第4章：水电解质平衡.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,电解质、酸碱平衡失调（,disbalance,of electrolytes、acid-base）,第一部分,电解质平衡失调,（,disbalance,of electrolytes）,学习要求,1.能正确判断电解质失衡,2.掌握电解质失衡的处理原则,3.了解补液方案的制订,化验名称符号参考值,血清钾,K+3.5-5.5mmol/L,血清钠,Na+135-145mmol/L,氯,Cl,-98-110mmol/L,总钙,Ca2.1-2.6mmol/L,渗透压275-295,mmol,/L,阴离子间隙,AG8-16mmol/L,二、常见血清生化检验名称和参考值,三、临床应用与判断,（一）血清钠过高-高渗性脱水,血清钠高于150,mmol,/L，,血浆渗透压高于310,mmol,/L,病因,1.摄入水分不足,：,吞咽困难、昏迷/意识障碍者,2.丧失水分过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤,病理生理：细胞内液减少，,细胞外液轻度减少,临床表现,脱水为主的临床表现,临床上根据症状轻重，可将缺水分为三度：,1.,轻度缺水：病人主诉口渴，无其它症状，缺,水量为体重的2-4%。,2.,中度缺水：病人极度口渴、乏力、尿 少、尿,比重高，唇干，皮肤弹性差，眼窝 凹陷。,缺水量为体重的4-6%。,3.重度缺水：躁狂，幻觉、神志不清，缺水量,为体重的 6%以上。,（二）血清钠降低-低渗性脱水,失钠多于失水，血清钠低于130,mmol,/L，,血浆渗透 压低于290,mmol,/L,病因,1.消化液的持续丧失：反复呕吐、持续胃肠减压、肠瘘,2.大面积烧伤慢性渗液,3.长期应用排钠利尿剂等,病理生理：细胞外液减少为主、,血容量减少周围循环衰竭,临床表现,按缺钠程度临床可将低渗性缺水分为三度：,血清钠,mmol,/L,缺钠程度,缺钠表现,轻度缺钠,130-135,0.5,g/Kg,疲乏头晕、手足麻木、,尿量正常或增多,，口渴不明显,中度缺钠,120-129,0.5-0.75,g/Kg,恶心、呕吐、,尿量减少,Bp,下降,P,快，站立性晕倒,视力模糊,重度缺钠,150,mmol,/L,310mmol/L,130,mmol,/L,290mmol/L,正常范围,血,常规（,RBC、HB、HCT）,轻度,尿比重,增高,尿钠、氯,尿比重低于1.010,增高,实验室检查,处理原则,（一）去除病因,（二）补液治疗,处理原则,1.补液总量,日生理需要量+已损失量+继续损失量,（1）每日生理需要量：2000-2500,ml,（2）,已损失量,纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。,先用计算量的一半,（2）,已损失量,纠正病人现已存在的缺水，缺钠盐，酸中毒等需要的水和电解质。,先用计算量的一半,高渗性脱水、等渗性脱水，按丧失体重的百分比估算。每丧失体重的1%，补液 500,ml,。,（3）继续损失量,包括胃肠吸引，肠瘘，大量出汗等损失的液体（损失多少，补多少）,发热、出汗、气管切开者还应增加补液量,体温每升高1,。,C,时，从皮肤缺水3-5,ml/Kg，,中度出汗丧失液500-1000,ml,其中含钠量1.25-2.5,g,气管切开的病人，每日蒸发的水分相当于800-1200,ml,2.补液的类型,（,1）生理需要量：1/4用生理盐水，3/4用5%,GS,（2）,已损失量：按缺水的类型,高渗性脱水：用5%,GS,或0.45%盐水,等渗性脱水：含钠的等渗液,低渗性脱水：,（,3）继续损失量：生理盐水与糖按1：1补充,病人，女，50公斤，因肠梗阻频繁呕吐1天入院。,体格检查：,T39，P134,次/分，,R20,次/分，,BP：95/65mmHg，,病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干。,实验室检查:,Na,+,140mmol/L,K,+,3.2mmol/L。,入院后停留胃管，当天引流胃液500,ml。,（1）,该病人的诊断?,（2）如何补液体？,第二部分,酸碱平衡失调,（,disbalance,of acid-base）,学习要求,1.识别各项血气分析指标,2.能计算和正确判断各种酸碱失衡（代谢性/呼吸性，单纯性/复合性，代偿性/失代偿性）,一、酸碱平衡失调,代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒,（,HCO,3,-,，pH)（HCO,3,-,，pH）,HCO,3,-,H,2,CO,3,呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒,（,HCO,3,-,pH)（HCO,3,-,pH),符号名称正常范围,pH,酸碱度7.35-7.45,PaO,2,动脉血氧分压98-100,mmHg,PaCO,2,动脉血二氧化碳分压35-45,mmHg,HCO,3,-,（AB）,碳酸氢根浓度22-27,mmol,/L,SB,标准碳酸氢根浓度24,mmol,/L,BB,缓冲碱45-55,mmol,/L,BE,剩余碱3,mmol,/L,CO,2,CP,二氧化碳结合力22-29,mmol,/L,SaO,2,氧饱和度（动脉血）98%,CaO,2,氧含量（动脉血）20%,二、临床血气分析符号、名称和正常值,三、血气分析主要项目的意义,（一）酸碱度（,pH）：,溶液中,H,+,浓度的负对数。,正常,pH,为7.35-7.45,平均为7.40,血液中的,pH,主要取决于碳酸氢盐/碳酸之比值，即：,HCO,3,pH,=PK+log-,H,2,CO,3,1.,pH,为7.35-7.45时，有三种可能：,（1）,无酸、碱失衡,（2）有酸碱失衡，但处于代偿期,（3）复合性酸、碱失衡（如呼酸+代酸，呼酸+代碱）,要进一步判断是哪一种情况，还要结合其他指标,注意：,pH,正常不能排除酸碱失衡,2.,pH7.45,时，为失代偿性碱中毒。可能为,（1）呼吸性碱中毒（呼碱）,（2）代谢性碱中毒（代碱）,（3）呼碱+代碱,（4）以碱中毒为主的复合性酸碱中毒,（二）二氧化碳酸分压（,PaCO,2,）,溶解的二氧化碳所产生的张力,动脉血正常值为35-45,mmHg。,1.PaCO,2,50mmHg：,通气不足，为呼吸性酸中毒，或是代谢性碱中毒的代偿性增高,2,.,PaCO,2,35mmHg：,过度换气，为呼吸性碱中毒，或是代谢性酸中毒时的代偿性降低,（,三）碳酸氢盐（,actual bicarbonate,AB）,实际血浆中的,HCO,3,-,的,含量。正常值：22-27,mmol,/L，,平均值为24,mmol,/L。,代酸,时，,HCO,3,-,（AB）,下降,代碱时，,HCO,3,-,（AB）,升高,（三）碳酸氢盐（,actual bicarbonate,AB）,AB,可受呼吸因素的影响：,PaCO,2,每升高1,mmHg，HCO,3,-,将,增加0.4,mmol,/L。,急性呼酸时，因肾脏代偿作用时间有限，,HCO,3,-,代偿性增高的数值很少，仅3-4,mmol,/L。,慢性呼酸时，肾脏有充分的时间再回收,HCO,3,-,，,代偿性增高数值较大，最大可达45,mmol,/L。,如超过45,mmol,/L，,或超过,代偿预计值,，提示有,复合性代碱,的可能。如SB，,呼吸性酸中毒,SBAB，,呼吸性碱中毒,（五）缓冲碱（,buffer base,BB）,能起到缓冲作用的全部碱量（碳酸氢盐、血红蛋白、血浆蛋白、磷酸盐）的总和。,总共45-55,mmol,/L,不受呼吸因素的影响，直接反映代谢性酸碱平衡,BB,增加：代谢性碱中毒,BB,减少：代谢性酸中毒,（六）剩余碱（,base excess,BE）,BE,是在,T37，,血红蛋白充分氧合，,PaCO,2,40mmHg，SaO,2,100%,的条件下，将1升血调整至,Ph7.4,时所需要的酸量或碱量。,BE,的正常值：3,mmol,/L,加酸者，则为碱过剩，以（+）表示,加碱者，则为酸过剩，以（-）表示,主要用于判断代谢性因素所致酸、碱失衡的指标,（七）二氧化碳结合力（,CO,2,CP）,指血液中,HCO,3,-,和,H,2,CO,3,中,CO,2,含量的总和。,正常值：22-29,mmol,/L,受呼吸和代谢双重因素的影响，即：,CO,2,CP,减少：代谢性酸中毒，或代偿后的呼吸性碱中毒,CO,2,CP,增加：代谢性碱中毒，或代偿后的呼吸性酸中毒,（八）血氧分压（,PaO,2,）,指物理溶解于血中的氧分子所产生的分压力。,正常值为：80-100,mmHg,临床缺,O,2,分级：重度 45 HCO,3,-,22 PaCO,2,27,主为呼酸 主为呼碱 主为呼碱 主为代碱,单纯性呼酸,呼酸,合并代酸,呼酸,合并代碱,单纯代酸,代酸合并呼碱,代,酸合并呼碱,单纯呼吸碱,呼碱,合并代酸,呼碱,合并代碱,单纯代碱,代碱,合并呼酸,代碱,合并呼碱,五、酸碱失衡的诊断步骤,（三）酸碱失代偿范围预计值的计算,原发性,PaCO,2,的增加或减少，可致,HCO,3,-,的代偿性增加或减少,原发性,HCO,3,-,的增加或减少，可致,PaCO,2,代偿性增加或减少,计算方法：,1.呼吸性酸中毒,各种原因引起通气、换气障碍。,（,PaCO,2,HCO,3,-,代偿性,),代偿限值 代偿需时,（慢性）公式（1）,HCO,3,-,=PaCO,2,0.43,45mmol/L 3-5,天,（急性）公式（2）,HCO,3,-,增加3-4,mmol,/L,30mmol/L,几分钟,2.呼吸性碱中毒,(,PaCO,2,代偿性,HCO,3,-,),代偿限值 代偿需时,（慢性）公式（3）,HCO,3,-,=PaCO,2,0.52.5 12-15mmol/L,3-5,天,（急性）公式（4）,HCO,3,-,=PaCO,2,0.22.5 18,mmol,/L,几分钟,3.代谢性酸中毒,(原发性,HCO,3,-,PaCO,2,代偿性,),代偿限值 代偿需时,公式（5）,PaCO,2,=HCO,3,-,1.22 10mmHg,12-24h,4.代谢性碱中毒,(原发性,HCO,3,-,PaCO,2,代偿性,),代偿限值 代偿需时,公式（6）,PaCO,2,=HCO,3,-,0.51 10mmHg,12-24h,5.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,6.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,