王小虎--食管癌术前放疗、放化疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,食管癌术前放疗、放化疗,甘肃省肿瘤医院,王小虎,2009,年,11,月,发病具有地区分布性,发病的性别比例差异比较显著,发病率随着年龄的增长而增高,贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区高发,种族差别,常有阳性家族史或家族聚集史,全世界每年有,31.4,万新发食管癌病例。,我国每年有,16.7,万新发病例。,流行病学,不合理饮食,不良生活习惯,病毒感染,其它疾病,遗传因素,农家肥与自然氮循环,其他,病因学,我国,鳞癌为主,97.6%,上,1/3,段,8.8%,中,1/3,段,65.9%,下,1/3,段,25.3%,H.Li,British Journal of Surgery 1997;84:855-857,西方国家,以下段食管为主、主要为腺癌（,60,以上）,病理类型,症状,体征,实验室检查,影像学检查,内镜检查,病理检查,明确的诊断、准确的分期、合理的治疗,诊 断,食管癌国际,TNM,分期标准第,7,版,(UICC2009,版,),T,分级,Tx,原发肿瘤不能确定,T0,无原发肿瘤证据,Tis,高度不典型增生,(,腺癌无法确定原位癌,),T1a,肿瘤侵及黏膜固有层,T1b,肿瘤侵及黏膜下层,T2,肿瘤侵及固有肌层,T3,肿瘤侵及纤维膜,T4a,肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌,T4b,肿瘤侵及其他邻近器官,*,AJCC,建议清扫淋巴结总数不少于,12,个,并应记录清扫的区域淋巴结总数,N,分级*,Nx,区域淋巴结无法确定,N0,无区域淋巴结转移,N1a 12,个区域淋巴结转移,N1b 35,个区域淋巴结转移,N2,69,个区域淋巴结转移,N3 10,个区域淋巴结转移,M,分级,#,Mx,远处转移无法确定,M0,无远处转移,M1,有远处转移,#,锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,早期,(0,期,),：,手术：,5,年生存率,90%,：,放射治疗：,67.6%,75.0%,中晚期：,可手术者仅占,20%,术后,5,年生存率,20%,30%,综合治疗,其他：生物、靶向治疗等,放疗、化疗、手术,三者的结合将是食管癌,综合治疗,的趋势,治疗,术前放疗,术前同期放化疗,术前化疗,诱导化疗,+,同步放化疗,+,手术,术后放疗,术后化疗,术后同期放化疗,同期放化疗,综合治疗模式,循证肿瘤放射治疗学,meta-analysis,systematic review,术前放疗,Preoperative Radiotherapy,Arnott,et al,对,176,例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究：,S,组,:86,例，,5-ys:,RT(20Gy/10f)+S,组,:,90,例，,5-ys:17,p=0.4,术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率,Radiotherapy and Oncology,24(1992)108-113,Pre-Operative Radiotherapy Prolongs Survival in Operable Esophageal Carcinoma:A,Randomized,Multicenter Study,of Pre-Operative Radiotherapy and Chemotherapy,.,111,例术前放疗,35Gy,周,术前放疗组,年生存率明显高于单纯手术组,术前放疗可提高食管癌的生存率,World J.Surg.16,1104-1110,1992,食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究,DT40 G y/20 次/4 周,间隔24周进行手术,汪楣等。中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168-172,提高了手术切除率,缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率,降低局部及区域复发率,R+S,组生存情况优于,S,组,放射治疗反应越重,预后越好,两组间切除率、,5,年和,10,年生存率比较差异无统计学意义。,术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率,而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗。,刘敦序等。癌症,2000,19(9):933-935.,The Value of Preoperative Radiotherapy in Esophageal Cancer:Results of a Study of the E.O.R.T.C.,（,World J.Surg.11,42,6-432,1987,）,Fractionated radiation up to 45Gy is well tolerated,Preoperative Radiotherapy has not been demonstrated beneficial on survival,英国牛津大学统计组综合世界,5,个研究组材料做荟萃分析,(Meta-Analysis),Int,J,RadiatOncol,Biol,Phys,1998,41(3):579-583.,英国牛津大学统计组综合世界,5,个研究组材料做荟萃分析,(Meta-Analysis),术前放疗组,:2ys,、,5ys,分别为,34%,和,18%,手术组,:30%,和,15%,分别改善了,4%,和,3%,术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降,11%,差异无统计学意义。,提出增加研究组病例数至,2000,例,可能会有统计学意义。,Neoadjuvant,or adjuvant therapy for,resectable,esophageal cancer:,a systematic review and meta-analysis,（,BMC Medicine 2004,）,P,reoperative radiotherapy(RT)and surgery versus surgery,alone,(,six,randomized trials),P,reoperative radiotherapy(RT)and surgery versus surgery,alone,(six,randomized trials,),Preoperative radiotherapy does not improve survival,compared with surgery alone,.,Neoadjuvant,or adjuvant therapy for,resectable,esophageal cancer:,a systematic review and meta-analysis,正确选择病例,合理设计术前放射野,改进照射方法,确定合理放射剂量,术前放疗与手术的综合,为一种有前途的治疗方法。,为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前,Meta,分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行,术前放疗联合手术治疗食管癌的,Meta-,分析。,我现就我科的研究结果做一简要的汇报：,纳入研究的基本情况,纳入,9,个,RCT,共,2500,例患者,结果：,1,年生存率差异有统计学意义，,3,年、,5,年生存率差异无统计学意义,提高手术切除率,降低断端残癌阳性率,降低淋巴结转移率,术后吻合口瘘的发生无差异,1,年生存率分析：,Meta-,分析结果,:RR=1.17,95%CI,（,1.07,1.28,）,p=0.0004,两组间差异,有统计学意义。,3,年生存率分析：,Meta-,分析结果,:RR=1.54,95%CI,（,0.97,2.45,）,p=0.07,两组间差异,无统计学意义。,5,年生存率分析：,Meta-,分析结果,:RR=1.15,95%CI,（,0.98,1.35,）,p=0.08,两组间差异,无统计学意义。,提高手术切除率,降低局部复发率,不增加手术死亡率,不增加术后吻合口瘘的发生率,是否能提高远期生存率？有必要设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证,术前放疗,总结,近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌,术前同步化放疗加手术,目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一,新辅助放化疗,Preoperative,chemoradiotherapy,for esophageal cancer,（,PCRT,）,术前放化疗的理论依据,手术及放疗杀灭局部肿瘤,改善局部控制，化疗杀灭微小转移灶和减少术中肿瘤细胞种植的机会。,协同作用,提高治疗的敏感性和疗效,为手术创造条件。,局部晚期肿瘤缩小、降低分期。,提高手术切除率,有望提高远期生存率。,Kim JH et al,对,94,例可切除食管癌进行的一项超分割术前放化疗,期临床研究：,RT:,hyperfractionated,radiation(48 Gy/40 fr/4 weeks,）,concurrent chemotherapy,：,5-FU/cisplatin,PCR rate:49%,超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一,。,Int,J,Radiat,Oncol,Biol,Phys 2001;50:112.,De Vita et al,对,39,例进行术前放化疗研究：,化疗：,DDP+5-Fu,放疗：,40 Gy/20,次,/4,周,病理完全缓解率：,23%,3,年生存率高达,88%,。,总的,3,年生存率：,40%,。,Chest,2002,122(4):1302-1308,Meluch,et al,对,129,例食管癌进行术前放化疗研究：,化疗：多西他赛,+,卡铂,放疗：,45 G y/25,次,手术切除率：,74%,病理有效率：,62%,中位生存期：,22,个月,3,年生存率：,41%,。,Cancer J,2003,9(4):251-260.,Hammoud,et al,回顾分析,229,例食管癌患者新辅助放化疗研究,:,PCR:41,例,5,年中位生存率,:,56.4%,PCR,因不同的放射剂量、分割方式、化疗药物、剂量、给药方案而不同。,Diseases of The Esophagus,2006,9(2):69-72.,1997年,Bosset,-JF et al,报告多中心协作随机试验结果：,单纯手术：,139例,术前放化疗组：,143,例,Radiotherapy:18.5,Gy,/5f,结果提示：,延长无瘤生存,不提高总生存期。,N,Engl,J Med 1997;337(3):161-167,Tsujinaka,et al,报道,T4,期胸上段食管癌例,64,例,治疗方式 病例,5,SR,OR 37 27,OR,CRT 27 42,认为：,Down-stage,提高切除率,提高生存率,Am J Sung,1999;177(6):503,Guillem,et al,报道将,247,例食管癌患者分成术前化放疗,+,手术组和单纯手术组。,术前化放疗,+,手术组：,5,年生存率分别为,54%,单纯手术组：,25%,有统计学意义,(P=0.018),Eur,J,Surg,Oncol,2003,29(2):158.,根治切除率：,85.4%,和,65.3%(P=0.0181),淋巴结转移率：,21.7%,和,45.7%(P=0.0194),局部复发率：,34.8%,和,58.7%(P=0.0236),综合治疗组,T,分期明显降低,(P=0.0036),长期生存率较对照组提高,中华肿瘤杂志,2003,25(4):376-379,.,安丰山等一项前瞻性随机对照试验：,Liao et al,进行的,一项术前,同时放化疗后手术与单纯同时放化疗,比较的试验,研究结果显示,:,术前同时放化疗,组：,5,年局部控制率,:67.1%,，,5,年无瘤生存率,:40.7%,，,5,年总生存率,:52.6%,，中位生存时间,:62,个月。,与,单纯同时放化疗比较差异均有统计学意义,(P 0.001),。,手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素。,临床,期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高。,Int,J,Radia-Oncol,Bi,ol,Phys,2004,60(5):1484-1493.,Lee et al,对,101,例,期食管癌进行术前放化疗与单独手术的疗效比较研究,单独手术,:,50,例,术前放化疗,(DDP+5-FU+45.6Gy)+,手术,:,51,例,超分割放疗：,45.6,Gy,1.2,Gy,bid.D128,Pathological CR:43%,两组,总的生存期、,2,年无病生存率无明显差别,。,Annals of Oncology 2004,（,15,）,:947954,Burmeister,et al,对,256,例食管癌患者进行随机对照试验,:,综合治疗组,:,5-FU+,顺铂化疗,同期放疗,(,共,35Gy,2.33,Gy,/d),。,单纯手术组,:,两组患者的中位生存期分别为,22,个月和,19,个月,无显著差异,。,The Lancet Oncology,2005,6(9):659-668.,A Phase III Trial for Esophageal Cancer,:,CALGB 9781,CRT+S,:30,例,S:,26,例,RT:50.4,Gy,1.8,Gy/d,Median OS,:,4.48,v,1.79 years,5yr-OS,:39%,v,16%,Median PFS,:,3.47 v 1.01 years,5yr-PFS,:28%v 15%,Benet,in OS and PFS with,trimodality,therapy,J,Clin,Oncol,2008,26:1086-1092,.,Preoperative Concurrent Chemotherapy and RadiationTherapy Followed by Surgery for Esophageal Cancer,(Ann,Thorac,Cardiovasc,Surg,2002;8:12330),Phase II studies of concurrent,chemoradiation,followed by surgery,pathologic CR rate,：,17 to 40%,MST,：,12 to 31.3 months,Randomized trials comparing concurrent,chemoradiation,followed by surgery with surgery alone,High operative mortality:2.0-23.5%,Higher pathologic CR rates,:,improve the prognosis of patients,Standard therapy,for esophageal cancer in the future,：,preoperative,chemoradiation,followed by surgery,Preoperative Concurrent Chemotherapy and RadiationTherapy Followed by Surgery for Esophageal Cancer,Quality of the surgery,Accuracy of the preoperative staging,Statistical power,Design of the trials,Preoperative,chemoradiotherapy,for,oesophageal,cancer:a,systematic review and meta-analysis,Gut,2004,53(7):925-930,.,纳入,2002,年以前发表的,6,个重要的,期随机临床试验,资料,（,764,例,可切除食管癌患者）,术前放化疗比单独手术提高了,3,年生存率。,食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显。,中晚期食管癌放化疗后,手术时肿瘤分期明显降低,有利于提高生存率。,术前放化疗可致术后高死亡率。,超分割放疗与低剂量的顺铂联合显示更安全。,此,Meta,分析肯定了中晚期食管癌术前同步放化疗的价值。,Neoadjuvant,or adjuvant therapy for,resectable,esophageal cancer:,a systematic review and meta-analysis,（,BMC Medicine 2004,）,Randomized trials of preoperative,chemoradiation,(CRT)and surgery versus surgery alone,Randomized trials of preoperative,chemoradiation,(CRT)and surgery versus surgery alone,Preoperative,chemoradiation,does not appear to improve survival compared to surgery alone,Geh,et al,对,26,个随机对照试验的,1335,位,患者进行,系统评价,：,311,例患者,(24%),获得,PCR,PCR,的发生率与放疗,(P=0.006),、,5-FU(P=0.003),、顺铂,(P=0.018),剂量增加有关,而丝裂霉素,C,的同步化疗不影响,PCR,。,结论：放射、,5-FU,、顺铂的剂量与,PCR,存在剂量反应关系。,Radiother,Oncol,2006,78(3):236-244,胡巧英等进行一项关于食管癌新辅助放化疗结合手术与单纯手术治疗,Meta,分析,8,项随机对照试验,(1110,例食管癌）纳入,新辅助放化疗能明显延长食管癌患者的,1,、,3,年生存率,不能降低手术后并发症的发生率。,中国肿瘤,2007,16(5):361-364,.,Survival benefits from,neoadjuvant,chemoradiotherapy,or chemotherapy in,oesophageal,carcinoma:,a meta-analysis,Lancet,Oncol,2007,8(3):226-234.,2-ys Sur,提高了,13%,P=0.002,NCCN2009,指南,:,术前放化疗,术前放化疗可能提高生存率,提高病理完全缓解率,病理完全缓解率在,20-40%,。,病理完全缓解者：,MST 70ms;5-ys Sur 60%,降低肿瘤分期,有利于手术切除,可能增加术后并发症、死亡率,仍需要研究,术前同步放化疗,总结,准确的分期：合理治疗的前提,提高病理缓解率的方法：化疗药物增敏、改变放疗剂量、分割方式如超分割等,判定病理完全缓解方法：,PET,、超声内镜、分子生物学标记等,手术术式、时机：减少手术并发症等,个体化治疗,:,预测放射敏感性和化疗的有效性,目前研究中有待解决的问题,展 望,新药的联合方案、放疗技术、分割模式、射线,(,中子、质子、重离子,),等研究,生物、靶向治疗联合手术、放化疗等研究,期待,多中心、大样本、严格分层、统一治疗计划的前瞻性随机对照试验研究,目标,延长生存期，提高生存率,谢谢,