皮肤、胸廓的护理评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,思考题,1身体状况评估的基本方法包括（多项选择）,A视诊 B触诊 C叩诊 D听诊 E嗅诊,2深部触诊法包括（多项选择）,A深部滑行触诊法 B浅部触诊法,C冲击触诊法 D深压触诊法,E双手触诊法,3,黏液性水肿常见于那种病人（单选题）,A 甲亢病人B 肝炎病人C糖尿病人,D 破伤风病人E甲减病人,答案：,1.ABCDE 2.ACDE 3.,E,意识持续中断或完全丧失是：,A,嗜睡B 昏睡C 意识模糊D 精神失常 E 昏迷,呼吸过快是指：,A20次分B25次分C15次分,D 30次分,情绪与情感产生的基础是：,A,行为B 自尊C 态度D 需要E 认知,4 X型题属于病人角色失调是：,A,角色冲突 B角色消退 C角色隐瞒,D角色实践,E角色强化,答案,E,A D ABCE,1“三凹征”见于,（单选题）,A气管异物 B支气管哮喘 C大量胸腔积液 D阻塞性肺气肿 E重症肺炎,2提示病情危急，常在临终前出现的呼吸改变是,A潮式呼吸 B间停呼吸 C抑制性呼吸 D库什摩呼吸 E叹气样呼吸,3理想血压是,A120/80mmHg B140/90mmHg C130/85mmHg D90/60mmHg E130139/8589mmHg,4下夜巡视时，发现傍晚平车入院的病人正坐在床沿上，下肢下垂，两手扶持床边，其体位是,A自主体位 B被动体位 C强迫坐位 D辗转体位 E角弓反张位,答案：,1.A 2.B 3.A 4.C,1 脉率是指,A 脉搏的波形B 脉搏的强弱C 动脉壁状态,D 每分钟脉搏的次数E 脉搏的节律,呼吸由浅慢逐渐转为深快，再由深快转为浅慢，继而出现一,段暂停，如此周而复始。称什么呼吸,A叹息样呼吸B呼吸过缓C呼吸过快,D潮式呼吸E 间停呼吸,3 高热是指T在：,37 C 38 C 39.141C 41 C,38.9C,答案：D 2D 3C,第,三节皮肤、黏膜及浅表淋巴结评估,皮肤、黏膜评估内容,（,一）颜色,（二）破溃化脓感染、压疮、疤痕,（三）皮疹,（四）弹性,（五）皮下出血,（六）蜘蛛痣与肝掌,（七）水肿,（八）湿度,（一）,皮肤、黏膜的颜色,苍白：,贫血、休克。,发红：,发热、饮酒、阿托品中毒。,发绀：,还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症,。,黄染：,溶血、肝胆疾患等。,色素沉着：,慢性肾上腺皮质功能减退,、肝硬化。,色素脱失：,白癜风、,白斑、,白化症。,常见皮肤黏膜黄染的评估要点,要点,黄疸,胡萝卜素增高,药物影响,原因,血清胆红素浓度增高，超过34mmol/L,血清胡萝卜素增高，超过2.5g/L,长期服用含黄色素的药物，如阿的平、呋喃类,黄染出现部位,先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，后出现于皮肤,手掌、足底、前额及鼻部皮肤,皮肤，重者巩膜,黄染特点,近角巩膜缘轻，远处重,无巩膜、口腔黏膜黄染,近角巩膜缘重，远处轻,其他,有致黄疸原发病，如肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸等,停止食用富含胡萝卜素的蔬菜或果类后，皮肤黄染逐渐消退,停药后皮肤黄染逐渐消退,（,二）评估皮肤是否有破溃、化脓、压疮、疤痕。,（三）皮疹,斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹,疱疹,（四）弹性,（五）皮下出血（瘀点、紫癜、瘀斑、血肿）,斑疹,斑疹伤寒病人皮疹,玫瑰疹,伤寒病人,丘疹,麻疹,丘疹,药疹,斑丘疹,猩红热皮疹,斑丘疹,风疹,荨麻疹,速发性过敏反应,疱疹,水痘皮疹,（六）蜘蛛痣、肝掌,（七）水肿,轻：,仅见于下眶、眼睑、踝部皮下组织，指压轻凹陷,中：,全身性明显水肿，指压明显凹陷,重：,全身严重，低垂部位发亮，甚至有液体外渗,（,全身性水肿的常见病因；心源性、肾源性、肝源性、营养性）,（八）湿度：,多汗、,少汗及无汗、,冷汗、,盗汗,二浅表淋巴结评估,（一）评估方法和顺序,（二）淋巴结肿大的意义,方法和顺序,评估浅表淋巴结以触诊为主，辅以视诊。一般,先从耳前、耳后、乳突区、颌下、颈前区、颈后,、,锁骨上窝、腋窝、腹股沟等。发现淋巴结肿大要注,意其,部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、局,部皮肤有无红肿,（二）淋巴结肿大的意义,可分为：,全身性淋巴结肿大多见于急慢性淋巴结,炎，各型白血病、淋巴瘤等。,局限性淋巴结肿大,非特异性淋巴结炎,淋巴结结核,恶性肿瘤淋巴结转移,局限性淋巴结肿大的临床意义,大小,数目,硬度,活动度,表面,压痛,炎症性,小,单个,软,活动,光滑,有,结核性,小,多个,软,固定,成串,可有,肿瘤性,大,单个,硬,固定,不平,无,第四节头面部及颈部评估,一头面部评估,二颈部评估,一头面部评估的内容,（,一）头发,（二）头颅,（三）眼,（四）耳,（五）鼻,（六）口腔,（一）头发,主要评估头发的颜色、疏密、是否,脱发、脱发的类型和特点等,（二）头颅,评估头颅的大小、外形、有无异常活动。正常新生儿头围34cm;18岁,时到53cm,此后不变。,小颅：囟门早闭，常伴智障,尖颅：矢状缝与冠状沟早闭，见于先天性疾患尖颅并指（趾）畸形。,方颅：常见于佝偻病、先天梅毒,巨颅：常见于脑积水,头部运动异常,头颅,头颅大小及外形改变,小颅：小头畸形,巨颅：脑积水,方颅：佝偻病,尖颅：先天性尖颅并指（趾）畸形,头部运动异常：,颈椎疾患、震颤麻痹等,小头基因家系中的三个患儿,尖颅患儿,方颅,巨颅,（三）眼,1,眼睑：,评估眼睑有无水中、睑内翻、上眼睑下垂、眼睑,闭合障碍 等,眼睑水肿,睑内翻,上眼睑下垂,眼睑闭合障碍,2 结膜,3 眼球,眼球突出：,A,双眼球突出（有4种征象）,B,单眼球突出,眼球下陷 眼球震颤,4 角膜,5 巩膜 6 瞳孔 7 视力,眼球评估,眼球突出：,双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；单侧眼球突出多因局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。,眼球下陷：,双侧下陷见于老年人、严重脱水、消瘦；单侧下陷，见于Honer综合征。,眼球震颤：,是指双侧眼球发生一系列有规律的快速往返运动。自发的眼球震颤见于耳源性眩晕、小脑疾患、视力严重低下等。,甲状腺功能亢进症的眼部特征,瞳孔评估,形状与大小,正常瞳孔：,直径3,4mm、等圆等大、对光反射灵敏。,瞳孔缩小：,有机磷农药中毒、吗啡中毒等。,瞳孔扩大：,外伤、阿托品中毒等。,瞳孔大小不等：,颅内病变，如外伤、肿瘤、脑疝等。,对光反射：,对光反射迟钝见于浅昏迷，完全消失见于深昏迷。,调节与集合反射：,动眼神经功能损害时，调节反射和集合反射均消失。,（四）耳、鼻、口腔,耳：,1廓与外耳道 2 乳突,鼻：,1,鼻外观 2鼻腔,鼻中隔,鼻出,血,鼻,腔黏膜 3,鼻窦:,上颌窦,额窦筛窦,筛窦,蝶窦,口腔,1 口唇 2口腔黏膜 3牙齿 4牙龈舌,6,咽及扁桃体,咽部评估,扁桃体肿大分度,临床意义,鼻窦位置示意图,口,口唇,口腔黏膜,麻疹黏膜斑：麻疹早期特征。,白色假膜：口腔念珠菌病。,牙齿：,色泽、形状，有无龋齿、残根、缺齿等。,牙龈：,肿胀、出血、溢脓、铅线,。,舌：,质、舌苔、活动状态。,咽部及扁桃体,咽部的评估方法,扁桃体肿大分度,临床意义：急、慢性咽炎,牙列,例,：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为,异常舌的特点及临床意义,类型,特 点,临 床 意 义,干燥舌,地图舌,草莓舌,牛肉舌,镜面舌,重度干燥可有舌体缩小，出现纵沟,舌面出现黄色上皮细胞堆积而成的隆起部分，状如地图,舌乳头肿胀、鲜红、似草莓,舌面绛红，形如生牛肉,舌体变小，舌乳头萎缩，舌面光滑呈粉红色或红色,鼻部疾患、大量吸烟、阿托品作用、放射治疗后、严重脱水等,核黄素缺乏,猩红热、长期发热者,菸酸缺乏,缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎,扁桃体肿大分度,二颈部评估,（一）颈部运动,（二）颈部血管,（三）甲状腺,（四）气管,颈部评估,颈部运动,正常人颈部伸屈、转动自如。,颈部血管,颈静脉怒张：,提示体循环静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等。,颈动脉搏动：,见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进症、严重贫血病人。,甲状腺评估,检查方法：,触诊：单手、双手,听诊：杂音,甲状腺肿大分度,度：能触及不能看出,度：能触及又能看出,度：超过胸锁乳突肌外缘,常见疾病：,单纯性甲状腺肿、甲亢、甲状腺癌,从前面触诊甲状腺,气 管,正常气管,评估方法,临床意义：,单侧甲状腺肿大、大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤可将气管推向健侧；肺不张、胸膜粘连等可将气管拉向患侧。,测试题,1脑积水常常出现,A方颅 B尖颅 C巨颅 D塔颅 E长颅,2结膜苍白见于,A沙眼 B黄疸 C高血压 D贫血 E结膜炎,3Graefe征是指,A上视时无额纹出现,B眼球下转时，上睑不能相应下垂,C瞬目减少 D上眼睑退缩，睑裂增宽,E目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚,4口唇疱疹见于,（多选题）,A严重脱水 B大叶性肺炎 C心肺功能不全,D核黄素缺乏 E,流行性脑脊髓膜炎,答案：,1.C 2.D 3.B 4.B,E,5气管移向患侧见于,A气胸 B胸腔积液 C单侧甲状腺肿大,D胸膜粘连 E纵隔肿瘤,6正常瞳孔直径为,A34mm B0.51mm C6.57mm,D4.56mm E1.52mm,7评估上睑结膜翻转眼睑的要领为（多项选择）,A嘱被评估者向下看,B示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合,C动作应轻巧、柔和,D操作后轻柔向下牵拉上睑，同时嘱其上视,E示指和拇指捏住上睑中部边缘，轻轻向前下方牵拉,8能在体表评估的鼻窦包括（多项选择）,A.上颌窦 B.矢状窦 C.额窦 D.蝶窦 E.筛窦,答案：,5.D 6.A 7.ABCDE 8.ACE,测试题,第五节胸部评估,包括以下项目：,一胸部的体表标志,二胸壁、胸廓评估,三肺和胸膜评估,胸部的组成：,胸部为颈部以下腹部以上的区域。胸廓前,面短后面长，有个胸椎、1对肋骨、根锁骨,、一个胸骨组成。内有肺脏、心脏、纵膈等重要脏器,胸廓的骨骼结构,正常肺,正常心脏,前胸壁的自然陷窝与人工划线,侧胸壁的自然陷窝与人工划线,后胸壁的分区与人工划线,胸部的体表标志,胸骨角,肋间隙：,是两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。,乳头：,正常儿童及成年男子乳头约位于锁骨中线第4肋间隙，有助于计数肋间。,脊柱棘突：,为后正中线的标志。第7颈椎棘突最突出，低头时明显，其下即为胸椎的起点，常以此作为计数胸椎的标志。,二胸壁、胸廓评估,（一）胸壁评估有无静脉曲张、皮下气肿和压痛等,（二）胸廓,、扁平胸桶状胸,佝偻病胸,佝偻病串珠,肋膈沟,漏斗胸,鸡胸,胸廓单侧变形,（三）乳房,（二）胸廓评估,正常胸廓,对称，前后径与横径之比为 11.5。,异常胸廓,扁平胸：,前后径,1/2横径。见于肺结核。,桶状胸：,前后径=横径。见于肺气肿。,鸡胸：,前后径,横径。见于佝偻病。,胸廓单侧变形：,胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。,胸廓外形的改变,扁平胸病人,桶状胸病人,漏斗胸病人,（三）乳房评估,视诊乳房发育是否正常，皮肤乳突有无异常。触诊有无包,块、压痛、红肿，并仔细检查腋窝及锁骨上下的淋巴结,下节课内容肺和胸膜评估,谢,谢,！,