风湿免疫病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,风湿免疫病,潜江市中心医院,袁海成,概述,我国的风湿免疫病起步晚,我院起步更晚,发病率,:,北京大学统计占人口,0.42%,致残率高；,风湿免疫病占残疾人的第二位,抗体名称,抗体 中文,ANA,抗核抗体,ENA,核抗原,SM,ds,-DNA,双连,DNA,抗体,ACL,抗心磷脂抗体,AKP,抗角蛋白抗体,APF,抗核周因子,CCP.CRP,抗环瓜氨酸肽抗体,抗体名称,抗体 中文,RO,抗,SS-A,抗体,La,抗,SS-B,抗体,rRnp,抗核糖体,P,蛋白,ANCA,抗中性粒细胞胞浆抗体,PANCA,抗中性粒细核周型,CANCA,抗中性粒细胞胞浆型,GBM,抗肾小球基底膜抗体,TBM,抗肾小管基底膜抗体,抗体名称,抗体 中文,CIC,循环免疫复合物,ASMA,抗平滑肌抗体,LKM,抗肝肾微粒体抗体,LSP,抗肝特异性脂蛋白抗体,LMA,抗肝细胞膜抗原抗体,LC-1,抗肝细胞质抗原,1,型抗体,AHA,抗组蛋白抗体,ASA,抗骨骼肌抗体,强直性脊柱炎（,AS,）,AS,的病因未明，基因和环境因素在本病发,病中发挥作用。巳证实，,AS,的发病和,HLA,-B,27,密切相关，并有明显家族发病倾向,实验室检查,血常规：贫血、血小板,、白细胞正常,血沉：疾病活动期,C,反应蛋白：疾病活动期,HLA-B,27,:90%,的患者为阳性。对少数,AS,病,例诊断有帮助,X,线、,CT,、,MRI,检查,骶髂关节面模糊，髂骨关节面下轻度骨硬化、局,限性毛糙。双侧髋关节正常,竹节状椎征,X,线、,CT,、,MRI,检查,坐骨节骨硬化和胡须状骨炎,CT,示骶髂关节间隙宽窄不一，骨皮质中断,关节面广泛硬化,X,线、,CT,、,MRI,检查,MRI,示软骨破坏呈不规则线样高信号，,骨质硬化呈斑状低信号，骨髓水肿,诊 断,1984,年修定的纽约标准,下腰背痛的病程持续,3,个月以上，且疼痛随,活动改善，但休息不使之减轻,腰椎在前后和侧屈方向活动受限,胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值,双侧骶髂关节炎,级，或单侧骶髂关节炎,级,诊 断,如果患者具备,附加中的任何一项，即可诊断,AS,骶髂关节,X,线改变分级,0,级，骶髂关节正常,级，可疑或轻度的骶髂关节炎,级，轻度的骶髂关节炎，有局限性侵蚀,、硬化、关节边缘模糊，但关节间隙无改,变,级，中度或进展性骶髂关节炎，伴有近关节区硬化、关节间隙变窄,/,增宽、骨质破,坏或部分强直中的一项（或以上）变化,骶髂关节,X,线改变分级,级，严重异常，有骶髂关节强直、融合,伴（或不伴）硬化,鉴别诊断,类风湿关节炎,椎间盘突出,结核,髂骨致密性骨炎,其他：,AS,是血清阴性脊柱关节病的原型，在诊断时必须与骶髂关节炎相关的其他脊,柱关节病（如银屑病关节炎、肠病性关节,炎或赖特综合征等）相鉴别,治 疗,AS,尚无根治方法，但能及时诊断、合理治,疗，则可达到控制症状并改善预后,一般治疗，劝导患者进行体育锻炼，减少,或避免引起持续性疼痛的体力活动,治 疗,药物治疗,非甾体抗炎药,柳氮磺呲啶,甲氨喋呤,糖皮质激素,生物制剂治疗,类克，益赛普，沙利度胺,外科治疗,AS,的小结,诊断：参考标准,骶髂关节,X,线、,CT,、,MRI,，遗传标记物,治疗：,非甾体类药物，免疫抑制剂，激素,外科治疗,类风湿关节炎（,RA,）,慢性对称性关节病变为特征,全身多系统受累,致残性自身免疫病,1,、任何年龄，,30,50,岁多发,2,、男女之比,1,：,3,3,、患病率：,0.21-1%,4,、预后因治疗而异,RA,在我国的现状,现状：三高一少,患病率高：,0.41%,患病人数多（高）：近,500,万,致残率高：未经治疗,75%,患者,3,年内出现关,节畸形,特异性治疗方法少,RA,的,X,线片,手腕部,X,线正常,腕关节骨质疏松，小指指间关节天鹅颈,样畸形,RA,的,X,线片,膝关节间隙变窄股骨头向内上移位和髋臼内突小指关节脱位偏移,MRI,示近端指间关节滑膜增厚,RA,的病因,类风湿,关节炎,感染,遗传,免疫,环境,内分泌,抗原介导，多因素参与,RA,关节炎关节受累特点,1,、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,2,、对称性,早期可为单侧受累,3,、持续性,6,周，但因病程而异,4,、晨僵,1,小时,RA,关节炎关节外的表现,1,、全身表现,发热、乏力、体重下降,2,、皮下结节,3,、血管炎,皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等,4,、脏器受累,心脏、脾、肺、神经系统,RA,易导致误诊的临床表现,发热,类风湿结节,肺间质纤维化,胸膜炎,皮肤血管炎,神经系统病变,内科,外科,RA,实验室检查,项 目 阳性率（,%,）,类风湿因子,50-70,血沉,92,抗链“,o”75,C,反应蛋白,78,RA,的实验室检查,1,、自身抗体,RF,、抗,CCP,抗体、,RA33,抗体、,AKA,、,APF,等,2,、免疫球蛋白相关化验,血沉、,IgG,、,IgA,、,IgM,CIC,蛋白电泳,3,、常规检查,血常规、尿常规、肝肾功能,4,、遗传标记,HLA-DR4/DR1,RA,诊断中的特异性抗体,名 称 敏感性（,%,）特异性（,%,）,类风湿因子,50-70 89,RA33/36,抗体,24-45 99.6,SA,抗体,37 78-97,角蛋白抗体,33 87-95,抗核周因子,4892 70-90,抗,CCP,抗体,60-70 98,RA,相关核抗原抗体,6090 87-90,隐性类风湿因子,50 70-90,抗,P68,抗体,70 92,RA,有关的实验检查,项 目 在,RA,中的意义,冷球蛋白 少数,RA,可增高。多与,IgM,-RF,上升有关,肌酐,30-40%,的,RA,患者可下降,红细胞 在活动,RA,可有正细胞，正色素或低色素,性贫血。血清铁正常,白细胞 多正常或稍升高，在少数,RA,可下降,血小板 活动期可明显升高,锌,RA,者血清的锌水平增高，而关节液内的,锌下降,补体,C,3,C,4,正常或略升高,RA,自身抗体测定的价值,1,、不典型类风湿关节炎,-,肯定诊断,早期,/,老年,RA,：关节炎（血清阴性,/,血清,阳性）,2,、评估预后及指导用药,抗体谱广高滴度病情重用药规范,RA,诊断,1987,年修定的标准,1,、晨僵：至少一小时（,6,周）,2,、多关节炎：,14,个关节区,3,个同时肿胀或积液（,6,周）,3,、手关节炎：腕关节或掌关节或近端指间关节肿胀（,6,周）,4,、对称性关节炎,（,6,周）,5,、皮下结节,6,、,X,线：手和腕关节的,X,线改变,7,、类风湿因子：类风湿因子阳性（该滴度正常人的阳性率,5%,）,具备,4,条或,4,条以上，敏感性,94%,，特异性,89%,RA,鉴别诊断,RA OA,发病年龄,20-40,岁 老年,易感因素,HLA-DR4/DR1,创伤，肥胖,晨僵 ,1,小时 短暂,受累关节 小关节，对称性 负重关节（膝，髋）,体征,MCP,PIP DIP,软组织肿胀 软组织肿胀轻,皮下结节 无皮下结节,全身症状 有 无,X-ray,关节面破坏 骨赘、软骨下硬化,间隙变窄,化验,RF,（,）,IC-,rG,增加,RF,（,）,IC,rG,正常,RA,鉴别诊断,强直性脊柱炎,痛风性关节炎,干燥综合征,系统性红斑狼疮,银屑病关节炎,RA,的治疗,治疗原则,RA,目前尚不能根治,治疗的目标是减轻症状，防止关节破坏，保护关节功能，提高患者生活质量,一般治疗：急性期关节制动，恢复期行关,节功能锻炼，并进行心理、康复治疗,药物治疗：药物并不能完全控制关节破坏，只能缓解疼痛，减轻延缓炎症发展,RA,的治疗,药物：,NSAIDs,布洛芬，双氯芬酸等,DMARDs,甲氨蝶呤，柳氮磺呲啶，羟氯喹,来氟米特，硫唑嘌呤等,生物制剂：依那西普，阿达木单抗等,RA,的治疗,糖皮质激素,关节腔注射激素,外科治疗,能够积极的正确治疗可使,80%,以上的患,者病情缓解，只有少数患者最终致残,RA,的小结,检查的内容,血常规、血沉、抗“,O”,、,CRP,、,RF,抗角蛋白抗体（,AKA,）,抗核周因子（,AFP,）,抗环瓜氨酸肽抗体（,CCP,）,X,线、,CT,、,MRI,RA,的小结,缓解标准,晨僵时间低于,15,分钟,无疲劳感,无关节痛,活动时无关节痛或关节无压痛,无关节或腱鞘肿胀,血沉：女性小于,30mm/h,男性小于,20mm,/h,RA,的小结,以上或项并连续,2,月以上者考虑临床缓,解,有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎,和近期无原因的体重下降或发热者，则不,能认为缓解,RA,的小结,活动性判断，没有统一标准,骨侵蚀加剧和功能快速减退的,关节肿痛、血沉增快、,CRP,、血小板,以上认为是活动性判断,多发性肌炎和皮肌炎（,PM,、,DM,）,概述,多发性肌炎和皮肌炎是横纹肌非化脓性炎,性肌病,临床特点是肢带肌、颈肌及咽肌等肌肉组,织出现炎症、变性改变导致对称性肌无力,和一定程度的肌萎缩,可累及多个器官，亦可伴发肿瘤,概述,PM,：指无皮肤损害的肌炎,DM,：指皮疹的肌炎,我国,PM/DM,并不少见,男女比为,1,：,2,本病可发生任何年龄,病 因,本病属于自身免疫性疾病,患病,病毒感染,遗传因素,免疫异常,肿瘤,临床表现,肌炎,肌肉症状,皮肤症状,关节症状,呼吸系统,心血管系统,全身症状,雷诺现象,实验室检查评估肌肉损伤,CK,醛缩酶,LDH,AST/ALT,肌钙蛋白,肌红蛋白,PM/DM,相关抗体,自身抗体 ,90%,ANA 60-80%,-More in overlap,-Low in IBM,肌炎特异性抗体,30-40%,最常见的抗体（,Jo-1,）,20%,肌酸激酶升高原因,心肌梗死急性发病后 其他,各种肌病 脑血管疾病,进行性肌营养不良发作期 急性脑外伤,病毒性心肌炎 酒精中毒,挤压综合征等严重肌肉损伤 全身性惊厥,手术后 癫痫发作,甲状腺功能减退 药物副作用,偶可以见于正常人,PM/DM,与肿瘤,多数恶性肿瘤与本病诊断相距一年之内,肿瘤可发生在任何部位，女性病人多见,对肿瘤的治疗，肌炎的病情可随之改善,PM/DM,诊断,临床表现,血清,CK,升高,其他实验室检查,肌活检,PM/DM,诊断标准（,1975,年）,对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力,血清酶谱升高，特别是,CK,升高,肌电图异常,肌活检异常,特征性皮肤损害,具备上述,.,者可确诊,PM,具备上述,-,项中的三项可能为,PM,具备第条，再加三项或四项可确诊为,DM,第条，加上二项可能为,DM,第条，加上一项可能为,DM,PM/DM,图片,变性坏死、横纹肌消失,DM,表现：肌束周萎缩,PM/DM,图片,PM/DM,治疗,1,、一般治疗：急性期卧床休息，适当进行,肢体被动运动以防肌萎缩,2,、药物治疗,糖皮质激素：,11.5mg/,（,kg.d,）,612,周,减量要缓，维持,1,年以上,也可用甲强龙冲击治疗,免疫抑制剂,PM/DM,治疗,1,、甲氨蝶呤（,MTX,）,2,、硫唑嘌呤（,AZA,）,3,、环磷酰胺（,CTX,）,如能早期诊断、合理治疗，患者病情可获,得满意的长期缓解,同正常人一样工作和学习,PM/DM,小结,诊断：临床表现,血清酶谱，抗核抗体（,ANA,），,ENA,肌活检，,MRI,治疗：,激素、免疫抑制剂,系统性硬化病（,SSc,）,概述,SSc,是一种原因不明的全身性结缔组织病,皮肤增厚,局限性,弥漫性,纤维化,心,肺,肾,本病女性多见，女：男,37,：,1,；发病高峰年龄,3050,岁,SSc,发病机制,血管病变,血管反应性异常：雷诺现象、肾脏及皮肤,硬化,血管损伤和增殖：内皮细胞功能异常，可,致肺动脉高压,SSc,发病机制,血管病变,-,内皮素（,Endothelin,）,-1,的过度表达,ET1,是由血管内皮合成的最强的血管收缩剂之一,ET1,是重要的致病因子,促进血管收缩,促进血管平滑肌细胞、纤维母细胞增殖,增加血管通透性,促进细胞黏附,活化肥大细胞、中性粒细胞等,SSc,发病机制,肢端动脉：纤维内膜增生，外膜纤维化，动腔严重缩窄,肾脏：硬化,肺：肺动脉高压,SSc,发病机制,免疫学异常、纤维化,体液免疫异常：多种自身抗体，,B,细胞数增多，,CIC,升高,细胞免疫异常：多种细胞因子表达异常：,TCF-,（促纤维,化因子）、,CTGF,、,PDGF,、肿瘤坏死因子（,TNF,）、,IL-4,、,IL-33/ST2,成纤维细胞异常：致胶原产生过多，纤维连接蛋白增加,可与,SLE,、,RA,、,SS,、皮肌炎或桥本氏甲状腺炎重叠,本病可能是在遗传背景基础上因感染、免疫、内皮细胞,功能异常或不明原因的环境剌激而导致的一种自身免疫,性疾病,SSc,临床表现,皮肤,雷诺现象,指端溃疡,皮肤硬化,呼吸,系统,肺间质纤维化,（,ILD,）,肺动脉高压,（,PAH,）,肾脏,肾硬化,肾危象,消化,系统,胃食道反流,消化不良,原发性胆汁性肝硬化,关节,肌肉,肌痛、肌无力,关节痛、僵硬、变形,心脏,微循环紊乱,心功能不全,神经,系统,周围神经病变,SSc,实验室检查,常规化验检查,血象：轻度贫血、血小板减少，嗜酸性粒细胞,血沉增快，,C,反应蛋可正常或轻度增高,生化：血清白蛋白降低，球蛋白增高,肌酶：部分病人肌酸磷酸激酶（,CPK,）、,乳酸脱氢酶（,LDH,）和谷草转氨,酶（,SGOT,）升高,肾功能：尿素氮与肌酐不同程度异常,尿：有镜下血尿、蛋白尿、管型尿,SSc,标志性抗体,抗,Scl-70,抗体（抗拓扑异构酶,型抗体），阳性,率：,dcSSc,：,40%,；,lcSSc:10%,与末端指（趾）缺血、肺间质纤维化相关联,抗着丝点抗体（,anticentromere,antibodies,ACA,）,是综合征的标志性抗体，阳性率约为,20-30%,（,lcSSc:50%;dcSSc:5%,）,与性别（女性）、钙质沉着、毛细血管扩张、胆,性肝硬化及局限性皮肤,SSc,相关联，与指（趾）末,端缺血、关节炎或肺间质纤化呈明显负相关，示预,后好,SSc,免疫学异常,血浆免疫球蛋白可升高,类风湿因子阳性（,30%,）,抗核抗体（以斑点型和核仁型多见）阳性率,75-95%,还可出现抗,URNP,抗体、抗,SSA,抗体及核心磷脂抗,体阳性,抗内皮细胞抗体（,AECA,）：与肺血管受累、肺毛,细血管损伤有关,抗核仁抗体：抗,PML-,Scl,抗纤维蛋白,/,抗,U3,核糖核,蛋白抗体，抗,Th,/To,抗体，抗,RNA,聚合酶,SSc,诊断,1980,年美国风湿病学会硬化病诊断标准,主要指标,近端硬皮,对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起,次要指标,硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指,指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指,垫组织丧失,下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结,节、密度增加，亦可呈弥漫斑点或蜂窝状,具备上述标准中一个主要标准或二个次要标准者，即可诊断,SSc,SSc,极早期诊断,早于器官损伤,主要指标 雷诺现象,甲皱毛细血管镜：巨毛细血管，微血管,实验室抗体：,ANA,、,ACA,、,Sc1-70,次要指标,手指肿胀 食管括约肌功能低下,钙质沉积 毛细血管扩张,肢端溃疡 胸部高分辨,CT,毛玻璃状,具备上述标准之中的三个主要标准或二个主要加一个,次要标准，可诊断,SSc,治疗,一般治疗,去除感染灶,加强营养,注意保暧和避免剧烈精神剌激,保护肺和肾脏,SSc,的治疗,综合治疗,一般治疗：辟免诱因,软化皮肤,扩血管、改善血管病,-,针对机制,针对脏器受累：肺、肾,-,针对靶脏器,抗炎治疗,SSc,的治疗,雷诺、肢端溃疡,-,血管活性,/,扩张剂,钙拮抗剂：治疗雷诺的首选，硝苯地平缓释片,1020mg,Bid,改善缺血，改善心肌灌注，降低,PAH,风险,前列环素：雷诺肢端溃疡；扩张外周动脉血管并抑制血小,聚集,伊洛前列素（,oprost,）、依前列醇（,epoprostenol,）,:,人工合成前列素类似物,oprost,：口服,50150ug bid,静注,0.5-3ng/kg.min,连续,35,天,内皮素,受体拮抗剂：,Bosentan,（波生坦,62.5-125mg.bid,）,减少新生肢端溃疡，对巳存溃疡无效，不作一线药，对雷,诺无效,SSc,的治疗,ILD,没有特效疗法,环磷酰胺,可有效的改善患者间质性肺病：,FVC,，,肺活量,肾硬化治疗,相关胃肠道疾病治疗,SSc,的治疗,皮肤受累：,甲氨喋呤,环磷酰胺,硫唑嘌呤,环孢素,他克莫司,青霉胺,SSc,的治疗,抗纤维化治疗,治疗靶点：,改善上皮,/,内皮再生,肝细胞生长因子、角化细胞生长因子,间充质干细胞治疗,针对纤维化形成环节：,TGF-,、,PDGF,（血小板衍生生长因子）,药物：甲磺酸激酶活化抑制剂,抑制,PDGF,、,TGF-,，抗纤维化,SSc,的治疗,糖皮质激素,低剂量：对早期炎症、水肿、浆膜炎、关,节炎及肺受累等有效,高剂量：肌炎、心肌炎,静脉冲击治疗：活动性,ILD,应用应非常谨慎，如有蛋白尿、高血压或,氮质血症，慎用,SSc,的现状与展望,现状,死亡率降低：得益于心血管药物的应用,肾脏、心、肺血管受累患者预后有所改善,挑战,早期发现肺动脉高压,寻求替代右心导管的血清标记物诊断早期,PAH,肺纤维化仍缺乏有效治疗,原发性抗磷脂综合征（,APS,）,概述,抗磷脂综合征是一种非炎症性自身免疫病,临床上以动静脉血栓形成，习惯性流产和,血小板减少等为表现,血清中存在抗磷脂抗体（,aPL,）,APS,可分为原发性和继发性（,SAPS,）,男女发病率为,1,：,9,APS,的病因,PAPS,的病因尚不清楚,可能与遗传、感染等有关,SAPS,多见于,SLE,等自身免疫疾病,临床表现,有无动、静脉血栓,根椐受累的血管可表现单个或多个,有无习惯性流产，早产或胎儿死亡,有无血小板减少,有无皮肤网状表斑、心脏瓣膜病、神经精神症状、脑血管意外、癫痫、舞蹈病,APS,实验室检查,血清,aPL,抗体,抗,2,-,糖蛋白,抗体阳性,血常规、尿常规、血沉、肾功能,ANA,、抗可溶性核抗原（,ENA,）排除,SAPS,彩超可发现外周动、静脉血栓,CT,、,MRI,；心脏彩超,皮肤、胎盘组织活检；肾活检,APS,诊断,目前尚无统一的诊断标准,临床表现,实验室检查,鉴别诊断,心血管疾病,糖尿病,血管炎,高血压病,血栓性血小减少性紫癜,APS,的治疗,轻微的血小板减少，不需要治疗,严重血小板减少：激素和免疫抑制,抗凝药物,华法林、肝素及低分子肝素,羟氯喹,APS,小结,非炎症性自身免疫性疾病,排除,SAPS,动静脉血栓为特点,血清中存在抗磷脂抗体（,aPL,）,CT,、,MRI,检查,治疗：羟氯喹，抗凝药物,干燥综合征（,SS,）,概述,干燥综合征是自身免疫性外分泌腺体病,累及外分泌腺体的全身性慢性炎症,唾液腺和泪腺受最常见,表现为干燥性角膜炎和口腔干燥,同时有其他器官的受累和多系统损害症状,患者血清中有多种自身抗体各高免疫球白,血症,SS,的临床表现,口腔干燥：口干、舌干痛，有口臭，甚至,丧失味觉,干眼症：干燥性角膜炎,干燥症状：鼻腔干燥、外阴和阴道干燥，,表皮性血管炎、结节性红斑，反复发作寻,麻疹和皮肤溃疡,关节肌肉病变：关节痛,神经系统病变：下肢麻痹、疼痛、癫痫,SS,的临床表现,雷诺现象,周期性麻痹,肾性尿崩症,呼吸困难,结膜炎、角膜炎,SS,的实验室检查,血常规：血小板,，白细胞,，偶有溶贫,RF,大多数患者阳性,血沉,尿常规：尿,PH,6,血生化：肾小管酸中毒、血钾,高免疫球蛋白,自身抗体：,SSA70%,阳性；,SSB45%,阳性,其他检查,眼部滤纸试验阳性,角膜染色阳性,唾液流率阳性,腮腺造影阳性,唾液腺核素检查阳性,唇腺活检阳性,继发性干燥综合征,具备以上症状和体征，同时也符合类风湿,性关节炎、,SLE,、,PM/DM,、系统性硬化的诊,断标准,SS,的鉴别,类肉瘤病,AIDS,乙型或丙型肝炎,原发性纤维肌病,干燥性角膜炎,唾液腺肿大的疾病,SS,的诊断,症状与体征,实验室检查,自身抗体,其他检查,SS,的治疗,口腔干燥：饮水,角膜炎：滴眼液,肌肉关节痛：非甾体类药物,系统性损害：肾小球肾炎、肺间质病变、肝脏损害、肌炎；糖皮质激素，免疫抑,制剂（甲氨喋呤、环磷酰胺、硫唑嘌呤,环孢素、甲强龙冲击）,本病尚无效治疗方法,SS,小结,本病分为原发性和继发性,外分腺体受累,治疗尚无特效方法,对症处理，激素、免疫抑制剂,谢谢！,中国疾控中心,