沐舒坦在外科的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,沐舒坦对围术期肺功能的保护作用,苏州大学附一院呼吸科 衡伟,沐舒坦（盐酸溴环己胺醇）,血药浓度（,0.1-10uM,）常规剂量,100mg/,日,祛痰作用,血药浓度（,50-100,uM,）大剂量,1g/,日,特殊的抗炎抗氧化作用，即,:,促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷,;,减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤,;,减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用。,剂量依赖性,围术期肺功能受损的因素,麻醉剂、镇静剂,机械通气,活性氧,体外循环,术后肺部并发症的种类,肺部感染,HAP,占院内感染的,50.8%,肺水肿,肺不张,肺栓塞,呼吸功能不全,(ALT/ARDS),HAP,误吸,老年,慢性呼吸病,中枢神经病,口咽部,G,-,菌寄殖,胃反流,大手术,留置鼻胃管,酒精中毒,低血压,缺氧,酸中毒,免疫功能受损,严重基础病,广谱抗菌素,器官移植,类固醇激素,人工气道与呼吸机械,呼吸器械污染,气囊上分泌物,气溶胶及管道冷凝水污染,介入性操作,胸腹部手术,制酸剂的使用,分泌物的潴留或异物及胃内容物吸入是直接原因。,全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纤毛运动障碍，排痰能力下降,肺泡表面活性物质的失活是重要的中间环节。,切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床,呼吸道是一个易被污染的器官,沐舒坦通过以下机制对围术期肺功能保护,活化粘液,-,纤毛运输系统,恢复气道粘膜的正常分泌，改变分泌物的浆液,/,粘液比值,刺激肺泡,型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质,增加支气管肺组织局部的抗生素浓度,抗炎抗氧化,机制一、活化粘液,-,纤毛运输系统,粘液,-,纤毛系统,粘液,-,纤毛系统将呼吸道内吸入的小微粒或其它物质,由下呼吸道靠纤毛的波浪运动推向上呼吸道,由咳嗽动作排出。,粘液,-,纤毛系统受损,下列因素会使粘液,-,纤毛系统的净化气道作用受到影响,失水,气道干燥,粘液分泌过多,麻醉剂,阿托品,吸烟,沐舒坦活化粘液,-,纤毛运输系统,沐舒坦促进纤毛上皮的再生和纤毛正常功能的恢复,加速粘膜纤毛的运动,沐舒坦可以使受损的纤毛运动加强,从而维护上呼吸道的自净机制。,机制二、恢复气道粘膜的正常分泌,改变分泌物的浆液,/,粘液比值,作用机制,沐舒坦可能通过以下机制改变痰液的流变学,降低粘痰对气道壁的粘附,:,选择性抑制气道内皮细胞对,+,的吸收,从而增加了气道表面的水含量,增加支气管粘膜分泌中性粘多糖,加强对水分的结合,发挥祛痰作用。,机制三 刺激肺泡,型细胞,合成和分泌肺泡表面活性物质,表面活性物质,在上皮层与分泌液之间,形成润滑层,表面活性物质,稳定肺泡作用,表面活性物质,促进无纤毛区域外,来颗粒的排出作用,表面活性物质,降低粘液粘度,促进痰液排出,表面活性物质,促进巨噬细胞,吞噬病原菌,表面活性物质的作用,The role of pulmonary surfactant in obstructive airways disease.European Respiratory Journal 1997;10:482-491,影响因素（灭活）,:,吸入麻醉药物,(,脂溶性，,NO,除外,),术后缺氧、酸中毒,术中肺机械性损伤,细菌毒素,-,肺炎链球菌等,组织充血,水肿,纤维蛋白元堆积,手术对肺泡表面活性物质的影响,沐舒坦能刺激肺泡,型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质,其效果与皮质激素相当,减少围术期肺不张的发生和动脉低氧血症。,沐舒坦对胸部外科手术致 肺损伤的保护作用,复旦大学附属中山医院胸外科,上海医科大学学报,2000,年,11,月第,6,期,左胸食管癌根治主动脉弓上吻合术患者,24,例,随机分成实验组,10,例和对照组,14,例,两组间术前肺功能,VC,、,FEV,1,、,FEV1%,及血气分,析,PaO,2,、,PaCO,2,、,RI,及手术时间均无显著差异,(P0.05),材料和方法,测定方法,采用,Bartlet,法,，测定总磷脂,(TPL),；,Mason,法,，测定饱和卵磷脂,(,SatPC,),；,改良,Lowry,法,，测定总蛋白,(TP),通过饱和卵磷脂,/,总磷脂和饱和卵磷脂,/,总,蛋白比值，来判断表面活性物质活性水平,给药方法,实验组：术前,2,天、手术当日静脉给予,沐舒坦,1g/,日,对照组：不用任何呼吸药物,结 果,与对照组比较，用药组总磷脂中饱和磷脂的比例明显增高，说明沐舒坦在人体内能促进表面活性物质的合成和分泌。,机制四、增加支气管肺组织局部的抗生素浓度，减少发生感染性疾病的风险,提高抗菌药物在肺组织中的浓度是获得更好,临床疗效的关键,沐舒坦增加抗菌药物在肺组织中的浓度,沐舒坦可促进抗菌药物透过细菌生物膜,沐舒坦与抗生素,具有协同作用,抗生素的肺组织,/,血浆浓度比,抗生素治疗的时间,沐舒坦有效增加抗菌药物在肺组织中的浓度,头孢菌素类,28,沐舒坦有效增加头孢克肟在支气管肺泡灌洗液中的浓度,1,1.,一项随机对照研究，,16,例需做支气管镜检查的肺癌、肺结核、支气管扩张患者随机接受头孢克肟,(0.1g bid,po,),联合沐舒坦,(60mg,tid,po,),或安慰剂治疗，给药,3,天。之后患者行纤维支气管镜检查，测定头孢克肟在支气管肺泡灌洗液中的浓度,2.,一项随机、双盲、对照研究，,60,例伴脓痰的,COPD,患者，随机接受阿莫西林、红霉素或头孢呋辛,(,给药剂量均为,500mg,tid,)+,沐舒坦,(30mg,tid,),或安慰剂治疗，每组,20,例，给药,7,天。于治疗后第,1,天和第,7,天测定血清中及支气管分泌物中的抗菌药物浓度,1.,刘松青等,.,中国医院药物杂志,.1998;18(9):387-389,2.Fraschini F et,al.Current,therapeutic research.1988;43(4):734-742,沐舒坦有效增加头孢呋辛在支气管分泌物中的浓度,2,头孢克肟浓度,(mg/L),P0.05,给药后,1,天药物浓度,(mcg/ml),P0.01,P0.05,沐舒坦有效增加抗菌药物在肺组织中的浓度,氟喹诺酮类,29,沐舒坦有效增加氧氟沙星在肺组织中的浓度：研究显示，氧氟沙星与沐舒坦联合后，其在肺泡细胞中的浓度是对照组的,3,倍,Paganin F et al.Biopharm Drug Dispos.1995;16(5):393-401.,浓度,(,g/ml,或,g/g,),一项随机、对照研究，,24,例,COPD,患者随机接受氧氟沙星,(200mg bid,po,),联合沐舒坦,(30mg,tid,po,),或单药治疗，给药,10,天，于第,10,天给药后,3h,测定氧氟沙星在肺泡细胞及肺泡灌洗液中的浓度,机制五、抗炎抗氧化作用,通过抑制体内细胞因子及花生四烯酸代谢物的生成,减弱炎症反应的程度,以及抑制巨噬细胞等炎性细胞向肺组织的内流和聚集，发挥抗炎作用,作用具有浓度依赖性,氧自由基的激活在各种肺部疾病的发病机制中都起了重要作用,尤其是,ARDS,沐舒坦抑制炎性细胞因子,(,如,TNF-,、,IL-1),和花生四烯酸代谢物的作用抑制组胺、白三烯等炎性因子的释放,抑制白细胞和肺泡巨嗜细胞释放细胞因子,抗氧化、清除氧自由基,沐舒坦防止肺损伤,沐舒坦为围术期病人提供哪些保护？,改善,COPD,患者的肺功能,缩短肺部感染的临床治疗时间,防治术后肺不张,改善通气,/,血流比值,对体外循环后病人肺功能的保护,预防术后,ARDS,防治术后肺不张,改善通气,/,血流比值,肺不张是危重患者最常见和潜在性的肺部并发症，尤其多见于高危患者在胸部和上腹部手术后。,沐舒坦对由于气道分泌物粘稠引起的阻塞性肺不张和肺泡表面活性物质缺乏造成的肺泡萎陷有很好的预防和治疗作用。,沐舒坦在上腹部手术后,对肺不张的预防作用,Fegiz,G.et al.,Lung(1991)169:69-76,多,中心双盲对照试验,252,例,慢性阻塞性,肺病,手术,患者,随机分为两组,沐舒坦,组：,沐舒坦针剂,1g/,日，,500ml,生理盐水中,稀释，缓慢静滴3,h,连用,6,天,(,术前,3,天，,手术,当天及术,后,2,天,),对照,组,:,安慰剂（,生理盐水,）,材料和方法,沐舒坦降低,术后,肺不张的发生率,沐,舒坦组病人有感染更少的趋势,（,8.8%vs12.4%,）,以,术前值对照,，沐,舒坦组,术后,PaO,2,降低程度,较对,照组要轻得多,（,P0.05,）,沐舒坦副作用与安慰剂相似。,结 果,沐舒坦*,安慰剂,P0.05,%,术后出现肺,不张的,病人百分比,沐舒坦降低,术后,肺不张的发生率,对体外循环后病人肺功能的保护,10,例行体外循环的病人，,5,例使用沐舒坦,1g,术前,4,天,术后,4,天。,术前,24,小时和术后,8,天分别行支气管肺泡灌洗,结果：非沐舒坦组术后灌洗液磷脂含量明显减少,而沐舒坦组无明显改变。,Marcatili,S,et al.Alterations of the,endoalveolar,surfactant after surgery with ext,racorporeal,circulation.Respiration,证实沐舒坦具有保护肺泡表面活性物质和促进其合成的作用。,临床也显示沐舒坦组病人的动脉低氧血症、肺不张的发生率明显低于对照组。,对体外循环后病人肺功能的保护,改善患者的肺功能,由于空气污染、吸烟、感染等因素,目前围手术期合并患者明显增多,患者术后的主要危险因素是气道分泌物粘稠,排痰不畅引起继发感染、阻塞性肺不张。,沐,舒坦通过稀化痰液、加强纤毛运动促进排痰,通过刺激肺表面活性物质的合成和分泌,减少肺不张,改善通气,/,血流比值。,使用沐舒坦保护患者的肺功能,减少患者的肺部并发症应从术前开始。,改善患者的肺功能,预防术后,ARDS,目前对的新观点认为,它是由多种病因引起的全身炎症反应综合征,(,),在肺部的突出表现。,其共性之处是白细胞、肺巨噬细胞释放炎性细胞因子,补体系统激活,大量氧自由基产生等共同作用导致的肺血管内皮和肺泡上皮细胞的损伤，,型肺泡上皮细胞的损伤引起肺泡表面活性物质减少,引起肺不张和低氧血症。,沐舒坦是磷脂酶阻断剂,巨噬细胞催化磷脂分解需磷脂酶参与,因此沐舒坦能抑制细胞因子的产生和花生四烯酸的代谢,能抑制膜的脂过氧化反应、稳定细胞膜的钙离子通道,减轻肺损伤。,预防术后,ARDS,小结：,常规剂量沐舒坦加强纤毛运动、祛痰排痰。,大剂量沐舒坦则通过抗氧化、抗炎症反应，促进表面活性物质,(PS),的生成等多环节,对围术期患者肺功能有保护作用，减少术后并发症。,谢谢,