缺血性脑卒中.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,缺血性脑卒中,岳阳职业技术学院,王志文,脑卒中,（,Stroke,）危、重、急 第一杀手，病中之,“最”,。,起病,最,快 （秒、分、时）脑中地震,发病率,最,高（,120,180/10,万,/,年）,150,万,/,年,病死率,最,高（,60,120/10,万,/,年）,130,万,/,年,致残率,最,高（,75%,重残,40,）,患病率,最,高（,600,万,/,现存）,康复,最,慢 （月、年、终生）,危害创伤,最,大（个人受罪、儿女受累、,医保超费）,定义,:,Stroke,又称中风（,apoplexy,）,脑血管意外 （,Cerebrovascular,accident,）,WTO,定义：,急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。,百科全书：,指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。,高等教材：,指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍。,分类,（一）按功能缺失持续时间分：,短暂脑缺血发作（,TIA,）：,24H,内恢复,可逆性缺血性神经功能缺失（,RIND,）：,3W,内完全恢复,进行性卒中：起病,6H,2W,，症状体征仍逐渐加重,完全性卒中：起病,6H,内即达高峰,（二）按严重程度分：,小卒中（,minor stroke,）,大卒中（,major stroke,）,静息性卒中（,silent stroke,）,（三）按病理性质分：,1.,缺血性卒中（脑梗死）,（,Ischemic stroke,）,脑血栓（,Thrombosis,）,脑栓塞（,Embolism,）,腔隙性（,Lacunar,infarction,）,2.,出血性卒中,(Hemorrhagic stroke),脑出血（,Crerbral,Hemorrhage,）,蛛网膜下腔出血（,SAH Subarachnoid Hemorrhage,）,3.,混合性卒中,（四）按脑部病损部位：,（定位、定量、定范围）,（五）按血管病损部位,：,（颈动脉、椎动脉、大小分支）,中国脑血管疾病分类（,1995,）,CCCD1995,一、短暂脑缺血发作,（,435,）,（一）颈动脉系统,（二）椎基底动脉系统,二、脑卒中,（一）蛛网膜下腔出血,（,430,）,1.,动脉瘤破裂引起,2.,血管畸形,3.,颅内异常血管网症,4.,其他,5.,原因不明,（二）脑出血（,431,）,1.,高血压性脑出血,2.,脑血管畸形或动脉瘤出血,3.,继发于梗死的出血,4.,肿瘤性出血,5.,血液病源性出血,6.,淀粉样脑血管病出血,7.,动脉炎性出血,8.,药物性出血,9.,其他,10.,原因不明,（三）脑梗死,1.,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,2.,脑栓塞（,434,，,1,）,（,1,）心源性,（,2,）动脉源性,（,3,）脂肪性,（,4,）其他,3.,腔隙性脑梗死,4.,颅内异常血管网症,5.,出血性脑梗死,6.,无症状性脑梗死,7.,其他,8.,原因不明,三、椎基底动脉供血不足,四、脑血管性痴呆,五、高血压性脑病（,437,）,六、颅内动脉瘤（,437,，,3,）,（一）囊性动脉瘤,（二）动脉硬化性动脉瘤,（三）感染性动脉瘤,（四）外伤性动脉瘤,（五）其他,七、颅内血管性畸形,（一）脑动静脉畸形,（二）海绵状血管瘤,（三）静脉血管畸形,（四）毛细血管畸形,（五）脑面血管瘤病,（六）,Galen,静脉动脉瘤样畸形,（七）硬脑膜动静脉瘘,（八）其他,八、脑动脉炎,（一）感染性动脉炎,（二）大动脉炎（主动脉弓综合症）,（三）系统性红斑狼疮,（四）结节性多动脉炎,（五）颞动脉炎,（六）闭塞性血栓性脉管炎,（七）其他,九、其他动脉疾病,（一）脑动脉盗血综合症,（二）颅内异常血管网症（,437,，,5,）,（三）动脉肌纤维发育不良,（四）淀粉样血管病,（五）夹层动脉瘤,（六）其他,十、颅内静脉、静脉窦血栓形成,（一）海绵窦血栓形成,（二）上矢状窦血栓行成,（三）侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成,（四）直窦血栓形成,十一、颅外段动、静脉疾病,（一）颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞,（二）颈动脉扭曲,（三）颈动脉、椎动脉动脉瘤,（四）其他,中华神经科学会,中华神经外科学会,脑出血的诊断,一、定因诊断：,（一）外伤性脑出血 脑挫裂后,（二）原发性（自发性）脑出血,1.,高血压性脑出血,（占,80,）“高血压易偏瘫，常量血压保平安”,2.,动脉瘤、血管畸形出血（青年）淀粉样变脑血管病（老年）,3.,脑瘤卒中,4.,血液病、动脉炎及溶栓抗凝药物,二、定位诊断（临床）,80,在大脑半球，,20,在小脑、脑干。,好发部位为：,壳核,55,丘脑,10,尾状核头部,5,脑叶,10,中桥脑,10,小脑,10,壳核出血最常见,突然昏迷偏瘫痪,尿便失禁眼斜看,呼吸迫促脉搏慢,颜面潮红皮多汗,腰穿血性可诊断,CT,即刻明确诊断,壳核出血,丘脑出血,三、定量诊断：,（一）方法,1.Steina,体积求和法,2.,碘水、硅酮血肿模型测量,公式：,0.5,长,宽,层面,3.,多田氏公式：,T=,/6,S,L Slice Thickness,（二）分级,幕上：,小量,80ml,小脑半球：,直径,3cm,（或,15ml,）以上应手术,桥脑：,直径,1.8cm,（或,5ml,）以下预后尚好,（层数）,（层厚）,四、定期诊断,（一）临床分期,临床分期,神志,体征,基本清楚或嗜睡,轻瘫、语涩,朦胧、昏睡,不同程度偏瘫、失语、瞳孔等圆,浅昏迷,不全或完全偏瘫、瞳孔等大或轻度不等,中度昏迷,患侧瞳孔大、对侧全瘫，单或双侧病理征阳性,深昏迷,双瞳散大，去脑强直，双测病理征阳性,临床症状,（二）,MRI,分期,分期,出血后时间,血肿成分,T1,T2,超极期,24h,Hbo,2,等,高,急性期,1-3d,DHb,等,低,亚急性期,3-7d,MHb,等,低,亚急晚期,7-14d,Rbc,外,MHb,高,高,慢性期,2w,含铁血黄色素环,高,高低环,五、,CT,定型诊断,CT,分,型,涉及内囊或中央区,破入脑室,累犯中线,（,）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（,）,（,）有或无环池部分消失,（）,（）,（）环池全部消失,（）,（,+,）双测脑室扩大,（）四叠体、环池全部消失,部位及,征象,六、定性诊断,脑出血诊断要点,好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中脑、桥脑、小脑、皮质下白质即脑叶、脑室及其他。主要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤脑内出血。高血压性脑出血的诊断要点如下：,1.,常于体力活动或情绪激动时发病。,2.,发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。,3.,病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系 统局灶症状。,4.,多有高血压病史。,5.CT,应作为首选检查。,6.,腰穿脑脊液多含有血和压力增高（,80,）。,七、临床表现与病理变化的关系,高血压,+,动脉硬化,突然血压骤升,情绪,激动,剧烈,运动,发病,白天,常见,脑实质血管破裂,急剧发病,脑出血,血液渗挤入脑实质,昏迷,破入脑室或脑表面蛛网膜下腔,脑血循障碍,脑组织破坏受压,失语,局限性神经体征瘫痪,局部血肿,脑水肿,脑组织缺氧,颅高压,头痛呕吐,刺激下丘脑,发烧、血糖升高、白细胞增高、,BUN,升高,压迫脑干,脑疝,脑机能障碍,眼球浮动,瞳孔变化、去脑强直,继发蛛网膜下腔出血,脑膜刺激征,脑出血致死（残）的恶性循环,高血压,+,动脉硬化,脑血管破裂,脑内血肿,脑实质破坏,周围脑组织水肿,高颅压,脑疝,昏迷,抽搐,缺氧,并发症,肺、尿道感染,水、电解质紊乱,多脏器功能衰竭,压迫脑干,下丘脑刺激,高烧,呕血,中枢性肺水肿,中枢呼吸循环衰竭,致残,死亡,年龄大有高血压,白天二动病急发,昏迷瘫痪高颅压,腰穿血性为继发,突然发病,急剧转变,血压升高,昏迷偏瘫,语言失利,口角歪斜,八、出血状态判断,1.,脑出血后继续出血：,指脑出血不断发展，在一段时间内（,24h,内活动）血液持续从血管内渗漏的过程。血肿体积超过,33,即可诊断。多见于血肿不规则，血肿近脑室，嗜酒者。,2.,脑出血再出血：,指一次出血完全停止后，血管再次破裂出血。,3.,血肿吸收速度：,幕上血肿吸收,0.8,1.2ml/d,脑室出血：,10d,左右（非梗阻性）,SAH,（继发性）：,6,9h,可见血性脑脊液，半月可黄变。,脑梗死诊断,脑梗死,（,Cerebral Infarction,）是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化而言。（占脑卒中的,75,）,临床常见的有：,脑血栓形成（,Thrombosis,）,脑栓塞 （,Embolism,）,分水岭梗死（,Cerebral Watershed infarction,）,腔隙性脑梗死（,Lacunal,Infarction,）,出血性梗死（,Hemorrhagic Cerebral infarction,）,无症状脑梗死,一、脑梗死的发病机理,心脏病附壁血栓动脉粥样斑块,血管内膜粗糙管腔狭窄畸形,+,诱因,血流慢,血压低,心率慢,粘度大,凝血块,休息 夜晚,血管闭塞,脑栓塞,脑血栓形成,或,栓子脱落,立即,数小时,脑梗死,，水肿,（溶解破裂）,（沿管腔逆,/,顺发展）,脑组织缺血缺氧,变性、坏死,代谢下降,脑软化,脑机能障碍,定位体征,二、脑梗死的诊断要点,1.,动脉粥样硬化性血栓性脑梗死,（,1,）常于安静状态下发病。,（,2,）大多数发病时无明显头痛和呕吐。,（,3,）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。,（,4,）一般发病后,1,2d,内意识清楚或轻度障碍。,（,5,）有颈内动脉系统和（或）椎基底动脉系统症状和体征。,（,6,）应作,CT,或,MRI,检查。,（,7,）腰穿脑脊液一般不应含血。,2.,脑栓塞,（,1,）多为急骤发病。,（,2,）多数无前驱症状。,（,3,）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。,（,4,）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。,（,5,）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。,（,6,）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。,3.,腔隙性脑梗死,（,1,）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。,（,2,）多无意识障碍。,（,3,）应进行,CT,或,MRI,检查，以明确诊断。,（,4,）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。,（,5,）腰穿脑脊液无红细胞。,4.,无症状性脑梗死,为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。,三、脑梗死的分型,必要性：,为溶栓复流治疗：血栓栓塞,血管闭塞,3,6h,（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（,Penunnbra,）,可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。,（一）美国分型：,1.,发病机制：,血栓形成,栓塞,血流动力学,2.,病因病理：,动脉血栓性,心源性,腔隙性,3.,临床综合症,（由闭塞血管位置决定）,颈内动脉,MCA ,大脑前动脉,椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉,（二）,OCSP,分型：,英国,Bamford1991,年提出：,最大优点是不依赖辅助检查（无,CT,基层或,CT,、,MRI,无表现），只根据临床表现（全脑症状或局灶脑损害症状）迅速分型。,1.,全前循环梗死（,TACI,）：,表现为三联征（完全大脑中动脉综合 症表现）：,大脑较高级神经活动障碍,同向偏盲,偏身运动和,/,或感觉障碍。多为,MCA,主干，少为颈内动脉虹吸段闭塞致大片脑梗死。,2.,部分前循环梗死（,PACI,）：,TACI,中,2,个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动比较局限。（,MCA,远段主干、各分支，大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）,3.,后循环梗死（,POCI,）：,表现各种程度的椎基底动脉综合症。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。,4.,腔隙性脑梗死（,LACI,）：,表现为腔隙综合症。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。,（三）,CT,分型（,解剖部位,）,大脑梗死,小脑梗死,脑干梗死,大梗死：超过一个脑叶，,5cm,以上,中梗死：,3.15cm,小梗死：,1.6,3.0cm,腔隙性梗死：,1.5cm,以下,多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死,（四）脑梗死的临床分期,典型的脑梗死主要是大、中梗死（,TACI,、部分,POCI,、,PAVI,）分为三期：,1.,急性期：,6 Months,脑卒中的鉴别诊断总结,续下表,脑血管病鉴别诊断要点,脑出血,年龄大，血压高,白天二动病急发,昏迷瘫痪高颅压,面红多汗四增加,主侧出血成哑巴,腰穿血性为继发,脑梗死,脑梗死，起病缓,发病经常在夜晚,神志清楚伴偏瘫,舌歪口斜唇沟浅,腰穿无,血,CT,暗,老年,A,硬化,最常见,蛛网膜下腔出血,蛛网膜下腔出血症,中年骤发头痛重,脑膜刺激颈项硬,腰穿压高均血性,脑栓塞,脑栓塞，病最急,风心房颤为前提,瘫痪抽搐伴昏迷,发病多件青年人,颅内占位性病变：,颅内肿瘤、脓肿、硬膜下血肿均有局灶性脑损害，病程慢，有感染、外伤史，有助鉴别，而,CT,、,MRI,、脑脊液可明确鉴别。,意识障碍昏迷的鉴别：,内科系统疾病、糖尿病酮症、低血糖、肝昏迷、尿毒症、药物中毒、急性酒精中毒、一氧化碳中毒。发现定位体征（共同凝视、瞳孔不等、一侧面部船帆征、扬鞭征、肯尼迪征等）应考虑脑出血。,