脑出血的风险评价原则与治疗(2010硕) -.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑出血风险评价与治疗决策,中南大学湘雅三院神经内科 宋治,这就是：中南大学湘雅三医院,中南大学湘雅三医院神经内科简介,学科规模：,人员：,70,余人。正高,3,名，副高,3,名,中级,10,余名，博导,3,人，博士学位者,10,余人，归国人员,4,人，教育部新世纪人才计划获得者,1,人。,床位数：,115,张，年门诊量近,3.0,万人次，年急诊量,8000,千人次，年住院,3600,人次。,科研项目：国自,5,项，省自等,10,余项。经费,200,余万。成果,3,项，,SCI,论文,20,余篇。,学术交流,社会责任,主要内容,脑出血风险评估原则,脑出血风险评估方法,脑出血治疗临床决策,PART A,脑出血风险评估原则,前言太多的因素与预后有关，如何评价？,脑出血时，因血肿部位差异、血肿量差异、出血是否破入脑室系统等，其产生的后果不一样。因此，风险评估是临床治疗决策的关键。,前言,如何评价？,由于脑部病变影响生命最直接的原因,-,脑水肿，颅内压,(ICP),增高，继发性脑缺血，脑疝形成，因此我们认为急性期,颅腔容积代偿的能力,（,safety of volume compensation,SVC,），是整个治疗过程中能否安全渡过脑水肿高峰期的关键。,前言,ICP,增高的后果,脑出血时，颅内容积代偿能力大小是决定,ICP,是否增高的关键因素。,颅内容积,失代偿,ICP,增高,CBF,显著,减少,脑死亡,脑出血,继发性,脑缺血,1,、脑血流量,（,CBF,）,的调节,A,、,生理状态下,CBF,的调节,B,、,病理状态下,CBF,的调节,生理状态下,CBF,的调节,脑血流量的生理意义,成人的脑血流量（,CBF,）,保持在,750ml/min,即平均为,50-55ml/100,克,/min,。,当脑血流量减半时，即为,25-27ml/100,克,/min,出现意识障碍。,当脑血流量低于,18-20ml/100,克,/min,时，出现脑电活动静息。,脑血流量的生理调节机制,脑血管的自动调节,化学调节,神经调节,脑血流量的自动调节,-1,脑灌注压（,CPP,）,脑血流量,脑血管阻力,平均动脉压,平均静脉压,脑血管阻力,脑血流量的自动调节,-2,脑灌注压（平均动脉压平均静脉压）：由于生理情况下平均静脉压是固定的，因此从理论上说，,平均动脉压（即收缩压与舒张压）是影响脑灌注的主要因素。,脑血管阻力：生理情况下是恒定的，经测定约,1.4-1.5mmHg,。,生理情况下,平均静脉压与脑血管阻力相对是不变的,脑血流量的调节似与血压水平呈正比关系,但实际情况并非如此,.,当血压在一定范围内波动时,不会引起脑血流量的改变,这一现象称脑血管的自动调节。,CBF,CPP,50,150,50,ml/100g/min,mm Hg,Autoregulation,生理情况下脑血流量的计算,正常情况下，脑底动脉环,SP,为,约,100,mmHg,，,DP,约为,65mmHg,，,因此平均动脉压为舒张压,1/3,脉压差，约为,77mmHg,。,而平均静脉压很小，几乎为,0,，脑血管的平均阻力为,1.4,1.5mmHg,，,因此，正常脑血流量按上述公式计算得,：,CBF,77/,（,1.4,1.5,）,50,55ml/100,克脑组织,/,分,。,脑血流量的化学调节,氧,：低氧扩张血管，使,CBF,增加；高氧使脑血管收缩，,CBF,减少。,二氧化碳,：扩张血管，增加,CBF,；低碳酸血症减少,CBF,。,PH,值,：,高,PH,值增加,CBF,，低,PH,值减少,CBF,。,此外，钾、氯、钙、氢、,NO,等离子或小分子对,CBF,也发挥一定的调节作用,。,但是，生理状态下对化学调节对脑血流量贡献小,脑血流量的神经调节,交感肾上腺能神经主要起缩血管作用。,胆碱能神经具有明显的扩血管作用。,此外，脑血管壁上具有多种的受体，如肾上腺能受体、胆碱能受体、,5-HT,受体、多巴胺受体、组织胺受体、肽能受体均对血和管壁的张力起调节作用，从而影响脑血流量。,生理条件下，神经调节对脑血流量的作用小,生理状态下,CBF,调节,-,小结,生理情况下，,CBF,受多因素调节，其中脑血管的自身调节机制起主要作用，,化学调节与神经调节作用有限。,病理状态下,CBF,的调节（,ICP,增高状态下的调节）,ICP,增高时,CBF,调节机制,生理状态,MVP=0,，,病理状态下,MVP=ICP,此时该公式表达为：,CBF=,（,MAP-ICP,）,/CVR,。,CBF=,（,MAP-MVP,）,/CVR,MVP=0,生理状态,CBF=（MAP-ICP）/CVR,MVP=ICP,病理状态,2,、颅腔容积代偿与,ICP,增高的病理生理,ICP,与颅腔内容物的组成,什么是,ICP,？,所谓,ICP,是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。所以颅腔及其内容物是组成,ICP,的成份。,颅腔：完全密闭的容器，无伸缩性。成人颅腔平均体积约为,1450ml,。,颅内容物：脑组织、脑脊液和血液。,颅内压的组成,80%brain tissue,10%CSF,510%blood,为什么出现,ICP,增高？,1,、脑组织体积增加时，如血肿、肿瘤、水肿等。,2,、脑脊液量增加时，如脑积水。,3,、脑血流量增加：一般情况下该情况较少发生。,显然，颅腔容积失代偿是导致,ICP,是否增高的关键因素。,ICP,与颅腔容积代偿时间关系曲线,Vintracranial,vault=,Vbrain+Vblood,+,Vcsf,100,0,40,60,80,20,Volume,ICP mm Hg,ICP does not rise,initially due to,compensatory,mechanisms,When ICP is high,small,volume,marked ICP,ICP-Volume Curve,CBF=,（,MBP-ICP,）,/CVR,的意义,从上述公式可看出，,CBF,可受三个方面因素的调节，即,MAP,、,ICP,与,CVR,。,在,ICP,增高时，最根本的解决办法是,降低,ICP,，达到增加,CBF,的目的。,PART B,脑出血风险的评估方法,本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖,脑出血个体化差异,A,B,C,D,E,对脑出血风险评估的感性认识,上述我们对五种常见脑出血类型进行具体分析，导致,ICP,增高的主要原因有：部位、血肿量、与脑室系统积血。,部位,风险,血肿量,脑室,出血,基于颅腔容积代偿评价脑出血风险,为了说明脑出血主要风险因素，便于我们在工作抓主要矛盾，解决主要问题，我们对该课题进行了研究。,研究方法：应用多因素,COX,回归分析法共对,78,例脑出血病例，共,13,个变量（即影响因素）纳入本项研究中。,宋治等,卒中与神经疾病杂志,2003,；,10,：,263-265,。,影响意识障碍的主要原因,影响“昏迷”的原因分析：共,60,例病例出现昏迷，所得,Cox,回归方程为：,h(t)=h0(t)exp(0.011X,血肿量,+0.646X,血肿中线之距,+0.158X,脑室积血评分,),。,可见影响“昏迷”的主要因素有三个,（,1,）,血肿量,、（,2,）血肿中心与正常中线的距离，（,3,）脑室积血,的评分。,宋治等,卒中与神经疾病杂志,2003,；,10,：,263-265,。,影响颅内压失代偿即脑疝形成的主要因素,影响“一侧瞳孔散大”的原因分析：共,48,例病例出现一侧瞳孔散大，所得,Cox,回归方程为,：,h(t)=h0(t)exp(0.013X,血肿量,+0.127X,脑室积血评分,-0.892X,外科干预,),。,可见影响“一侧瞳孔散大”的主要因素的三个（,1,）,血肿量、（,2,）脑室积血评分，（,3,）外科干预,治疗。,宋治等,卒中与神经疾病杂志,2003,；,10,：,263-265,。,血肿部位、出血量、与脑室出血将成为我们评价与治疗脑出血时切入点,1.,出血部位的风险,中线结构移位与病人预后,中线结构移与预后的关系,移位幅度小于,4.0mm,移位于,4.1-7.0mm,移位于,7.1-10mm,移位大于,10mm,病死率,0%,30%,50%,100%,移位率小于,0.3,移位率,0.310.50,移位率大于,0.50,0%,20%,90%,宋治等，,湖南医科大学学报,1997,；,22,：,452-454,2.,出血量的风险,血肿量与颅腔容积代偿状态分析,-1,自,2005,年至,2008,年，我们对,118,例幕上急性脑出血病例进行颅腔容积代偿能力进行了分析。,以“昏迷”与“一侧瞳孔散大”为颅腔容积代偿状态指标，对包括,X1=,年龄、,X2=,性别、,X3=,高血压史年限、,X4=,血肿量、,X5=,血肿中心与正常中线结构距离、,X6=,中线结构的移位幅度、,X7=,血肿中心,OM,层面数、,X8=OM50,层面时顶枕径与双颞径乘积、,X9=CT,片上脑萎缩程度、,X10=,脑室积血评分、,X11=,外科干预、,X12=,干预的方法、,X13=,血肿抽出量,进行多因素回归分析。,宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，,2003,；,10,（,5,）：,263,265,血肿量与颅腔容积代偿状态分析,-2,昏迷,(coma),发生的预测方程,LogitP,=0.458X,脑室出血评分,+0.08X,血肿量,-4.009,。,出血量大于,50ml,则必然导致颅腔容相对失代偿（昏迷）。,宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，,2003,；,10,（,5,）：,263,265,血肿量与颅腔容积代偿状态分析,-3,脑疝,(,anisocoria,),发生的预测方程：,LogitP,=0.413X,脑室出血评分,+0.057X,血肿,量,-3.900,。,出血量大于,68.4ml,（,70ml,）,则必然引起颅腔容积绝对失代偿（脑疝形成）。,急性颅腔容积最大代偿能力为,70/1250=5.6%,。,宋治，杨期东，资晓宏，等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾，,2003,；,10,（,5,）：,263,265,？,-,有待论证的结果,实际上，刚才提到的二个极限值，,是不考虑脑水肿因素前提下的结果,。实际情况是无论血肿量多大，都存在不同程度的脑水肿，因此安全血肿值要比这二个数值小一些，凭经验我估计是：幕上脑出血时不出现昏迷安全值是,33ml,；,不会出现脑疝的安全值是,46ml,。,3.,脑室出血的风险,脑室出血是影响预后的关键因素之一,IVH,导致脑积炎的发生，是影响预后的关键因之一，这成为共识。然而，迄今为止，不同轻重程度的,IVH,，究竟如何决策治疗，最新的指南，仍然语焉不详。,关于脑室出血严重程度的评定,即脑室出血的评分标准,1982,年,Graeb,等人制定了一个标准，称之,Graeb,标准。该标准的目的则旨在对脑室出血进行量化评定。其量化标准如下：,Graeb,评分标准的缺陷,按,Graeb,标准最多,只能是二分，但可以,肯定会引起脑积水，,因此该标准显然,不准确，无法量化评,脑室出血的严重程度,1982,Greab,建立的,IVH,的评估标准，然而该标准存在较大缺陷。,2001,年我们修订的新标准,宋治，资晓宏，范学军，等。修改,Greab,评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；,2001,；,34,（,5,）：,273-275,修订后标准（,MGR,）能较好的反映,IVH,评分大小与脑积水的发生概率,为了解决这一问题，本科室进行长达,6,年的研究。共有,114,例各种不同类型的脑室出血纳入研究。按修改的,Graeb,评分，根据,CT,复查与脑室外引流确定是否发生脑积水。应用,logistic,回归分析方法，建立预测方程,logitp,=1.131X-8.336,。,该数学模型在其诊断界点值时其敏感性为,90%,、特异性为,84%,、而,Kappa,值达到了,0.74,，符合统计学的要求,。,宋治，等。,chinese,medicine science journal 2004:19:138-141,比较二种标准的,CUTOFF,值,宋治，等。,chinese,medicine science journal 2004:19:138-141,二种标准下各诊断参数的差异优劣,宋治，等。,chinese,medicine science journal 2004:19:138-141,IVH score,与脑积水发生的概率关系,宋治，等。,chinese,medicine science journal 2004:19:138-141,PART C,脑出血的临床治疗决策,本内容获湖南医学奖二等奖与中南大学医疗成果二等奖,决策原则与方法,原则,：,通过评估颅腔容积代偿能力，控制,ICP,在一个适度水平，保证生命安全的为前提。,方法学,：,通过反映急性颅腔代偿能力状态学指标，通过医用多因素分析，找到关键影响因子，建立预测方程，通过方程求解。,以,coma,与,anisocoria,求颅腔容积代偿能力的方法学,Coma,：,对于幕上脑出血而言，这代表,ICP,增高后，并导致脑供血减少近,50%,，是一个重要信号。,50ml,血肿是必须通过外科手段干预的。,Anisocoria,：,对于幕上脑出血而言，这代表,ICP,已很高，脑干血流减少到了,20ml/100g/min,，是危急信号。,70ml,血肿意味着是致命的。,Song,zhi,et al.prediction of coma and,anisocoria,based on the CT findings in the patients with ICH.Submission to CNN.,与,coma,和,anisocoria,相关的因素（单因素分析）,与,coma,和,anisocoria,相关的因素（多因素分析）,脑室出血的三级治疗方案：方法,收集自,1998,年,1,月至,2004,年,l2,月间共,237,例各型,IVH,病例资料，包括原发性,IVH 21,例，与继发性,IVH 216,例。其中男性,138,例，女性,99,例，平均年龄,62,岁。所有病例均经头颅,CT,扫描证实。,CT,扫描均于发病后,24 h,内完成，且幕上脑出血量大于,30ml,或幕下小脑出血大于,l0m l,者不纳入本研究范围。,按修订,Graeb,评分标准根据,CT,片评分。据评分值大小提出治疗方案供患者或患者家属选择并签知情同意书。原则上将治疗分为内科保守治疗与外科干预治疗治疗方法包括经一侧或双侧脑室穿刺后行积血 冲洗，或注入尿激酶,2,5,万单位溶解积血，留置外引流管。,并发,PHH,与终点事件的评估方法：,PHH,评估按文献方法，其主要依靠复查,CT,或观察脑室外引流管的压力变化，判断是否存在脑室系统梗阻。以病程第,21,天为终点事件观察时间点，比较内科保守与外科干预治疗对病死率的影响。,宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志,2006,；,39,（,1,）：,21-23.,脑室出血的三级治疗方案：结果,宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志,2006,；,39,（,1,）：,21-23.,Song,zhi,et,al.Three,levels of clinical strategy for,intrventricalar,hemorrhage management.Submission.,脑室出血的三级治疗方案：结论,按修改的,Graeb,评分标准，临床治疗分三级：,评分在,4,分以下者，一般不考虑外科干预。,评分在,5-9,分者，可密切观察，作好外引流准备。,评分在,10,分以上者，应积极行脑室外引流。,P3=0.016,P4=0.041；,P5=0.096；,P6=0.211；,P7=0.403；,P8=0.629；,P9=0.810；,P10=0.915；,P11=0.964；,P12=0.985。,脑积水概率,宋治，等。脑室出血的三级治疗方案。中华神经科杂志,2006,；,39,（,1,）：,21-23.,Song,zhi,et,al.Three,levels of clinical strategy for,intrventricalar,hemorrhage management.Submission.,4,、脑出血外科干预技术,血肿清除的手段与方法,单纯血肿抽吸术：,血肿碎取抽吸术：,开颅血肿清除术：,可由神经内科完成,由神经外科完成,抽吸术与开颅术的比较,抽吸术,开颅术,操作简单、,技术难度不大、,创伤小、费用低,血肿清除可靠、,相对安全,优点,非直视下、,血肿清除能力有限,疗效欠稳定,缺点,创伤大、,费用高、,技术难度大,抽吸术的血肿定位,依据,CT,成像进行定位。,选择,OM,线上血肿最大层面数作为目标中心，根据前后径与深度进行定位。,避开重要组织的颅外投影点。,A,B,C,OM,线,上平,行线,下平,行线,后垂,直线,中垂,直线,前垂,直线,脑膜中,动脉前支,脑膜中,动脉后支,抽吸术的有关问题,再出血,:,因为减压之后,容易出现再出血,.,相对而言,病程越早越容易再出血,;,抽出的血肿量越大越容易再出血,;,减压越快越容易再出血,.,此外,再出血本身为疾病本身病理过程的必然,.,所谓再出血系指出血量增加超过,30%,据报道,50%,的再出血发生,6,小时内,24,小时后再出血减少到,10%.,抽吸术的有关问题,抽吸能力有限,:,应用传统的抽吸方法,6,小时内实施者能抽出,60%;6-12,小时抽出为,38%,左右,;12-18,小时者为,18%;18-24,小时者为,11%;24-48,小时者仅为,9%.,所以早期抽吸增大成功率,但增加再出血风险,.,碎取抽吸术通过技术改进加大抽吸成功率,但仍待进一步提高,.,关于脑室出血的三级治疗方案,一级：评分,1-4,分，内科保守治疗。,二级：评分,5-9,分，内科保守治疗，作好脑室穿刺的准备工作。,三级：评分,10-12,分。立即外科引流。,宋,治，等。中华神经科杂志，,2006,：,39,（,1,）：,21-23,脑室系统的结构,脑室穿刺,脑室外引流技术,依据需要，可从脑室的不同部位置放脑室外引流管。一般是,经侧脑室前角：定位于眉弓上,9-11cm,，,中线旁开,2-2.5cm,。,垂直进针。深度,4.5-5cm.,经侧脑室枕三角：枕骨粗隆上,4cm,，,中线旁开,3cm,。,针尖方向指向同侧眼球瞳孔。深度约,5-5.5cm.,脑室外引流的有关问题,1,、颅内感染,：此为严重的并发症。国外报道约为,5%,。一旦发生死亡率增加，应高度重视。预防办法是严格无菌操作、选用适当抗生素、更换引流袋严格无菌、定期复查,CSF,。,2,、,出血,：可由置管时操伤所引起。,3,、,引流不畅,：系常见情况。多由于脑室中血块过多引起。当然也可由引流管位置不理想造成。如系前者，可适当加入少量的,UK,，,如系后者则只能更换引流管位置。,脑室外引流的有关问题,4,、引流时间限定,：据我科经验，时间不是绝对限制性因素。当然引流时间延长增加感染的风险。,一般而言，积血位置越低引流时间越长。,我们单侧单管引流时间为,33,天，双侧累计最长时间为,73,天。,5,、,闭管困难：,可适当抬高引流管，增加脑室内压力，促使低位,CSF,管道通畅。,6,、,拔管,：拔管前最好先抬高,1-2,天，再夹闭,1-2,天，如允许可行拔管。,特殊情况,个别情况下，可联合血肿抽吸与侧脑室外引流术。,个别情况下，可经多点置入侧脑室外引流管。,个别情况下，经长时间外引流仍无法解决梗阻，需做脑室分流术。,治疗总结,1,、整体化观点：综合考虑全身各脏器功能。,2,、个体化方案：以缓解颅腔容积代偿压力为原则。,3,、病人利益至上原则。,4,、家属充分理解与支持。,本学科组在该领域工作的相关文献,罗自勉，宋治，周新伏，徐伟，尹飞。脑室出血时脑脊液中尿激酶型纤溶原激活物受体的动态变化与意义。中国急救医学,2009,；,19,（,12,）：,1109-1111,。,宋治，杨期东。脑室出血并发脑积水的风险评估与治疗。中国卒中杂志,2007,；,2,（,11,）：,939-942,罗自勉，宋治，付林,袁光雄,陈大胜,许俊。双侧脑室引流联合脑脊液置换治疗重型脑室出血的临床研究。中国急救医学,2007,；,27,（,3,）：,273-275,。,朱海霞，曾赵军，宋治等。大量蛛网膜下腔出血患者脑脊液持续引流并置换的治疗时间窗选择与疗效比较。中国危重症急救医学杂志，,2007,；,19,（,6,）：,373-374.,宋治,王振,李柳红,范学军,朱海霞,侯德仁,资晓宏,杨期东,.,脑室出血的三级治疗方案,.,中华神经科杂志,2006;39,（,1,）,21-23.,Songzhi,Yang,Qi,-dong,Zi,Xiao-,hong,Huan,Xue-jun,.Modified,Graeb,criteria for predicting the Post-hemorrhagic hydrocephalus in,intraventricular,hemorrhage.Chinese Medical Science Journal 2004;19(2):138-142.,宋治，杨期东，资晓宏等。幕上脑出血颅腔容积急生性代偿能力评估与预测。卒中与神经疾病，,2003,；,10,（,5,）：,263,265,宋治，杨期东，资晓宏等。脑室出血急性脑积水预测方法。湖南医科大学学报，,2003,；,28,（,5,）：,517,520,宋治，杨期东，范学军等。侧脑室出血后并发急性脑积水方法学研究。神经疾病与精神卫生，,2003,；,3,（,3,）：,193,194,宋治，资晓宏，范学军等。修改,Greab,评分对脑室出血并发急性梗阻性脑积水的价值。中华神经科杂志；,2001,；,34,（,5,）：,273-275,宋 治，资晓宏，范学军等。对单纯血肿抽吸术实施时机与疗效的评价。卒中与神经疾病；,1997,；,5,（,2,）：,98-100,宋治，王蓉，资晓宏等，基底节脑出血中线结构移位与临床，湖南医科大学学报，,1997,；,22,（,5,）：,452-454,Song,zhi,et al.prediction of coma and,anisocoria,based on the CT findings in the patients with ICH.Submission to CNN,Song,zhi,et al.Three levels of clinical strategy for,intraventrical,hemorrhage management.Submission.,长白山天池,长白山天池瀑布,谢谢大家！,