临床常见危相.ppt

常见临床危象,长海医院急诊科,徐 洁,常见临床危象,定 义 疾病病程进展过程中所表现的症侯群,病 因 基础疾病持续期间受到某些因素刺激,诱 因 过度疲劳、情绪激动、感染、外伤、手术,危害性 对生命器官特别是大脑构成严重威胁,处置,及时发现、及时治疗、护理得当,常见临床危象,常见危象,超高热危象 甲亢危象,高血压危象 垂体危象,高血糖危象 低血糖危象,肾上腺危象 重症肌无力危象,超高热危象,概 述,发热程度,指,高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,低 热,中 度,高 热,超高热,超,高热危象,1,发热热型,稽留热,弛张热,间隙热,波状热,回归热,超,高热危象,2,发热过程,体温上升期,骤升型；缓升型,体温持续期,数小时；数日；数周,体温下降期,骤降型；渐降型,概 述,超,高热危象,3,高热对机体影响,分解代谢增强,水盐和维生素代谢,心血管系统,呼吸系统,消化系统,神经系统,泌尿系统,恐惧、害怕、,紧张、焦虑等,物质代谢变化,生理功能变化,心理影响,超,高热危象,4,病 因,1,感染性发热,病毒感染,细菌感染,真菌感染,其他,寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体,超,高热危象,5,病 因,2,非,感染性发热,外生性致热源,内生性致热源,刺激体内,致热源细胞,产生并释放,致热源物质,变态反应,超,高热危象,6,病 因,3,体温调节中枢功能异常,体温调节,中枢受损,体温调定点上移,调温,效应器反应,产热,大于散热,内分泌与代谢疾病,产热量异常增多,7,超,高热危象,病情评估,1,超高热危象的早期信号,高热伴寒战，脉速，气急，,烦躁，抽搐，休克，昏迷等,收集病史（找原因及诱因）,流行病学资料,发病地区，季节，接触史,8,超,高热危象,病情评估,2,发热的特点,起病急缓,起病急，症状重,热型,不同热型，提示某些疾病,伴随症状,寒战，皮疹，呼吸道、消化道症状,循环、神经、泌尿系统症状，淋巴,结或脾肿大，脑膜刺激症状，出血,倾向等,9,超,高热危象,病情评估,3,体格检查（寻找病因，判断程度）,全面体格检查,重视局部体征,实验室检查（补充病史及体检的不足）,血、尿、粪、脑脊液、分泌物常规化验,相关特殊辅助检查,10,超,高热危象,高热型中暑,常见超高热疾病,1,病 因,物理因素所致,诱 因,高气温、高气湿、通风差,起病形式,起病急骤,T41,临 床,T,、,P,、,R,、,BP,、,先升后降，瞳孔缩小，,特 征,皮肤灼热无汗，反射消失、抽搐昏迷,鉴别诊断,脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢,11,超,高热危象,中毒性菌痢,常见超高热疾病,2,病 因,感染性疾病,诱 因,不洁饮食史或接触史,起病形式,突然变热,T41,临 床,高度,毒血症、休克和中毒性脑病表现,特 征,(,大便、,CNS,、,呼吸、循环系统改变。,),鉴别诊断,脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、中暑,12,超,高热危象,甲状腺危象,常见超高热疾病,3,病 因,内分泌疾病,甲亢,诱 因,感染、劳累、手术、精神刺激、突然停药,起病形式,发热,T39,，,心率,120200,次,/,分,临 床,甲亢症状体征加重伴高热、心悸,特 征,(,极度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等,),鉴别诊断,除外其他感染及心脏病,12,超,高热危象,紧急处理,原则,维持基本生命,迅速降温,补充体液,消除诱因,治疗病因,对症处理,13,超,高热危象,急救护理,严密观察病情,T,、,P,、,R,、,Bp,、,神志,末梢循环,伴随症状及程度,出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）,原因及诱因是否解除,降温及治疗效果,14,超,高热危象,物理降温,首选，简单安全，疗效较快,药物降温,适用高热中暑、术后高热、高热谵,妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。,常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等,冬眠降温,常与物理降温联合应用，降温、镇静、消除,寒战及痉挛；使用前补足血容量、纠正休克，注意血压,常用药物：冬眠,1,号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）,降 温,迅速、有效降至,38.5,左右,急救护理,15,超,高热危象,适应症 项目 温度范围 注意事项,高热、烦躁 冰水擦浴,0,4,肛温降至,33,不低,30,末梢灼热者 冰水浸浴 体温降至,38.5,左右,冰敷,冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝）,冰帽,冷湿敷,0,4,25,min,换布一次，,30,min,寒战、高热 温水擦浴,3235,末梢厥冷 酒精擦浴,30%,50%,物理降温方法：,16,超,高热危象,物理降温注意事项,：,热者冷降 冷者温降,冰水浸浴每,15,测肛温一次，,体温降至,38.5,左右停止,浸浴,；,浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法自上而下，由耳后、颈部开始直至皮肤微红；,不宜在短时间内,降温过低，以防虚脱；,伴皮肤感染或出血倾向者不,宜皮肤摖浴；,补充液体，维持水电解质平衡；,14,超,高热危象,急救护理,寻找病因,针对病因采取有效措施,对因处理：细菌感染,合理应用抗生素,输液反应,停止输液,甲状腺功能亢进危象,抗甲状腺药,诊断性治疗：用药有指征，停药有根据,原因不明发热：加强观察检查，支持疗法,6,超,高热危象,加强基础护理,急救护理,环境体位,饮食营养,保护重要赃器功能,吸氧、保持呼吸道通畅,镇静解惊,心理护理,6,超,高热危象,急救护理,对症护理,高热惊厥的护理（止惊、降低颅内压降温）,皮肤护理,口腔护理,加强呼吸道管理,重视生活护理，防止坠床,高血压危象,高血压危象,1,概 述,舒张压,140,mmHg,，,收缩压,250,mmHg,视力乳头可有水肿,肾功能进行性减退,神经系统功能障碍,定义：发生在高血压过程中的一种特殊临床危象,特征：伴有重要器官功能障碍或不可逆损害,高血压危象,2,病因与诱因,病因,急进性或缓进性高血压；多种肾性高血压；内分泌性高血压；妊高征；主动脉夹层血肿；脑出血；头颅外伤,常见诱因,寒冷刺激、精神创伤、过度紧张、过度疲劳；单胺氧化酶抑制剂反应；应用拟交感神经药后；突然停服某些降压药；内分泌失调,高血压危象,3,病 因,发病机制,诱因作用,高血压患者,肾素、血管紧张素,、去甲基肾上腺素、精氨酸加压素,小,动脉坏死、收缩或扩张、,血压急剧升高多尿、循环血容量减少,小,动脉痉挛,血栓形成,缺血缺氧,高血压危象,外周,阻力骤然升高,高血压危象,4,病情评估,问,体格检查,实验室检查,看,检查,判断标准,高血压危象,5,病情评估,病史,症状与体征,高血压史,诱发因素,突然性血压急剧升高,有急性靶器官损伤表现,病变有可逆性,高血压危象,6,A,痉挛受,损,部位,症状和体征,前庭耳蜗,耳鸣、恶心呕吐、平衡失调、眼球震颤,视网膜,视力障碍、偏盲、黑蒙、短暂失明,肠系膜,阵发性,腹部绞痛,冠,状,A,痉挛,心绞痛、心梗,脑部小,A,痉挛,短暂信脑局部缺血症状；,持续而严重的痉挛,高血压脑病,肾,小,A,痉挛,尿,少、尿频、排尿困难,缺血性损害的症状和体征,高血压危象,7,体检所见,系统 征象,全 身 性 坐立不安，剧烈头痛、呕吐、抽搐或昏迷,生命征象 血压,180/120,急剧上升,(,测双臂、双腿,),眼 底 眼底出血和渗出视乳头水肿,心 肺 肺部锣音，左心失代偿，全心衰,周围血管系统 动脉重建，脉搏减弱,神经系统 局部体征，头痛、头昏、头胀,高血压危象,8,急性高血压急症,常见高血压危象,高血压脑病,儿茶酚胺突然释放引起的高血压危象,并发于主动脉夹层动脉瘤的高血压危象,高血压危象,9,急救护理,1,严密观察病情,监测,BP,、,P,、,R,、,神志及心肾功能变化,观察瞳孔大小及是否对称,观察病情进展及治疗效果,迅速降压,降压幅度：血压控制在,160-180/100-110,降压速度和降压药的选择：尽快；联合用药,原则：,尽快降低舒张压,高血压危象,10,急救护理,2,制止抽搐,止惊,-,镇静剂注射或灌肠；,安全防护,病因治疗,去除各种诱发因素，针对病因治疗,对症护理,高血压脑病,降低颅内压，脱水、利尿,11,高血压危象,急护理,3,体位与休息 床头抬高,30,，绝对卧床,做好心理护理 稳定情绪,吸氧,监测生命体征的改变,避免诱发因素,加强生活护理,一般护理,12,高血压危象,高血压预防策略,预防为主,合理治疗高血压,重病抢救、预防并发症,高血糖危象,1,高血糖危象,概 述,又称,糖尿病昏迷,基本病理生理,胰岛素分泌不足至糖代谢紊乱,特征性病理改变,高血糖,高酮血症,代谢性酸中毒,2,高血糖危象,诱 因,酮症酸中毒,2,感染,泌尿道、肺部感染,胰岛素剂量不足或停用,应激状态,心梗、手术、外伤,饮食失调或胃肠疾病,过多进食、吐泻、高热,对胰岛素产生抗药性,3,高血糖危象,发病机制,酮症酸中毒,3,胰岛素缺乏,和拮抗激素,增加,糖,代谢障碍,血唐增高,脂肪分解加速,生成大量酮体,酮症酸中毒,4,高血糖危象,病情评估,酮症酸中毒,4,看,神色、神态,问,病史,查,症状、体征、检验,症状：原有糖尿病症状加重；极度软弱无力，意识改变,体征：失水征、呼吸深而速有酮味，血压下降、休克,5,高血糖危象,病情评估,酮症酸中毒,5,实验室检查：血,血糖,、血酮,、,CO,2,结合力,血,pH,，,代谢性酸中毒,血,K,或,尿,尿糖、尿酮体阳性,鉴别诊断,脑血管意外、高血压脑病、,尿毒症、急性中毒、严重感染,诊断,病史症状体征实验室检查结果,6,高,血糖危象,紧急处理,酮症酸中毒,6,补液,胰岛素治疗,补钾,纠正酸中毒,控制诱发因素,7,高,血糖危象,急救护理,酮症酸中毒,7,严密观察病情：,T,、,P,、,R,、,BP,、,神志、心电监测,采集标本，查血糖、血酮、血气、电解质；尿糖、尿酮,准确记录,24,小时出入量,补液，纠正电解质及酸碱失衡：,补液,迅速纠正失水；（首选生理盐水,1000,ml/1,小时,血糖,降至,13.9,mmol,/L,改用,5%,GS,）,观察血糖，注意滴速,纠正电解质及酸碱失衡,重症酸中毒，适量碳酸氢纳，补钾,胰岛素应用：,小剂量胰岛素治疗，根据血糖、尿糖调节剂量。,优点,安全、有效，减少发生低血钾、脑水肿及后期低血糖,8,高,血糖危象,护理重点,酮症酸中毒,8,病情观察,标本采集,用药量,精确,准确记录,24,小时出入量,加强生活护理,预防并发症,8,高,血糖危象,特 点,高渗性昏迷,1,血糖高，无明显酮症酸中毒,血浆高渗性脱水,进行性意识障碍,多见老年人，部分病人无糖尿病史,9,高血糖危象,诱 因,高渗性昏迷,2,各种感染合并症、应激因素,各种引起血糖增高药物,糖摄入过多，高碳水化合物饮食,合并影响糖代谢的内分泌疾病,血糖增高因素,9,高血糖危象,诱 因,高渗性昏迷,2,失水、脱水因素,使用利尿剂,水入量不足,透析治疗,大面积烧伤,肾,功能不全,10,高血糖危象,高渗性昏迷,3,发病机制,糖代谢障碍,诱因,加重糖代谢障碍,胰岛对糖刺激反应,胰岛素分泌减少,肝糖原分解增加,严重高血糖,病人分泌胰岛不能满足糖代谢需要；可抑制脂肪代谢,血酮,增加不明显,血液渗透压,细胞内脱水,渗透利尿,电解质丢失,11,高血糖危象,病情评估,临床表现,症状和体征：先有多尿、多饮，可有发热，,多食 不明显，失水渐重；,随后出现精神神经症状,实验室检查：血糖,33.3,mmol,/L,血纳,155,mmol,/L,血浆渗透压,350,mOsm,/L,高渗性昏迷,4,12,高,血糖危象,病情评估,高渗性昏迷,5,糖尿病原有症状加重，表情迟钝。,中老年人出现以上临床表现如极度高血糖,诊断要点,实验室检查结果证实,13,高,血糖危象,急救护理,高渗性昏迷,6,严密观察病情：同酮症酸中毒，还应加强以下观察,如有咳嗽、呼吸困难、粉红色泡沫痰、烦躁不安、脉搏加快提示熟液过量。与快速大量输液不当有关,尿液变粉红提示发生溶血。与补充大量低渗溶液有关,随时观察,R,、,P,、,BP,和神志变化，观察尿色和尿量，及时了解有无肺水肿、脑水肿、溶血、休克等症状,14,高,血糖危象,急救护理,高渗性昏迷,7,补 液,输入等渗盐水，快速扩张微循环，补充 血容量，纠正血压，容量稳定后低渗盐水缓注。,补液量视失水,程度而定，滴速视全身及心、脑血管情况，尿量及血化化验改变因素而定，防止输液过多、过速导致脑水肿、肺水肿,15,高,血糖危象,急救护理,高渗性昏迷,8,纠正电解质紊乱,主要补充钾盐；严重高血压使血浆渗透压升高，渗透利尿伴随电解质丢失。,必要时酌情给葡萄糖酸钙、硫酸镁或磷酸钾缓冲液。,胰岛素应用,一般用普通胰岛素小剂量治疗法，定时测血糖，血糖,13.9,mmol,/L,停用胰岛素，改用,5,%GS VD,。,16,高,血糖危象,急救护理,高渗性昏迷,9,治疗诱因及伴随症状,预防肺水肿、脑水肿低容量性休克、溶血,控制感染,纠正休克,防止心衰、肾衰,1,低,血糖危象,概 述,正常血糖,糖分解代谢与合成代谢保持动态平衡,血糖浓度相对稳定（空腹血糖,3.5-6.5,mmol,/L),低血糖 危象,某些病理和生理原因使血糖降低，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征。,1,低,血糖危象,病 因,胰岛素分泌过多,反应性低血糖,空腹低血糖,餐后低血糖,内分泌性,胰岛素物质过多；,对抗激素分泌不足,肝源性,肝脏病变,营养障碍,反应性低血糖,1,低,血糖危象,发病机制,2,低,血糖危象,临床表现,诊断要点,病情判断,交感神经过度兴奋,脑部症状,突然惊厥、抽搐、昏迷,血糖,1.12,mmol,/L,功能性低血糖,反应性低血糖,药物反应所致,3,低,血糖危象,紧急处理,血糖测定,补充葡萄糖,病因治疗,4,低,血糖危象,发作期护理,病情观察,昏迷病人的护理,抽搐者适量用镇静剂,观察生命体征及神志,观察尿、便，记录出入量,观察治疗前后病情变化,甲状腺功能亢进危象,1,甲状腺功能亢进危象,诱 因,手术因素,非,手术因素,病情判断,临床表现,实验室检查,2,甲状腺功能亢进危象,紧急处理,降低甲状腺激素的水平,抗交感神经药,糖皮质激素的应用,纠正水电解质紊乱,对症处理,及时补充维生素和能量,去除病因,3,甲状腺功能亢进危象,护理重点,绝对卧床休息,降温,吸氧,观察病情,支持疗法,作好抢救准备,重症肌无力危象,1,重症肌无力危象,诱发因素,感染,创伤、分娩、手术,治疗不当,药物影响,病情判断,肌无力危象,胆碱能危象,反拗性危象,2,重症肌无力危象,紧急处理,维持呼吸,不同危象的特殊处理,肌无力危象,胆碱能危象,反拗性危象,激素和免疫抑制剂的应用,注意水电解质平衡,中药疗法,3,重症肌无力危象,护理重点,绝对卧床休息,加强营养,预防感染,严密观察,谢谢,