糖，复方氨基酸和白蛋白、脂肪乳等,（,3,）控制心力衰竭,利尿剂,主张缓慢、间歇、小量、联合、交替的原则,双氢克尿塞,25mg qd-tid;,安体舒通,40mg qd-bid,强心剂,用于呼吸功能改善后心衰仍明显者，洋地黄剂量宜小，一般为,常用量,1/2-1/3,，且宜作用快、排泄快的制剂,指征,:1,、感染被控制，利尿剂效差；,2,、合并室上性心律失常；,3,、,右心衰竭为主要表现，无急性感染；,4,、急性左心衰竭,注意：,1,、不宜以心率减慢作为衡量强心药疗效指征；,2,、警惕洋地黄,药物中毒,血管扩张剂,降低肺动脉高压，改善心功能,酚妥拉明,缓解支气管平滑肌痉挛，降低气道阻力，改善通气，提高氧分压，扩张肺小动脉，减轻心脏前后负荷，降低氧耗量，增加心肌收缩力。,用法：,10%GS500ml+,酚妥拉明,1020mg ivd,控制心律失常：,主要针对病因治疗，仅少数需用抗心律,失常药，应,避免应用,-,受体阻滞剂,，以,免引起支气管痉挛,糖皮质激素的应用,控制感染前提下短时间、大剂量,并发症的处理：,及时处理酸碱、水、电解质平衡紊乱，,肺性脑病、消化道出血、,DIC,等并发症,加强护理，康复治疗,滥用抗生素,滥用止咳药,滥用利尿剂,滥用安定药,滥用强心剂,用药注意事项,并发症的处理：休克,肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一,其发生原因有,中毒性休克,由于严重呼吸道,-,肺感染、细菌毒素所致微循环障碍引起,心源性休克,由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起,失血性休克,由上消化道,出血引起,肺性脑病,1,、治疗原发病；纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱；,2,、减轻脑水肿：,20%,甘露醇,125ml IVD q8h,3,、,慎用镇静剂！（呼吸机治疗除外）,水合氯醛,PO,或灌肠,肺、心功能代偿期（包括缓解期）治疗。,预防肺、心功能的继续损害。应注意预防呼吸道感染，适当调整和安排工作、生活条件，包括戒烟，鼓励开展适合患者体力的腹式呼吸锻练等。,病例：患者李,XX,75,岁，男性，,COPD20,余年，,10,余天前,“,感冒,”,后出现咳嗽，咳黄痰，喘息加重，院外经抗感染对症治疗后，症状无明显缓解，,1,天前出现嗜睡，黑便，急诊入院，考虑诊断？做哪些检查？如何进一步处理？,思考题：,肺心病出现右心衰时如何选择,强心剂和利尿剂？,作业题：,右心室肥大的典型,X,胸片和,ECG,的表现有哪些？,肺心病的诊断标准？,