护 理 查 房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护 理 查 房,主讲人：张海英,一、护理查房的定义,护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。,二、护理查房目的及作用,护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最重要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。,实行护理查房可加强医护之间和护患之间的联系，有利于加强病房管理，也有助于提高护士长的组织能力与业务技术水平，提高护理质量。,护理查房的分类,护理查房分护理业务查房和护理行政查房,1、护理业务查房,（1)按查房性质分为临床业务性查房、教学指导性查房和常规评价性查房。临床业务性查房是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容的护理查房。教学指导性查房包括两种：一种是由带教老师负责，按护生所在学校的教学大纲组织护生进行的护理查房；另一种是有临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，从临床业务查房内容中选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房。常规评价性查房是以检查护理程序的实施情况，如护理措施的落实、护理效果等，从而改进护理方法，提高护理质量为主要内容的护理查房。,(2)按护理能级分为责任组长查房、护士长查房和护理部查房。在系统化整体护理中病区护士分为临床护士、责任组长、护士长。运用护理程序开展分级护理查房，可充分发挥不同能级护士的技术优势，起到各尽所能的作用。,护理行政查房,(1）院级护理行政查房：院级护理质量组织对临床护理单元的护理行政管理进行检查，了解、指导、协调修正，是护理行政管理质量的过程。,（2）科级（护理部）护理行政查房：科（护理部）护理管理组织对护理单元进行护理行政管理质量检查，了解、指导、协调修正，是护理行政管理质量的过程。,（3）护理单元护理行政查房：护理单元组织护理质量组对本护理单元的护理管理质量检查，发现问题、解决问题、消除安全隐患的过程。,护理查房制度,1、护理部组织各科护士每季度（每月）进行一次较全面的查房，其内容包括：查危重病人、查护理操作、查护理文书、查病房管理、查差错事故、交叉感染发生情况。,2、行政查房：护理部每月一次，病房护士长每两周一次，查各班岗位责任制和各项规章制度的落实。,3、业务查房：护理部每季（月）一次，病房护士长每月一次，有实习护士的可结合教学查房。查房时到病人床前介绍病史，检查情况，结合对病人的诊断、治疗、护理进行讨论，最后由组织查房者进行总结。,4、夜查房：由全院护士长轮流参加。查房内容：了解各病房的工作量、重病人的护理、陪客管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情程度和工作态度。对发现的问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时立即指正，遇到技术上的难题应及时指导，对病房共性问题提交护理部在护士长会议上讨论解决,，,发现某病区做的较好的应予以鼓励。,5、参加医师查房：病房护士长每周安排1-2次参加主任或主治医师查房，以便进一步了解病情和护理工作质量，,护理查房的流程,(1)主查人说明查房目的。,(2)责任护士报告病人情况,重点说明病人现存护理诊断/问题、护理计划、采取的护理措施,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。,(3)护理查体：主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。,(4)评价与指导。主查人依据获取的资料,如病人护理诊断/问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论,做出评价。,护理查房的准备、顺序和站立,1、护理查房时需要携带必要的查房用品以备护理查体时应用,护理查体时需要的用品分为基本用品和专科用品，应根据病种的需要携带齐全，以保证查房的顺利进行,基本用物：查房车、必要的影像资料、血压计、听诊器、体温计、手电筒、压舌板、手消夜。,专科用物：可根据病情选择。,病人资料的准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。,护理查房时的入室顺序：责任护士、查房者、其他护理人员按职称高低排序、实习护士、传递物品护士（推车）。,护理查房时的出室顺序：查房者、责任护士、其他护理人员按职称高低排序、实习护士、传递物品护士（推车）。,注：出入顺序可根据具体情况调整。,护理查房时的站位：病人右侧站查房者、病人左侧依次为责任护士、护士、护生，如人多可以站在床尾。床尾站传递物品的护士、物品车。,附；护理查房记录,内容；中医科护理查房（脑血管,疾病,的护理）,（一）脑血管意外的慨述：脑血管意外亦称脑卒中或脑中风。分为缺血性与出血性两大类。脑血管病不仅死亡率高，致残率也很高。主要致残表现是偏瘫、言语障碍。,二）脑血管意外的护理：脑血管病的康复治疗目的是通过早期康复手段减少并发症，最大限度减少脑血管病的复发和致残率。康复的重点是偏瘫和失语。,为患者制定一个康复方案要依据临床表现、CT扫描和脑血管造影等检查，确定神经系统损害的性质（出血性或闭塞性）、部位（内囊、外囊、脑叶、皮质或脑干）以及病变程度。另外，对患者全身状况的评估（年龄、全身状态、血压、血糖、血酯）及心、肺、肾主要脏器机能、心理状态的评估。康复的程序反映了患者的总体情况。康复治疗程序通常分为发病后急性期和逐渐恢复的慢性期。急性期也是卧床安静期，慢性期又分为：卧床期、过渡期、坐位期、过渡期、步行准备步行期。急性期取决于生命体征和一般状态，意识障碍和麻痹程度。慢性期要根据当时的体位、瘫痪程度和全身状态来决定。康复护理在脑血管病的不同病期也不同特点。,1、急性期 对意识障碍明显的重型脑卒中发作病人，因病情易变，护理人员要密切注意发病后症状进展，尤其脑出血病人更应慎重。此期因病人卧床、不能活动，易发生关节挛缩变形、褥疮、呼吸道感染、肌力下降、心肺功能低下、精神衰退等合并症。护理人员除积极配合医生完成调整血压、减轻脑水肿、防止脑疝形成的药物治疗外，康复的重点放在减少后遗症的发生及促进患者功能恢复上。康复护理措施如下：,（1）预防关节挛缩变形及废用性肌萎缩：保持各关节功能位置，预防关节畸形。定时翻身，更换体位。意识丧失的脑卒中昏睡病人，病情是否平稳，侧卧时必须将偏瘫的上下肢置于体上，以免受压。近几年，国外学者将瘫痪的侧卧位视为偏瘫病人的第一体位，健侧卧位为第二体位。平卧位为各种反射最活跃的一种体位，它能维持病人体位的对称性，但无论何种体位均要注意肩手综合症的发生。翻身时要注意头部侧、仰位置的协调，以防呕吐物逆流气管和舌后坠。,床上被动活动。主要防止肌萎缩及足膝关节变形。脑梗塞病人若无意识障碍，则在发病后次日即开始，脑出血病人宜在病情稳定后进行。夹板固定的肢体可因时间过长引起民疼痛，可适当取下，给病人放一个舒服位置，并利用这时间做被动活动按关节活动阈进行被动运动，应先健侧后患侧由大关节到小关节，循序进行。既要注意各方向活动到位，又要注意动作强度，切忌粗暴。对肘、指、踝关节要特别注意活动。,按摩。给患侧上下肢轻柔而有节律的按摩使其放松，按摩胸大肌，以减轻其痉挛性收缩，以免防碍肩关节运动。,（2）预防感染：预防呼吸道感染。除每2小时更换体位拍背外，要注意病人的口腔清洁，使患者头侧卧，口角处偏低，枕部稍高，使口腔唾液顺流而出或以吸痰器吸出防止吸入性肺炎。预防泌尿系感染。尿潴留病人留置导尿按护理常识处理。预防深部静脉炎。将患肢抬高，按摩患侧肢体，避免患侧下肢输液，如发生静脉炎可做理疗，亦可使用弹力裤或弹力绷带。预防皮肤感染，预防褥疮。（3）处理好消化道症状，包括鼻饲病人的管理，便秘的处理。,2、恢复期 患者由意识不清到清醒，护理工作将床旁功能训练为重点，帮助指导病人由卧位坐位立位站立行走。（1）自我运动训练：指导患者健肢主动运动或健肢协助患肢被动活动。鼓励病人练习翻身及向上下、左右移动身躯。翻身或移动身体时用健侧抓住床边或床栏杆，或在他人协助下练习起坐。练习腰背肌、腹肌。让病人下肢自由伸屈、立膝、扭动骨盆，“拱桥样”动作，下肢抬起离开床面，由开始坚持数秒钟到增加时间再缩短卧位时间。,2）坐地耐力训练：为早日离床做准备。长期卧床全身状况不佳或高龄患者，突然坐起可以发生面色苍白、冷汗、恶心、呕吐、眩晕等不适症状。为避免发生以上症状，可由护理人员辅助坐起，一般使用活动靠背床进行训练。床头角度可从30开始,每天增加510，到80为止，每天摇起坐时间从5分钟增加到30分钟，直至60分钟，训练10天以后，增加每日坐起次数，及坐起时间，经靠背坐有一定耐力后改为不用靠背架独立坐起。病人也可借助于扶栏杆或拉绳子或自己健手支撑坐起的方法。又可由床上过渡到床边和椅子上和轮椅上独立坐起，又可增加病人的活动场所到户外活动。,（3）上肢训练：主要以恢复病人的日常动作靠背坐起后，病人健手做日常动作解衣扣、用筷、写字、用餐、洗脸、刷牙、梳头、穿脱衣服也尽量让病人自己完成。（4）步行训练：主要由体疗师专门指导进行，床旁可供助他人扶持，扶床站立，迈步训练，护理人员训练病人站立行走时要立于患者患侧，借助护理人员的内侧腿拖带患者患侧下肢向前行走。亦可用绷带系于患者足踝部用健手将患肢前拉。同时要纠正由足下垂、膝关节强直的不良步态（画圈步态）。,（5）日常生活能力训练：是恢复生活能力的最好方法，要使病人消除依赖心理，加强自身能力恢复的信心。为了提高病人训练兴趣，减少病人卧床时间，护理人员可也在病房利用各种形式进行上肢功能训练如编织、书法等。,（6）语言训练：语言障碍的病人护理。偏瘫病人多伴有语言障碍，为使病人尽早恢复完整的语言能力，满足病人人际交往的心理要求，护理人员要利用接触病人的一切机会给予同语言训练师相同的指令，强化语言能力，训练患者以喉部发出“啊、啊”的声音，鼓励病人主动训练，对病人出现的急躁情绪给以理解，对微小的进步给以鼓励。护理人员说话时要辅以手势、表情，以增加病人对谈话的了解，要理解病人有意识地用肢体动作加强语言效果的心理，也可以用字词牌，或以拼音字母相似的手势交谈。善于观察分辨病人的表情，判断病人的心意，恰当处理病人的要求，当听不懂病人所说内容时，护理人员要耐心启发，不可不耐烦或取笑病人。,3、心理护理及康复训练时注意事项（1）心理护理：脑血管病人由于肢体瘫痪失语、反应迟钝，心理失去了平衡，常表现自卑、依赖、焦虑不安、急躁易怒等心理特征。护理人员要根据不同病期病人的不同心理因人而护，善于疏导，使病人处于最佳心理状态完成每阶段的康复训练计划。尤其要注意进行各种功能训练时心理反应，如训练摔倒、关节疼痛、卒中复发、尿路感染或家庭因素。经济因素等均是影响康复效果的因素，应引起护进人员注意。,（2）康复训练时注意事项：脑卒中偏瘫病人在康复过程中可能发生，脑卒中复发、心脏合并症、高血压，摔倒致伤骨折、血栓性静脉炎继发肺栓塞，急性消化道出血等，因此，在进行康复训练前护理人员要严格掌握禁忌症，以免发生意外。,如遇下例情况不宜进行康复训练：,安静时脉搏120次/分以上。,舒张压,120mmHg以上,，,收缩压200,mmHg,以上。,训练前有心悸、气短者。,严重心律不齐者。,心绞痛发作的病人。,有明显充血性心衰的病人。,一个月内有心肌梗塞归作的病人,（三）此例病人查房程序：,1、责任护士自我介绍，解释查房目的取得配合。,2、责任护士介绍病情：,病人基本资料：病人谢伦伟，男，66岁。主诉：头晕15年,右侧肢体乏力5+年，加重伴神智障碍2+天。入院时T:36.5,P:88次分,R:22次|分BP:130|80mmhg 随机血糖9.7mmol|L。,意识障碍,，双侧瞳孔等大等圆约2mm，光反射迟钝；张口呼吸；病人自用接尿器接尿，骶尾部有一7X8cm度压疮。,治疗及护理：遵医嘱持续吸氧2L|分，静脉给药；胞二磷、氨茶碱、血栓通、克林霉素、胰岛素8u加入液体中；危重病人护理常规，压疮护理,辅查：血常规：白细胞17.6X109|L 肝功（+）肾功（+）空腹血糖8.06mmol|L 心电图示：窦性心动过速、电轴左偏、T波改变。,17日病员病情加重，下病危通知，心电监护、q6h监测血糖，危重病人护理常规，压疮护理。19日病员神志清楚，病情好转，遵医嘱停心电监护、吸氧、病危，q12h监测血糖、进流质饮食。,3、护理查体,主要护理诊断及护理措施,1、意识障碍：与脑缺血、脑栓塞有关,（1）严密观察病情，防止意识障碍加深而进入昏迷。发现病情变化及时通知医生。,（2）卧床休息，保持环境安静，加床挡防坠床。,（3）保持呼吸道通畅：平卧头侧位，开放气道，取下义齿；给予吸氧。,2、感染：与长期卧床、使用接尿器接尿有关,护理措施：,（1）q2h翻身，翻身时扣背，防止坠积性肺炎发生,（2）每日做会阴护理，保持床铺清洁干燥,（3）口腔护理,（4）压疮护理,3、压疮：与长期卧床有关,护理措施：,（1）,q2h翻身 （2）保持床铺平整干燥,（3）,按摩受压部位,4、,躯体活动障碍：与肢体瘫痪有关,护理措施：,（1）,生活护理：保持床单位清洁干燥，病人需大小便时为其提供方便，饮食清淡营养。增进舒适感和满足病人基本生活需求。,（2）,安全护理：防坠床、跌倒功能锻炼时有人陪伴,（3）,心里护理：关心尊重病人，多与病人交谈；提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；,5、知识缺乏：缺乏本病的防治知识,6、生活自理缺陷：与疾病所致偏瘫、长期卧床有关,健康指导,1、一般护理：指导病人及家属掌握疾病相关知识及自我护理方法，,督促病人落实各项治疗,、,护理措施,，,防跌倒，注意个人卫生防感染,2、,防止复发：,3、,治疗配合：遵医嘱定时服药，定期复查。教会观察药物疗效和不良反应，注意及时就医。,4、,照顾者指导：指导家属多关心体贴患者，给予精神支柱和生活照顾。,