急性脑梗塞溶栓--梁志刚.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院神经内科,脑梗塞急性期静脉溶栓治疗,rt,-PA,溶栓流程,神经内科 梁志刚,PHD MD,1,脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程,2,脑梗死溶栓病例及总结,凝血生理机制,3,爱通立药物作用机理,1.,爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合,2.,爱通立,将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.,纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.,作用完成后纤溶酶与,-,抗纤溶酶结合，失去活性,4,4.5h,内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重程度,2014,年,11,月,Jonathan,Emberson,等对,9,个急性缺血性卒中的研究（,NINDS A,，,NINDS B,，,ECASS I,，,ECASS II,，,ATLANTIS A,，,ATLANTIS B,，,ECASS III,，,EPITHET,，,IST-3,）进行了,meta,分析，其结果发表在,lancet,上。共,6756,例患者，观察目标为,3-6,个月时预后良好（无明显残疾，,mRS,0-1,）的比例。他们发现，,3h,内阿替普酶静脉溶栓预后良好比例治疗组为,32.9%,，对照组为,23.1%,（,OR 1.75,95%CI 1.35-2.27,）；,3-4.5h,预后良好的比例分别为,35.3%,和,30.1%,（,OR 1.26,95%CI 1.05-1.51,）；超过,4.5h,将不能获益。这些结果不依赖与患者的年龄和卒中的严重程度。,5,似乎,5h,内阿替普酶静脉溶栓都能获益,6,4.5h,内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是小于,80,岁都能获益；,NIHSS 0-4,和大于等于,22,分都能获益,7,2014,中国脑梗死急性期治疗指南,1.rtpa,静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（,IA),2.6h,前循环,大血管闭塞（,IA IB),3.24h,内后循环,大血管闭塞,4.,动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好,再通模式要求：,1.,可单独使用取栓器和药物溶栓联合,2.,支架取栓装置优于别的装置,3.,静脉,-,动脉序贯溶栓治疗,4.,急性期颅内动脉球囊成形术,/,支架术疗效不肯定。,8,根据目前结果，血管内治疗即将成为大血管闭塞和缺血性卒中的标准治疗方法。,尽管研究结果令人鼓舞，但是不能否定经典的静脉溶栓，,研究结果还显示,卒中发病后接受血管内取栓时间越早越好,，未来指南可能也会对发病后接受治疗的时间做出建议，将来缺血性卒中患者一旦确定大血管闭塞，关注患者神经保护治疗,然而真正能从中获益的急性卒中患者相当有限。即使在美国，接近,20%,的急性缺血性卒中患者适合静脉,t-PA,溶栓治疗，,但仅,1%5%,适合血管内治疗。急性缺血性卒中患者除了再灌注治疗，也应关注神经保护治疗。,从再灌注治疗疗效的时间依赖性得到启示，神经保护治疗也存在时间窗,。,血管内治疗概括,9,建议给能在缺血性卒中发病,3h,内给予治疗的入选,患者应用静脉,rtPA,治疗（,I,，,A,）。,2013,美国ASA/AHA指南,10,入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生,3 h,。年龄,18,岁,最近,3,个月内有明显的头部创伤或卒中。,症状提示蛛网膜下腔出血,。,最近,7,天内有不可压迫部位的动脉穿刺。,有颅内出血史,。,颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤,近期颅内或脊髓内手术,血压高（收缩压,185 mmHg,或舒张压,110 mmHg,）。,活动性内出血,急性出血素质，包括但不限于,血小板计数,100 000/mm3100109/L,最近,48h,内接受肝素治疗，,aPTT,高于正常范围的上限,。,正在口服抗凝剂,：,INR,1.5,或,PT,15,秒,正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子,a,抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：,aPTT,、,INR,、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（,ECT,）；凝血酶时间（,TT,）；或适当的因子,a,测定,）,血糖浓度,50 mg/dL,（,2.7,mmol,/L,）。,CT,提示多脑叶梗死（低密度范围,1/3,大脑半球,）。,排除标准,11,最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下,1,个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉,rtPA,的风险与获益,：,神经系统症状轻微或快速自发缓解,妊娠,痫性发作后遗留神经功能缺损,最近,14,天内大手术或严重创伤,最近,21,天内胃肠道或尿道出血,最近,3,个月内心肌梗死,。,相对排除标准,12,2013,美国ASA/AHA指南,建议给予适合且能在卒中后,3,4.5,小时之间用药的患者以静脉,rtPA,治疗（,I,，,B,）。,13,入选标准,诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损,。,在开始治疗之前症状发生在,3-4.5,h,之间,。,相对,排除标准,年龄,80,岁,严重卒中（,NIHSS,25,）,口服抗凝剂，无论,INR,数值为何,同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,急性期脑梗塞溶栓治疗,中国专家共识,-2013,14,急性期脑梗塞溶栓治疗,中国专家共识,-2013,15,190,万个神经元,140,亿个神经突触,7.5,英里长有髓神经纤维,-Saver,Stroke 2006,急性缺血性卒中在恢复脑灌注之前，每一分钟将会死亡：,16,溶栓流程规范化,病例选择：宣教 早期诊断,药物使用：方法和剂量,相关合并症的处理：血压等,17,行动,时间,到院至医生接诊,10min,到院至卒中团队接诊,15min,到院至开始,CT,检查,25min,到院至,CT,报告,45min,到院至用药（依从性,80%,）,60min,到院至入住卒中单元,3h,18,急诊科处理规范,缺血性卒中的初步诊断,19,缺血性卒中的初步诊断,是否是,卒中,F,acial Weakness(,面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,A,rm Weakness,（,上肢无力）,双上肢可以上举吗？,S,peech problems,（,语言问题）,能清楚说话和理解语言吗？,T,ell 120or999,（呼叫救护车）,FAST,20,缺血性卒中的初步诊断,出血？,缺血？,21,缺血性卒中的初步诊断,发病,时间,发病时间,:,是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,22,急诊缺血性卒中诊治流程,1.,急诊颅脑,ct,，建立静脉通道。,2.,完善急诊生化，凝血常规，血常规,3.,床边心电图检查。,4.,初步神经系统检查评估,5.,神经内科溶栓小组电话通知,1.初步诊断为缺血性卒中 发病,12,小时内,年龄18岁以上，有可测神经功能缺损,排除出血性疾病 凝血异常，代谢性脑病,2.启动绿色通道，,3.,收入神内监护病房,。,发病,4.5,小时内，启动,rtpa,溶栓程序,监护，化验结果电话追问,颅脑,CT,影像学的重新评估,发病,4.5h-12h,以内的患者,急诊颅脑,MRI,检查,有不匹配患者争取进一步溶栓,静脉溶栓后的监护评估,静脉,-,动脉桥接治疗,前循环大血管闭塞,6h,基底动脉闭塞,12h,联系神经介入组,完善脑血管检查，血清学检查,卒中分型,药物基因学检查,规范及个体化的急性期治疗,及二级预防,我院急性脑卒中诊治流程,23,急诊评估及诊断,建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（,I,，,B,）。,在使用静脉,rtPA,之前，血糖的测定是必须的。,建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉,rtPA,使用延误（,I,，,B,）。,建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但,不能造成静脉,rtPA,使用延误,（,I,，,C,）。,在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部,X,光检查的价值不明确。如果要拍，,不能造成纤溶酶使用延误,（,b,类，,B,）。,24,脑影像检查,-,2013ASA,指南,治疗之前，行进行脑影像学检查（,I,，,A,）。平扫,CT,首选（,I,，,A,）,可用多模,CT,、,MRI,筛查超时间窗患者（,b,，,B,）。,CT,上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，可溶栓治疗（,I,，,A,）。出现明显低密度灶,1/3,大脑中动脉供血区，应停止溶栓（,，,A,）。,25,溶栓前诊疗流程,发病,4.5h,内急性,缺血性脑卒中,影像学检查排除,脑出血,启动溶栓流程,谈话签知情同意书,血常规、急诊生化、凝血,建立静脉通道,溶 栓,26,26,定期进行神经功能评估，第,1,小时内每,15 min 1,次，随后,6,小时内每,30 min 1,次，以后每小时,1,次直至,24h,定期监测血压，最初,2h,内每,15 min 1,次，随后,6,小时内每,30 min 1,次，以后每小时,1,次直至,24h,若连续,2,次发现,SBP180mmHg,或,DBP100mmHg,（血压监测每次间隔,10,分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于,180/100mmHg,，并增加血压监测次数,血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗,密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情出现明显恶化及时复出,CT,27,溶栓过程管理,出现以下情况应立即,停止,继续溶栓,过敏反应，显著低血压或口舌血管源性水肿,神经功能恶化，怀疑出血可能：,意识水平下降（,GCS,眼,/,运动评分下降,2,分）,NHISS,增加大于,4,分,血压突然骤升上升，伴神经功能明显恶化，患者出现头痛、呕吐,严重的全身出血：胃肠道或腹腔内出血,溶栓过程管理,28,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护,24,内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺,24,小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束,30,分钟内尽量避免留置导尿管,24,小时后复查头颅,CT,除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物,24,小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视,29,溶栓过程管理,30,出血的处理,溶栓最大的障碍,-,时间窗,时间就是大脑！,WITH A STROKE,，,TIME LOST IS BRAIN LOST.,公众教育,院前转运,急诊通道,诊治流程,31,越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性,Lees KR,et al.Lancet.2010;375:1695-1703.,发病到溶栓的时间（分钟）,95%CI,的,OR,值,最大的受益,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,60,90,180,270,360,平均值,最大获益,荟萃分析,ECASS,，,ATLANTIS,，,NINDS,和,EPITHET,研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好；,4.5,小时内溶栓，收益最大,60,270,180,90,360,95%CI,3,月时预后良好的模型预测的,OR,值,（按症状发作到溶栓的时间，,rt,-PA,治疗的病人与安慰剂治疗的病人比较）,rt,-PA,更优,安慰剂更优,32,缩短,DNT,，来自,Target,：,Stroke,的经验,Stroke,201,4,;,33,EMS,到院前预先通知,备有卒中工具箱,快速预检及通知卒中小组,单一呼叫激活系统：急诊单一呼叫能通知溶栓团队所有成员（包括化验员、护士及,CT,室相关人员）,急诊预检后直接转运至,CT,室，,CT,床边进行神经功能检测，如,CT,排除脑出血，立即在,CT,室进行溶栓治疗,快速化验室检测,对高度怀疑脑梗死且适合溶栓的患者在,CT,影像之前预混,tPA,急诊室备有,tPA,多部门的协作，建立溶栓团队,及时数据反馈,34,脑梗死溶栓病例及总结,病历资料,夏,XX,，男，,68,岁,因右侧肢体无力,2,小时急诊入院,2,小时前在家因生气后突发出现右侧肢体无力，完全不能活动，能听懂问话，不能言语。,急救车测血压,BP171/89mmhg,发病时间：,19:40,到达急诊室时间：,21,：,00,35,病史,疾病危险因素：,既往有冠心病、心房纤颤,7,余年，未服用抗凝药物。,高血压病史,10,年，,2,型糖尿病,2,年，未规律服药，,个人史：吸烟史,30,年，一天,10,支，性格开朗。,25,岁结婚，,3,个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压病史。,36,体格检查,第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率,78,次,/,分。,入院时查体：,T36.3,，,P78,次,/,分，,R18,次,/,分,BP171/89mmhg,，体重,70kg,，神志清，运动性失语，眼球右侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力,0,级，右下肢肌力,0,级，左侧肢体肌力,5,级，右侧,Babinskin,sign,（,+,）。,NIHSS,评分,15,分,。,37,头,CT,38,辅助检查,急诊颅脑,CT:,老年脑改变，左侧大脑中动脉高信号，左侧颞叶低密度信号。,急诊查血常规、凝血四项，,急诊生化随机血糖,10.9mmol/l,。,心电图：异位节律、心房颤动，,T,波改变,。,39,初步诊断,脑梗死,心源性栓塞,冠心病 心房纤颤,高血压病？,40,缺血性卒中早期评估,关键时间救治点的掌控,评价内容,NIHSS,血液学,EKG,影像学,指南首次引入急诊流程时间控制的概念，把患者到院至用药时间（,DNT,）作为指南的重要内容,溶栓时间窗内的患者，静脉溶栓治疗是缺血性卒中急性期最基本、有效的治疗,适合静脉,rtPA,溶栓治疗的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始，,DNT,应在,60 min,以内（,A,）,Stroke.,published online January 31,2013,41,发病时间和溶栓效果的汇总分析,NINDS,、,ATLANTIS,、,ECASS,EPITHET,等,8,个静脉,tPA,溶栓试验,患者总数是,3670,例，使用,rtPA,者为,1850,例,Lancet 2010;375(9727):1695-703,OTT,延迟与,90,天良好预后（,mRS,0-1,）的关系,OTT,延迟与,90,天良好预后（,mRS,0-1,）的关系,OTT,延迟与脑实质出血,2,型的关系,OTT,延迟与病死率的关系,42,缺血性卒中超早期评价,关键救治时间点,:,Stroke.,published online January 31,2013,43,初步诊断,脑梗死,心源性栓塞,冠心病 心房纤颤,2,型糖尿病,高血压病,44,2013,美国ASA/AHA最新指南,入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生,3 h,。年龄,18,岁,45,建议给能在缺血性卒中发病,3h,内给予治疗的入选,患者应用静脉,rtPA,治疗（,I,，,A,）。,3-4.5h,内静脉溶栓（,I,B),。,所有指南中心源性栓塞不是禁忌！,45,容易导致,MCA,主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重,(NIHSS25,NINDS,排除标准,),ASA2007:,Caution should be exercised in treating a patient with major deficits,韩国,155,例回顾性分析：,CE Vs non CE:,临床预后较差，,ICH,增高，是溶栓后不完全再通、对,rt,-PA,反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素,.,1),其他研究，包括中国的资料：显示,AF,导致的,CE,溶栓效果欠佳,临床上有观点：对,AF,为代表的,CE,是否溶栓存在质疑,(1).,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,1.,Hyo,Suk,Nam,et al.Stroke,2008,39(2):598.,46,心源性脑栓塞不是国际、国内指南中溶栓的禁忌症,几个代表性的溶栓研究并未排除,AF,或其他心源性栓塞,NINDS,研究中纳入了,115,例,AF,患者，结果显示卒中后,3,个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组,Molina,等,72,例病例对照研究，发现,CE,溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽,ICH,也增高，但,3,个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。,1),以,AF,为代表的一般,CE,患者，不是溶栓的禁忌症。在符合,现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些,特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。,1.Molina CA,et al.2001,32(12):2821-2827.,(1).,以,AF,为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,47,关键救治时间,发病时间：,19:40,到达急诊室时间：,21:10,时间分配：,21:11,：就诊,21:20,：询问病史,+NIHSS+,头,CT,单,+,抽血,+,EKG,（,9,分钟）,21:40,：完成头,CT,并拿到,CT,报告（,29,分钟）,22:15,：拿到化验报告（,64,分钟）,改进,22:30,：拿到溶栓知情同意书（,79,分钟）,22:35,：,rtPA,（,84,分钟）,48,溶栓后,6,小时内,-24,小时内评估,溶栓后即刻评估。查体：,T36.5,，,P80,次,/,分，,R18,次,/,分,BP145/95mmhg,，神志清，运动性失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力,1+,级，右下肢肌力,1,级，左侧肢体肌力,5,级，右侧,Babinskin,sign,（,+,）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率,80,次,/,分。,NIHSS,评分,12,分。,24h,查体：,BP145/85mmhg,，神志清，不全运动失语，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中，右上肢肌力,1,级，右下肢肌力,1,级，左侧肢体肌力,5,级，右侧,Babinskin,sign,（,+,）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率,80,次,/,分。,NIHSS,评分,12,分。,给予立普妥,20mgqn,，查颅脑,MRI,。复查凝血四项，血常规无异常。给予控制胰岛素控制血糖,49,溶栓后,24h,查颅脑,MRI T2,50,溶栓后,24h,查颅脑,MRI T1,51,溶栓后,24h,查颅脑,MRI DWI,52,rtpa,静脉溶栓后出血转化的处理,溶栓后症状加重，首先完善神经影像学检查确定有无,sICH,。,(I A),无症状性出现或者出血性梗死，无特殊处理，,24h,常规启用抗血小板聚集药物。（,I A),sICH,或,PH,暂缓或停用抗血小板药物，积极控制血压，必要时手术清除血肿。（,IV D),53,溶栓后,3,个月评估,3,个月复诊。查体：,T36.5,，,P70,次,/,分，,R18,次,/,分,BP135/85mmhg,，神志清，无失语，鼻唇沟对称，伸舌居中，右上肢肌力,5,级，右下肢肌力,5,级，左侧肢体肌力,5,级，右侧,Babinskin,sign,（,-,）。第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率,90,次,/,分。,NIHSS,评分,0,分。,mRS,评分,0,分。,目前服用华法林抗凝,3mgqn,，,INR2.2,，立普妥,20mgqn,，美卡素,80mgqd.,54,55,Thanks,55,