结核病概述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,结核病概述,内 容 提 要,中国结核病疫情介绍,结核病分类,结核病实验室诊断,耐药结核病,学校与结核病,展望,结核菌感染,结核病临床表现,菌阴肺结核,抗结核药物,结核病核心信息,结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个脏器。其中，肺部是感染结核菌的最主要脏器，称为肺结核。,个体一旦感染结核菌后，将终身携带病菌，约有,10%-15%,的感染者会在一定条件下发展为活动性结核病，成为新患者并继续传染给其他人。,结核病是呼吸道传染病，主要通过吸入肺结核患者咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫传播。相关研究显示，每个肺结核患者一生可以传染,10-15,人。,肺结核是在发展中国家造成最大疾病负担和死亡，并且长期被忽视的疾病之一,只要你呼吸，你就有可能感染结核病,比尔及梅琳达,盖茨基金会中国项目副主任钱秉中,中国结核病疫情介绍,结核病是目前由单一致病菌导致死亡最多的疾病，是全球关注的重大公共卫生问题之一。,肺结核是我国乙类法定报告传染病，是我国法定重大传染病之一。,根据,WHO,统计，我国是,全球,22,个结核病流行严重的国家之一,全球,27,个耐多药结核病流行严重的国家之一,2010,年全国第五次结核病流行病学调查,我国现有活动性肺结核患者总数为,523,万，其中传染性肺结核患者总数为,134,万。,目前我国结核病年发病人数约为,130,万，占全球发病的,14.3%,，位居全球第,2,位。,2010,年全国第五次结核病流行病学调查,肺结核疫情地区间差异显著,西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的,1.7,倍和东部地区的,2.4,倍,农村地区患病率约为城镇地区的,1.6,倍,2007-2008,年全国结核病耐药性基线调查,我国肺结核患者中,耐多药率为,8.32%,广泛耐药率为,0.68%,据此估算，我国每年,新发耐多药结核患者,12,万例,新发广泛耐药结核病患者,9000,例,我国耐多药结核病患者数位居全球第,2,位,结核菌感染,1882,年,Robert Koch,发现结核杆菌为结核病的病原菌,1886,年,Lehmann,与,Neumann,将其正式命名为结核分枝杆菌,(Mycobacterium tuberculosis),，简称结核杆菌,结核病流行过程的三环节,传染源,传播途径,易感人群,传染源,排菌结核病人，尤其是痰涂片阳性、未经治疗者,传播途径,主要通过呼吸道传播,次要途径是经,消化道进入体内,其他感染途径，如通过皮肤、泌尿生殖道、胎盘，则很少见。,易感人群,是指未受过结核菌感染、结核菌素试验阴性的人，大多是儿童,结 核 病 的 传 播,结核病人咳嗽、打喷嚏、讲话时产生内含结核杆菌的飞沫核,感染性飞沫核直径,1,5,微米，可在空中漂浮数天,敏感人体吸入感染性飞沫核，病原菌到达肺泡出现感染,结核菌感染与发病,暴露,结核菌,感染,未感染,PPD+,(9,0,%),活动性结核病,(,10,%),易感者受感染后演变成三种类型：,发病排菌者,发病不排菌者,受感染后的结素反应阳性者,感染后是否发病取决于：,感染的菌量及毒力,人体抵抗力的高低,结核病分类,原发型肺结核（代号：,I,型）：原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症，包括,原发综合征,及,胸内淋巴结结核,。,血行播散型肺结核（代号：,II,型）：此型包括,急性,血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及,亚急性,、,慢性,血行播散型肺结核。,继发型肺结核（代号：,型）：继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。,结核性胸膜炎（代号：,型）：为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,其它肺外结核（代号：,V,型）：其它肺外结核按部位及脏器命名，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。,原发性结核病,原 发 感 染,当健康人吸入结核病人咳嗽、打喷嚏、高声说笑时喷出的带菌飞沫,(,亦称微滴,),时，就可以引起肺部结核菌感染，这种传染方式称微滴传染（气溶胶传播）。,目前认为吸入肺泡的结核菌数即使是,1,2,个，也足以引起原发感染。,原 发 病 灶,进入肺泡的结核菌迅即被巨噬细胞吞噬，但不能被消化和杀死，结核菌在细胞内繁殖，当达到一定数量时，巨噬细胞崩溃，结核菌释出，释放出来的结核菌在肺泡内繁殖，引起肺泡炎，此即原发病灶,(,初染灶,),。,原 发 病 灶,由于吸入感染的原理，肺结核原发灶好发于胸膜下通气较好的部位，多在上叶的下部、下叶的上部和中叶的外侧，右肺多于左肺，且有,85,90%,机会是单发，同时有二个或二个以上原发灶的机会极少。,原 发 病 灶,病变开始是渗出性变化，继而发生干酪坏死，坏死灶周围有结核性肉芽组织形成，原发灶呈圆形，直径约,1cm,，呈灰黄色。,原发综合征及胸内淋巴结结核,因原发感染系结核菌初次侵入，机体尚无特异免疫力，未被激活的巨噬细胞不具备抑制结核菌繁殖和杀灭结核菌的能力，因此不能有效地防止结核菌扩散，结核菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，肺内原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征。,原发综合征及胸内淋巴结结核,肺内原发病灶常较快吸收，不留痕迹或仅成为细小的钙化灶，而肺门淋巴结炎可以较长时间不愈合，因此，临床上胸内,淋巴结结核远较原发综合征多见。,原发综合征及胸内淋巴结结核,由于两侧气管旁、支气管淋巴结之间均有淋巴管相连，因此，不仅原发病灶同侧的引流淋巴结肿大，而且对侧肺门淋巴结也同样受累，有时，一处的淋巴结病变已硬结，而另一处的病变仍活动。,原发综合征及胸内淋巴结结核,在急性期，淋巴结肿大的,X,线表现主要有两型：,肿瘤型 肺门区可见肿大淋巴结，边缘清晰锐利，密度高而均匀，呈团块状阴影，亦称马铃薯型。,炎症型 肿大淋巴结及其周围炎融合成片状阴影，其中心的密度较外围为高，境界模糊，有时在片状阴影中可见到肿大淋巴结,。,原发感染的发展和结局,90%,以上的原发感染者不需治疗即可自愈，原发感染后一生中只有,5-10%,的人能发展成临床结核病，但感染后第一年内发病者占,3.3%,。,原发感染的发展和结局,原发感染后，如果机体未能形成足以消灭和抑制结核菌繁殖的免疫力，则可发展成临床原发性肺结核病。,在机体免疫力低下、变态反应增强、病灶内的菌量多、毒力强而未经化疗的情况下，原发结核病变恶化，肺内及肺门淋巴结病变继续扩大，并可通过以下途径播散：,原发感染的发展和结局,支气管播散,原发灶的干酪样坏死范围扩大，侵及相连的支气管，液化的干酪样物经支气管排出，形成空洞，含结核菌的液化坏死物沿支气管播散，引起邻近的或远隔的肺组织发生小叶性干酪性肺炎。肺门淋巴结干酪坏死亦可穿破支气管造成支气管播散。,原发感染的发展和结局,淋巴道播散,肺门淋巴结病变恶化进展时，结核菌循淋巴管依次进入气管分叉部淋巴结、气管旁、纵隔及锁骨上、下淋巴结，引起病变。,当胸内淋巴管被结核病变阻塞时，结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结，病变淋巴结肿大，发生干酪坏死和相互粘连。,原发感染的发展和结局,血道播散,A,、,在原发综合征形成期间，少量结核菌经原发病灶内的毛细血管侵入血流，我们称之为隐性菌血症，也叫致敏前期菌血症。,进入循环的结核菌可以被网状内皮系统消除，但有一部分可以在肺尖、肺门淋巴结、肾脏、骨骺、中枢神经系统形成隐伏的转移病灶，成为以后继发性肺结核和肺外结核的来源。,原发感染的发展和结局,B,、,全身粟粒性结核,当肺内原发灶中的干酪坏死病变扩大，破入肺静脉分支，大量结核菌由肺静脉经左心至体循环，从而播散到全身各器官，如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾等处形成粟粒样结核灶，称为急性全身性粟粒性结核。,原发感染的发展和结局,C,、粟粒性肺结核,结核菌循淋巴道经静脉角注,入上腔静脉或直接破入无名静脉、颈内静脉、上腔静脉，经右心和肺动脉播散到双肺。,血行播散型肺结核,单纯粟粒型肺结核,全身粟粒型结核病病变之一,急性血行播散型肺结核,亚急性慢性血行播散型肺结核,继发型肺结核,来源于,原发病灶直接进展,原发病灶经淋巴、血行、支气管播散,潜伏在肺内的结核菌，当机体抵抗力低下时重新繁殖,内源性感染,与排菌病人密切接触，发生再感染,外源性感染,浸润型肺结核,结核球,直径,2cm,的园形、卵园形或不整形纤维干酪性病灶。直径,5cm,者极少见，,2cm,者称纤维干酪结节，其形成机理：,干酪坏死灶被纤维组织包裹,引流支气管阻塞后，空洞被填充,干酪坏死灶形成同心层结构等。,此外，结核球的形成也与抗结核药物的应用、卡介苗接种有利于干酪样病灶良转有关。,结,核,球,浸润型肺结核,干酪性肺炎,分为小叶性、大叶性干酪性肺炎。,当机体免疫力低下，对结核菌变态反应增高，进入机体的结核菌数量多而毒力大，使肺内产生大量渗出性病变并迅速发生干酪坏死，坏死病灶互相融合，形成干酪性肺炎。,浸润型肺结核,干酪性肺炎,大叶性干酪性肺炎的,X,线表现为一个肺段或肺叶呈实变阴影，在大片阴影中，常隐约见密度高的干酪灶，很快发生溶解，出许蚕蚀样空洞，并有同侧、对侧支气管播散灶。,小叶性干酪炎性肺炎的,X,线表现为分散的、肺段性,(,即小叶性,),的炎性阴影。,干酪性肺炎,慢性纤维空洞型肺结核,原发型肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核因发现过迟或治疗不当，特别是不规律化疗，使结核菌产生耐药而持续排菌，空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，随抗体免疫力的高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。,慢性纤维空洞型肺结核,肺内病变可呈多种病理性质，渗出、增殖、干酪、厚壁空洞、胸膜增厚、纤维化混合存在，以厚壁纤维空洞和纤维性变为主，,并常继发支扩和肺不张。,慢性纤维空洞型肺结核,由于病变广泛，肺功能受到严重损害，未被病变侵犯的肺组织产生代偿性肺气肿。,肺广泛纤维化，使肺毛细管床减少，肺循环阻力增加，肺动脉压增高，最终导致慢性肺原性心脏病。,肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩,(,毁损肺,),。,慢,性,纤,维,空,洞,型,肺,结,核,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎是由于结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症。结,核菌到达胸膜腔的途径有三：,病变直接蔓延,淋巴播散,血行播散,根据有无胸水及胸水的性状，将胸膜炎分为：,渗出性结核性胸膜炎,见于机体处于高度变态反应状态时。,增生性结核性胸膜炎,(,干性胸膜炎,),见于机体对结核菌过敏反应较低时，少数病人可由增生性结核性胸膜炎发展为渗出性结核性胸膜炎。,结核性脓胸,多由于肺结核空洞或胸膜下干酪病灶破溃入胸腔而造成，亦可由脊柱结核椎旁脓肿溃入胸腔而造成脓胸，胸外科手术后，胸膜支气管瘘或胸腔感染亦可造成脓胸。,临床,上，渗出性结核性胸膜炎渗液长期不吸收，可因感染导致脓胸或抽胸水时污染而出现脓胸。,根据发病经过，又可分为：,特发性胸膜炎 继初发感染而发生。,多发性浆膜炎 结核菌经血循环到达胸膜而发生，常伴腹膜炎，胸膜炎及心包炎。,伴随性胸膜炎 因肺内病变进展侵犯到胸膜而发生。,结核性胸膜炎的,X,线表现,胸水,300-500ml,时，仅见助膈角变钝。,积液更多时，显示向上、向外侧的弧形上缘积液影，平卧时，积液散开，整个肺野透亮度降低。,液气胸时有液平。,结核性胸膜炎的,X,线表现,大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。,积液时，常遮盖肺内原发灶，抽液后可发现病变。,包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。,结核性胸膜炎的,X,线表现,干性胸膜炎胸透时可见患侧横膈运动受限，病变局限时胸片无明显异常，纤维蛋白渗出物达,2-3mm,厚度时，可见肺野透亮度减低。,肺 底 积 液,胸水聚积在肺底与膈肌之间，称肺底积液。右侧多见，偶见于双侧。肺底积液的特点：,正常横膈顶的最高部位在内,1/3,处，而肺底积液时最高点偏于外,1/3,处；,横膈,“,抬高,”,假象；,平卧时，患侧肺野密度均匀增高，,“,横膈抬高,”,现象消失；,胸透时，当晃动病人可见积液阴影波动，若使病人向患侧倾斜,60,，可使积液流入侧胸壁而显露膈肌并可见膈肌活动。,结核病临床表现,症 状,全身中毒症状,病前状态 周身不适、疲倦、无力、盗汗。,发热,食欲不振、消瘦、体重减轻，为常见的早期中毒症状。,症 状,血液系统异常 血液系统继发改变有贫血、白细胞减少或增多、血小板减少、类白血病反应、播散性血管内凝血、紫癫及罕见的骨髓纤维化，血源性播散性结核患者中发生血液学改变者明显高于肺结核组。,内分泌表现 月经失调或闭经，面颊潮红等植物神经功能紊乱症状。,症 状,全身过敏性反应 由结核变态反应引起的体外过敏症状有,结核性风湿症,(,poncet,病,),口,眼,生殖器三联症,(,B,ehct,病,),眼疱疹性结、角膜炎,皮肤的结节性红斑,硬性红斑,瘰疬面容,慢性睑缘炎,症 状,呼吸系统症状,咳嗽 是促使肺结核病人就诊的一个首要症状，约占,71%,，一般咳嗽,2,周以上不愈，且痰中带血者肺结核可能性极大。,咯痰 典型的结核痰是球形或钱币状外包以粘液，能沉于水底的块状痰,(,干酪痰,),。,咯血或痰中带血。,症 状,胸痛 胸痛不是肺结核的特异表现，也不代表结核病进展恶化，疼痛与呼吸有关。需与心绞痛、心梗、肺栓塞、食管炎、胃炎、胃溃疡、胸膜间皮瘤相鉴别。,症 状,呼吸困难 当出现以下情况时可表现为呼吸困难：,a,、纵隔及支气管淋巴结核淋巴结肿大压迫气管；,b,、咯血阻塞气管肺不张；,c,、大量胸水；,d,、气胸；,e,、血播合并,ARDS,；,f,、肺结核合并肺栓塞；,g,、肺结核合并哮喘及肺部感染；,h,、肺结核病变广泛。,体 征,轻度肺结核常无明显异常体征。,望诊：,病变广泛或大量积气、积液时，可见呼吸困难。,慢性肺结核病变、肺不张或严重胸膜增厚的患者，出现胸廓下陷。,胸部大量积气、积液则胸廓凸出。,体 征,触诊：,干性胸膜炎可有胸膜摩擦感；,浸润性病灶语颤增强；,渗出性胸膜炎、气胸、支气管阻塞时语颤减弱或消失；,肺不张、慢性纤维空洞型肺结核时气管移向患侧；,大量胸水、气胸时气管移向健侧。,体 征,叩诊：,大量胸水、干酪性肺炎或肺硬变时，叩实音；,浸润性病变如范围大或大片融合，叩浊音；,伴肺气肿时过清音；,气胸时鼓音。,体 征,听诊：,范围不大的浸润性病变、呼吸音正常或减低，浸润较密集时，呈支气管肺泡呼吸音,(,即呼吸音粗糙,),，干酪性肺炎或肺实变时，为管性呼吸音，肺上叶尖段及后段为肺结核好发部位，所以，肺尖部或肩胛间区有捻发音或湿罗音，要考虑肺结核。,肺结核空洞存在时，或合并感染时，可听到中等度湿罗音。空洞较大又接近胸壁时，可听到管性呼吸音。胸膜炎、胸膜增厚，并发气胸时，呼吸音减弱或消失。干性胸膜炎或渗出性胸膜炎吸收时，可听到胸膜摩擦音。,警惕结核病,糖尿病、尘肺、气胸、肛瘘、胃切除、,HIV/AIDS,、器官移植患者,近期内长期使用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂治疗,(,含放射治疗,),警惕结核病,既往有反复低热、盗汗、咳嗽、咯血、胸痛、月经失调、不孕及宫外孕,3,岁以内儿童结素试验阳性、,15,岁以内强阳性以及近期结素试验阳转者,羁押人员,结核病实验室诊断,内蒙古第四医院,细菌学诊断方法,分子生物学诊断方法,免疫学诊断方法,酶学诊断方法,色谱技术诊断方法,内蒙古第四医院,细菌学诊断方法,Proportion,method,on,Lwenstein-Jensen,medium,H,R,E,S,PTH,CM,OFL,CS,NSA(,instead,of P),BACTEC 460TB,All drugs,except,cycloserine,MGIT 960,For all drugs,except,CS,细菌学诊断方法,噬菌体扩增法原理,分枝杆菌噬菌体可感染相应的活的分枝杆菌，若临床标本中含有相应的分枝杆菌，噬菌体可侵入菌体内进行大量繁殖，最终裂解菌体，释放出噬菌体感染指示细胞，并使指示细胞裂解，在琼脂板上出现噬菌斑。若临床标本中无相应的分枝杆菌，噬菌体将被加入的噬菌体灭菌剂杀死，指示细胞未受感染和裂解，在琼脂板上均匀生长。因此，根据噬菌斑的有无可判断临床标本中是否存在相应活的分枝杆菌。,内蒙古第四医院,快速噬菌体实验,噬菌体,活菌,感染,处理,细胞内复制,敏感细胞检测,过夜孵育,噬菌斑,分子生物学诊断方法,应用分子生物学技术检测结核分枝杆菌,DNA,分支杆菌分子菌种鉴定,分子药敏试验,N-,乙酰转移酶,2,（,NTA2,）基因型分析,内,蒙,古,第,四,医,院,结核病免疫学诊断方法,结核菌素试验,结核特异性抗体检测,双抗体夹心,ELISA,检测细胞因子水平,T,淋巴细胞增殖试验,T,细胞亚群分析,红细胞免疫功能测定,内蒙古第四医院,结核菌素试验,结核菌素试验（,Tuberculin Skin Test,，,TST,）已经使用了整整一个世纪，是现代医学实践中所应用的最古老的诊断方法。到目前为止，,TST,仍是临床诊断结核感染的主要手段。,内蒙古第四医院,结核菌素试验,TST,是通过应用,PPD,做为抗原皮下注射，使得已致敏的淋巴细胞受到刺激活化后，产生多种细胞因子，而使注射局部组织产生红肿硬结等，通过测量硬结的直径来判断是否感染结核杆菌。,内蒙古第四医院,结核菌素试验,PPD,（,protein purified derivative),是存在于结核分枝杆菌、,BCG,、多种环境分枝杆菌中的,200,多种蛋白的混合物，成分十分复杂，存在交叉反应，因此，其特异性较低。,内蒙古第四医院,干扰素释放试验,随着对结核病发病机制的深入研究和结核分枝杆菌,H37Rv,的基因组测序工作的完成，应用,ESAT-6,和,CFP-10,等,RD1,区域编码蛋白做为特异性抗原进行的以,T,淋巴细胞为基础体外检测,-IFN,释放的方法（,in vitro T cell based interferon-release assays,IGRA,），逐渐成为结核病早期诊断方面研究的热点。,内蒙古第四医院,技术支撑,基础研究,1,结核分枝杆菌,H37Rv,基因组测序,与,BCG,和其他非结核分枝杆菌基因组做比较,结核分枝杆菌特有的片段,差异区域（,Regions of Difference,RD),缺失区域（,deletion region,RD,）,RD1-RD16,内蒙古第四医院,Modern TB diagnostics,use TB-specific antigens,Antigens specific for,M.tuberculosis,Encoded by genes in the Regions of Difference(RD),现代结核的诊断方法：使用结核特异性抗原,结核分枝杆菌的抗原,由差异区域,(RD),的基因编码,内蒙古第四医院,技术支撑,基础研究,2,免疫学的研究发现，效应,T,细胞被近期暴露的抗原在体外再次刺激后会释放,-,干扰素。因此，通过体外检测针对某一抗原的效应,T,细胞，可以判断近期体内的抗原暴露情况。,内蒙古第四医院,干扰素释放试验,体外检测,-IFN,释放试验（,in vitro T cell based interferon-release assays,IGRA,）主要包括全血,ELISA,和酶联免疫斑点法,（,ELISPOT,或,TSPOT TB Assay,）,两种方法。,内蒙古第四医院,内蒙古第四医院,干扰素释放试验,全血,ELISA,法为应用结核杆菌抗原与新鲜肝素化全血进行孵育，进而应用,ELISA,法检测已致敏的淋巴细胞分泌的,-IFN,浓度，来判断结核杆菌的感染情况。,内蒙古第四医院,干扰素释放试验,ELISPOT,即分离外周血单个核细胞（,PBMC,），在,-IFN,抗体包被的培养板中与结核抗原（,ESAT 6,、,CFP 10,或二者融合蛋白）孵育培养，用抗体捕获结核抗原刺激后,PBMC,所产生的,-IFN,，并以酶联斑点显色的方式表现出来，根据斑点的数量来确定细胞分泌细胞因子的情况，从单细胞水平评价细胞免疫功能，从而判断结核分枝杆菌感染的情况。,内蒙古第四医院,干扰素释放试验应用价值,在结核杆菌感染率较低的国家，用,IGRAs,方法对人群进行筛选，使处于潜伏感染阶段的患者得到及时有效的治疗。,在感染率较高的国家，用于在,TST,阳性者中筛选出真正的感染者。,能够为菌阴肺结核、肺外结核、艾滋病合并肺结核的确诊提供一定的依据。,内蒙古第四医院,干扰素释放试验应用价值,可以区分,BCG,接种和结核菌感染。,对比结核病例治疗前与治疗后斑点形成状况来判断疗效。,可以用于对接触者追踪、疾病的暴发的控制以及提高药物预防目标人群的能力。,内蒙古第四医院,干扰素释放试验将以往仅靠临床诊断的隐性,TB,感染（,Latent,TB,infection,LTBI,）变成通过实验室检测做出的诊断。,内蒙古第四医院,潜伏结核感染与结核病控制,内蒙古第四医院,结核菌感染与发病,暴露,结核菌,感染,未感染,PPD+,(9,0,%),活动性结核病,(,10,%),2000,年全国第四次结核病流行病学调查,中国感染结核病菌的人数,5.5,亿人，占全国总人口的,45%,。,Targeted tuberculin testing for latent tuberculosis infection(LTBI)is a key component of tuberculosis(TB)control;it is based on identification and treatment of persons infected by the,Mycobacterium tuberculosis,(MTB)who are at high risk for progression to active disease.,American Thoracic Society.Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.,Am J,Respir,Crit,Care Med,2000;161:S221-47.,内蒙古第四医院,This strategy is powerful because preventive treatment of latently infected people diminishes the risk of subsequent development of active TB by about 90%.,Ferebee,SH.Controlled,chemoprophylazis,trials in tuberculosis.A general review.,Adv,Tuberc,Res,1969;17:29-106.,内蒙古第四医院,It is likely that the introduction of the new blood tests for diagnosis of LTBI into TB control and elimination strategies will represent the first significant improvement to arise from basic science research since the discovery of,rifampin,in Italy half a century ago.,Richeldi,L.An,update on the diagnosis of tuberculosis,infection.Am,J,Respir,Crit,Care Med,，,2006,，,174,（,7,）,:736-742.,内蒙古第四医院,菌阴肺结核,肺结核确诊病例,凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例,痰涂片检查阳性即涂阳肺结核,痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核,肺部病变标本病理学诊断为结核病变者,中国结核病防治规划实施工作指南（,2008,年版）,三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核，为,菌阴肺结核,。,肺结核可酷似任何肺病。,菌阴肺结核诊断标准,（,1,）典型肺结核临床症状和胸部,X,线表现。,（,2,）抗结核治疗有效。,（,3,）临床可排除其它非结核性肺部疾患。,（,4,）,PPD(5TU),强阳性；血清抗结核抗体阳性。,（,5,）痰结核菌,PCR+,探针检测呈阳性。,（,6,）肺外组织病理证实结核病变。,菌阴肺结核诊断标准,（,7,）,BALF,检出抗酸分支杆菌。,（,8,）支气管或肺部组织病理证实结核病变。,具备,1,6,中,3,项或,7,8,条中任何,1,项可确诊。,中华医学会结核病学会“肺结核诊断和治疗指南”（,2001,年）,耐药结核病,分 类,单耐药（,monoresistance,）结核杆菌对一种抗结核药物耐药。,多耐药（,polyresistance,）结核杆菌对一种以上的抗结核药物耐药,(,不包括同时耐异烟肼、利福平,),。,耐多药（,multidrug resistance,，,MDR,）结核杆菌至少同时对异烟肼、利福平耐药。,分 类,严重耐多药（,extensively drug,resistance,XDR,）对任意一种氟喹诺酮类药物耐药、并且对三种最主要二线抗结核药物注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一种耐药的耐多药结核病。,完全耐药（,total drug resistance,TDR,）：对目前所有抗结核药物均耐药，有“传染的癌症”之称。,抗生素的主要作用机制,抗药性产生的生物化学机制,产生使抗生素结构改变的酶,抗生素作用靶位的修饰,细胞膜通透性改变,细菌主动药物外排机制,细菌代谢途径的改变,细菌生物被膜的形成,细菌,4,种耐药机制示意图,MTB,耐 药 机 理,适应学说,遗传学说,选择学说,MDR-MTB,株是,MTB,对单个药物的耐药,基因突变累积而成。,多个基因突变逐步累加是获得高度耐药,性的基础。,MDR-TB,化学治疗现状,治疗费用高,毒副反应多,治疗周期长,治疗效果差,病死率较高,病 人 发 现,通过有质量保证的药敏试验发现,MDR,TB,病人,MDR-TB,高危人群（,WHO,）,复治失败者,耐多药结核病密切接触者,初治失败者,治 疗 策 略,标准化治疗,经验性治疗,个体化治疗,抗结核药物,抗结核药物的组别,耐药结核病化学治疗指南（,2009,）,一线口服药,H,R,Z,E,RFT,RFB,注射用药,SM,KM,CM,AMK,喹诺酮类药物,OFX,氧氟沙星,LFX,左氧氟沙星,MFX,莫西沙星,二线,口服抑菌药,疗效不确切药,Eto,乙硫异烟胺,/,P,to,丙硫异烟胺,CS,环丝氨酸,特立齐酮,PAS,对氨基水杨酸钠,对氨水杨酸异烟肼,氨硫脲,未被推荐为常规用药,(,氯法其明，利奈唑胺，阿莫西林克拉维酸钾,克拉霉素，亚胺培南,),“,呼吸喹诺酮,”,作为广谱抗生素广泛地应用于临床各系统的感染,在缺乏规范可依的情况下广泛应用于结核病临床,结核分枝杆菌对氟喹诺酮耐药已经十分严重,氟喹诺酮类药物治疗结核病的适应证,耐多药结核病（,MDR-TB),部分多耐药结核病,(PDR-TB),由于过敏或者其他严重,ADR,，必须使用氟喹诺酮类药物才能构成有效治疗方案的单耐药结核病患者或者非耐药结核病患者。,氟喹诺酮类药物治疗结核病使用原则,联合用药,全程使用,剂量恰当,服药频次正确,对于不能除外结核病的患者在诊断明确之前避免使用喹诺酮类药物。,学校与结核病,卫办疾控发,2010133,号,学校结核病防控工作规范,(,试行,),职 责 分 工,卫生行政部门,教育行政部门,医疗卫生机构,学校,职 责 分 工,(,四,),学校,督导各级各类学校、托幼机构落实各项结核病根据教育行政部门的部署，在卫生部门指导下，将结核病防控纳入学校工作计划；建立一把手负总责、分管校长具体抓的防控工作责任制，并将责任分解到部门、落实到人；明确结核病疫情报告人；配合卫生部门对校医等有关人员进行结核病防控知识培训；开展结核病防控健康教育；配合卫生部门做好结核病暴发疫情处置等工作。,学校结核病常规预防措施,学校措施,开展结核病健康教育,创建良好的学校卫生环境,落实学校健康体检、晨检及因病缺课登记和追踪制度,学校结核病散发病例管理措施,学校措施,做好确诊病例的登记和管理工作。加强晨检及因病缺课登记和追踪工作，密切关注与确诊病例同班级、同宿舍学生的健康状况。,休学和复学管理,协助医疗卫生机构做好不需休学的结核病病例的管理,积极协助医疗卫生机构对结核病病例的密切接触者进行筛查,学校结核病突发公共卫生事件的应急处置,学校强化措施,在卫生部门的指导下，强化开展全校师生及学生家长防治结核病知识的健康教育工作，及时消除其恐慌心理,加强中小学校及托幼机构每日晨检、因病缺课登记和追踪工作。高等院校要建立健全宿舍、班、院,(,系,),、学生处和校医院等学生健康状况信息收集报送渠道。,配合卫生部门做好现场调查、密切接触者筛查以及确诊病例的治疗管理等工作。,加强学校环境卫生、公共场所通风等措施，并在卫生部门的指导下做好相关场所的消毒工作。,落实医疗卫生部门要求的其他防控措施。,结核病核心信息,2010,年全国第五次结核病流行病学调查,肺结核患者中有症状者就诊比例仅为,47%,，患者重视程度不够,已经发现的患者规则服药率仅为,59%,，服药依从性有待提高,公众结核病防治知识知晓率仅为,57%,，需要全社会共同参与结核病防治健康教育工作,面向所有人群的核心信息,肺结核是我国发病、死亡人数最多的重大传染病之一。,肺结核主要通过咳嗽、打喷嚏传播。,勤洗手、多通风、强身健体可以有效预防肺结核。,咳嗽喷嚏掩口鼻、不随地吐痰可以减少肺结核的传播。,如果咳嗽、咯痰,2,周以上，应及时到医院诊治。,我国在结核病定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的部分项目实行免费政策。,面向医务人员的核心信息,对咳嗽、咯痰两周以上的患者要警惕肺结核,发现疑似肺结核病例，依法报告、转诊,要对疑似肺结核患者及家属进行健康教育,面向肺结核患者的核心信息,坚持完成全程规范治疗是治愈肺结核、避免形成耐药的关键,避免肺结核传播是保护家人、关爱社会的义务和责任,面向密切接触者的核心信息,要督促患者按时服药和定期复查，坚持完成规范治疗,如出现咳嗽、咯痰要及时就诊,注意房间通风和个人防护,面向流动人口的核心信息,肺结核诊治优惠政策不受户籍限制,患者尽量留在居住地完成全程治疗；如必须离开，要主动告知主管医生,患者返乡或到新的居住地后，要主动到当地结核病定点医疗卫生机构继续治疗,面向教师的核心信息,结核病检查是学校常规体检项目之一,教师有义务对学生开展结核病防治健康教育，并督促咳嗽、咯痰,2,周以上的学生及时就医,学校依据结核病定点医疗卫生机构的诊断证明，管理学生患者的休学、复学,展 望,结核病防控从遏制走向消除,全球遏制结核计划（,2011-2015,）,新诊断方法 研发成套的诊断检测工具,新抗结核药物,新型,4,个月结核治疗方案,用于敏感结核的,2,种，用于耐药结核的,1,种,研究,9,个月耐药结核治疗方案,潜伏结核感染治疗方案,一线药物固定剂量复合制剂,儿童适用的一线抗结核药物,全球遏制结核计划（,2011-2015,）,新疫苗,初始免疫,加强免疫,感染后免疫,免疫治疗性疫苗,高 飞,内蒙古第四医院,内蒙古结核病防治研究所,内蒙古自治区突发事件医疗救治中心,地址：呼和浩特市新城区机场路,110,国道中段,电话：,13674888861,邮箱：,mrsgao,再 见,