根管治疗期间的急性发作(flare-ups)和急症处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,根管治疗期间的急性发作（,flare-ups,）,和急症处理,中国医科大学口腔医学院口腔内科于 静 涛教授,一、意义,疼痛和（或）肿胀，患者需急诊治疗和医生给予积极处理。,美国医师协会：根尖周病变在根管治疗开始后和继续治疗过程中所发生的急性加重。,发生率：1.445（1.522）,一、意义,MOI,：,根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和肿胀，也有人称作约诊间痛。,Walton,：,根管治疗后几小时至几天内出现疼痛和（或）肿胀，且严重影响病人生活而需急诊处理，如开放引流、去除充填物、口服止痛剂等。,二、原因,1.根管清理不彻底,（1）残留牙髓或过量药物刺激,（2）根管遗漏,牙髓坏死牙比活髓牙更易发生诊间痛。,根管腔的彻底清理是开始处理所有牙的理想目标。,二、原因,2.碎屑超出根尖孔,术中或术后疼痛,超声技术、冠向下预备技术、平衡力法，比逐步后退法减少碎屑超出。,手用和机械旋转预备，比推拉预备减少碎屑超出。,二、原因,3.冲洗加压不当,NaClO,超出根尖孔剧烈的组织反应和难以忍受的疼痛。,二、原因,4.过度器械预备,如器械超出根尖孔，中重度疼痛发生率明显增加。,在很多有症状的病例中，器械预备过度大量渗出液排出，此时根管内可放,Ca(OH),2,或稍出根尖孔以控制渗出。,二、原因,5.超填,（1）多数原因是过度预备根尖孔敞开 根管封闭不严根管内细菌生长 释放毒素根尖周组织疼痛,（2）充填材料化学毒性+机械压力,神经损伤,多聚甲醛超出不可逆神经损伤，需手术去除。,二、原因,6.一次性根管治疗,仅2发生严重疼痛。,一次法并不比多次法发作频率高。,二、原因,7.根管再治疗,有更高的急症发生率。,宿主对超填材料和毒性溶解物反应增加疼痛。,很多再治疗病例的根尖周存在病变，并伴有症状增加急症发生的可能性。,再治疗更困难、耗时，增加医源性灾难的机会。,二、原因,8.微生物学和免疫学,（1）局部适应性变化综合征,新的刺激物进入炎症组织中，使原有的慢性炎症恶化。,（2）根尖周组织内压力改变,渗出液过多 尖周压力 神经末梢 疼痛,压力减低 刺激物和微生物被吸入尖周组织腔隙中 加重炎症反应,8.微生物学和免疫学,（3）某些微生物与临床症状相关,产黑菌在疼痛的感染根管中数目多，其产生的胶原酶、溶血素和透明脂酸酶与临床症状密切相关。,8.微生物学和免疫学,（,4）炎症介质增加,PGE2,血管壁和溶酶体膜通透性血浆外渗，溶酶体释放疼痛加剧。,LTB4,促进白细胞游走和趋化作用，刺激腺苷酸环化酶，增加细胞内,CAMP,含量，诱发多核白细胞脱颗粒，释放溶酶体 疼痛。,IL-1,促进炎症细胞聚集、活化和促进炎症介质释放，加重炎症症状。,缓激肽、补体、凝血因子,8.微生物学和免疫学,（,5）免疫反应,抗体产生在炎症反应中起中心作用。,感染根管渗出液中,IgG,占85，是血液中浓度的110倍。,细菌及其产物、牙髓坏死变性组织以抗原形式进入尖周组织，产生体液免疫反应保护作用,破坏作用疼 痛,8.微生物学和免疫学,（6）循环中的核苷酸（,CAMP）,变化,影响生物合成和生物降解通道。,（7）精神心理因素,恐惧和焦虑可加重病人对疼痛的敏感，降低耐受力。,二、原因,9.牙髓状态和尖周病变,不同学者的研究得出不同的结论，甚至是矛盾的结果。,但值得注意的是，对于牙髓坏死、根尖周病变而无瘘道者，临床上出现急性发作的可能性更大（如,phoemix,脓肿）。,二、原因,10.宿主因素,术前疼痛强度及患者对疼痛的理解，与术后疼痛程度有关。,对牙科治疗恐惧、低心理耐受的患者，易出现问题。,年龄、性别、过敏及牙位与急症发作呈或正、或负的相关性。,种族和系统性疾病与急症发作的增加无关。,三、,Flare-ups,的预防和治疗,术后疼痛发作需72小时内才能降至最低水平。,1.,使患者放松,术前应使患者感觉放松和舒适。,对于重度恐惧、不易合作的患者，可术前口服镇静剂（安定）和抗焦虑药物。,术前口服,0.25,mg,三唑仑是安全有效的，舌下含服更有效。,2.清理和成形,降低急症发作,最简单有效的方法,是首诊时,完全清洁和成形根管系统,。,冠向下预备技术,和证实,根尖开敞,是预防根管治疗中发生急症发作的,两个具战略意义的措施,。,3.,Ca(OH),2,治疗,具有治疗和预防急症发作作用：根管内封1周抗菌、减少细菌、中和毒性产物。,可水解,LPS，,使其不能发挥作用。,吸收,CO,2,，,抑制饥饿菌生长。,减少根管内渗出液，使细菌失去营养。,渗出至根尖组织巨噬细胞 降低尖周炎症反应。,PH,高，中和酸性产物 杀菌效果、减少疼痛反应。,溶解坏死组织、使蛋白变性 增强,NaClO,作用。,缺点：不能有效杀粪肠球菌。,4.其它根管内用药,传统根管内药物对急症发作无效。,葡萄糖酸洗必泰：可渗入至牙本质小管；几乎对根尖周组织无毒；药效可持续72小时。,KI：,抗菌、低毒。,Ca(OH),2,：当与洗必泰和,KI,联合使用，起增强作用。,5.降牙合,降低咬合或选择性调整牙尖，缓解疼痛。,对术前疼痛、活髓牙、叩诊敏感、无根尖透射区、或上述情况并存者，降牙合有效。,降低过高的暂时充填物，避免早接触。,6.髓腔开放,根管治疗期间尽量避免开放，以防唾液污染。,渗出较多、不便封闭的病例，髓腔内应放置棉球，以防食物冲击。,开放时间不超过24小时。,7.脓肿切开引流,诊间和术后肿胀与术前肿胀治疗相似，包括适当情况下切开引流和给予抗菌素。,根管未做充填或充填不充分重新预备根管根管引流,根尖阻塞外科环钻术,根管适填切开引流,急性感染期禁行根尖手术！,8.根尖手术,对,大多数急症，首选非手术根管治疗。,特殊情况：,修复体问题,再治疗失败,过度超填,根管治疗意外，需要改正,环钻术作为一种缓解方法，一般不推荐，易造成额外创伤。,9.抗菌素和止痛剂,青霉素+甲硝唑,青霉素过敏者，可用克林霉素。,如局部肿胀能得引流，可不必使用抗菌素。,NSAIDs,控制疼痛有效，必要时可用麻醉类镇痛药（阿片制剂）辅助,NSAIDs,。,麻醉类镇静剂长期服用成瘾，不良反应：眩晕、出汗、恶心、呕吐、心悸，剂量过大可抑制吸收、降低血压甚至休克、呼吸麻痹、甚至死亡。,有人认为可待因不能有效预防,Flare-ups,。,10.抗菌素预防给药,研究结果不统一。,有人认为红霉素对预防器械预备后疼痛最有效。,目前观点：一般情况，抗菌素没必要预防使用。仔细根管清理成形+冠向下预备技术+冲洗降低急症发作。,11.口服和注射,NSAIDs,抑制环加氧酶,PGE,2,口服酮酪酸、酮洛酚、氟泼罗龙可显著减少根管治疗后疼痛发生。,氟泼罗龙与麻醉类镇痛药合用，效果更显著。,根尖注射酮酪酸，99患者疼痛减轻，止痛效果优于甲呱卡因。,双氯酚酸、酮酪酸或酮酪酸置于根管中术后12,h、24h,后疼痛合用透明质酸酶效果更佳,但有人认为，,布洛芬、对乙酰氨基酚不能显著减少根管治疗期间急症发作率。,12.口服和注射皮质类固醇,通过磷脂酶,A2，,减少花生四烯酸的生成减轻疼痛，降低急性发作。,根管治疗期间口服地塞米松，可减少疼痛发作率。,口内粘骨膜下注射0.070.09,mg/kg,地塞米松，术后4,h、8h,止痛效果显著。,口服甲基氢化泼尼松，预防治疗期间急症发作效果显著，牙周韧带注射效果更佳。,13.其它方法,激光、超声技术，对预防根管治疗期间的急症发作具有一定作用。,总之，预防和减少根管治疗过程中急症发作最简单最有效的方法是，首诊正确和彻底地清洁和成形根管。,