水、电解质、酸碱失衡失调病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章,水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理,学习目标,识记：,复述等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的概念,列举等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒、低钾血症、高钾血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因,学习目标,理解：,比较等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水、水中毒的临床表现和处理原则,比较低钾血症和高钾血症的临床表现和处理原则,比较代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的临床表现和处理原则,学习目标,运用：,运用相关知识，识别外科常见水、电解质和酸碱平衡失调,运用护理程序，为水、电解质和酸碱平衡失调病人制定护理计划,主要内容,概述,水和钠代谢紊乱,其他电解质代谢异常,酸碱平衡失调,一、体液组成及分布,电解质,细胞外液：主要阳离子:Na,+,细胞内液：主要阳离子:K,+,渗透压,细胞内、外液相等 290,310mmol/L,体液,细胞内液,40%,细胞外液,20%,血浆,5%,组织间液,15%,功能性,C,外液,无功能性,C,外液,概 述,概 述,二、水与电解质平衡及调节,水平衡,电解质平衡,Na,+,代谢-主要经尿液排出，一部分可经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L,K,+,代谢-80%经肾排出，血清中钾的浓度为3.55.5mmol/L,体液平衡,下丘脑垂体后叶抗利尿激素系统,肾素血管紧张素 醛固酮系统,三、酸碱平衡及调节,正常,pH7.35,7.45,呼出,CO,2,Na,+,-H,+,HCO,-,3,重吸收,NH,3,+H,+,=NH,4,+,排出,尿的酸化，排,H,+,=20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,分母的调节,:,通过肺,分子的调节,:,通过肾,概 述,水和钠代谢紊乱,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,外科病人最易发生,水、钠成比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围；因可造成细胞外液量（包括循环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,(1)病因,消化液的急性丧失。,体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等,(2)病理生理,细胞外液的减少刺激肾脏入球小动脉壁压力感受器；肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,等渗性缺水体液改变示意图,细胞内液,细胞外失水,血,浆,组织,间液,细胞内脱水,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,临床表现,缺钠症状：恶心、畏食、乏力,缺水症状,不感觉,口渴,眼窝,凹陷,尿,少,口唇,干,皮肤弹性,低,水和钠,代谢,紊乱,一、,等渗性缺水,临床表现,程,度,体液丧失达体重,5%,血容量不足表现,体液丧失达体重,6%7%,休克表现明显,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,辅助检查,红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高,血清Na,+,、Cl,-,等含量一般无明显变化,尿比重增高,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,处理原则,处理病因，防止水、钠继续丧失。一般选用等渗盐水或平衡盐溶液尽快补充血容量,注意:,大量补充等渗盐水时,易引起高氯性酸中毒,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,护理评估,健康史,身体状况,辅助检查,心理-社会状况,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,常见护理诊断/问题,体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等原因致体液急性丧失有关,有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,护理目标,病人体液量恢复平衡，无等渗性缺水的症状和体征,病人对受伤危险的认知程度增加，并能采取有效措施加以预防，未出现受伤害现象,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,护理措施,维持充足的体液量,去除病因,实施液体疗法,准确记录液体输入量,疗效观察,一、,等渗性缺水,护理措施,实施,液体疗法：遵循定量、定性和定时原,定量：包括生理需要量、已经损失量和继续损失量3部分,定性：等渗性缺水时应补充等渗盐溶液,定时：第一个8小时补充总量的1/2，剩余 1/2总量在后1,8,个小时内,均匀输入,水和钠代谢紊乱,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,护理措施,减少受伤害的危险,监测血压,建立安全的活动模式,加强安全防护措施,水和钠代谢紊乱,一、,等渗性缺水,护理评价,体液量恢复平衡、尿比重下降或维持在正常范围，脱水症状和体征改善,未受伤，能复述预防受伤的有效措施,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,定义,水、钠同时丢失，但,失钠多于失水,血清钠135mmol/L，细胞外液呈低渗状态,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,病因,消化液持续性丢失致钠盐丢失过多,大创面的慢性渗液,治疗性原因,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,病理生理,抗利尿激素分泌减少-尿量增加,血容量减少-肾素-血管紧张素-醛固酮兴奋-远曲小管对Na,+,和水的重吸收增加,血容量减少-垂体抗利尿素增加-尿少,血容量明显下降-休克,低渗性缺水体液改变示意图,细胞内液,细胞外失水,明显,血,浆,组织,间液,细胞水肿,二、低渗性缺水,临,床,表,现,细胞外液减少所致血容量下降,是本型的主要特点,病人一般无口渴,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,临,床,表,现,轻：,Na,+,135mmol/L,疲乏、头晕、手足麻木；尿量增多，尿中Na,+,减少,中：,Na,+,130mmol/L,恶心、呕吐、脉搏细速、视物模糊、血压下降、脉压差变小、浅静脉瘪陷、站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含Na,+,和Cl,重：,Na,+,120mmol/L,神志不清，木僵；昏迷或四肢痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失,水和钠代谢紊乱,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,辅助检查,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高,血清钠135mmol/L,尿比重1.010，尿Na,+,、Cl,-,明显减少,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,处理原则,积极治疗原发病,静脉输注高渗盐水或含盐溶液,轻、中度缺钠病人，,般补充5葡萄糖盐溶液,重度缺钠病人，先输晶体溶液，后输胶体溶液,水和钠代谢紊乱,二、低渗性缺水,常见护理诊断/问题,体液不足 与长期大量呕吐、胃肠减压等原因致慢性体液丧失有关,有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,定义,水、钠同时缺失，但缺水多于缺钠,血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态,病因,水分不足摄入,水分丧失过多,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,下丘脑口渴中枢兴奋,-,口渴,-,饮水,细胞外高渗,-,抗利尿激素,-,少尿,血容量减少,-,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮,-,钠水重吸收,细胞外高渗,-,细胞内水外移,病理生理,高渗性缺水体液改变示意图,细胞内液,细胞外失水不明显,血,浆,组织,间液,细胞内脱水显著,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,临床表现,轻度,缺水量占体重,2%,4%,，主诉口渴,中度,4%,6%,，极度口渴，烦躁，皮肤,弹性差、尿少、比重增高等,重度,6%,，除上述症状外出现脑功能,障碍的表现，如谵妄、昏迷,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,辅助检查,红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均轻度升高,血清钠150mmol/L,尿比重增高,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,处理原则,尽早去除病因，防止体液继续丢失,鼓励病人饮水,无法口服者经静脉输入5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,常见护理诊断/问题,体液不足 与高热、大汗等有关,口腔粘膜改变 与体液不足、口腔粘膜干燥有关,有受伤害的危险 与意识障碍有关,水和钠代谢紊乱,三、高渗性缺水,护理措施,维持充足的体液量,作好口腔护理,减少受伤害的危险,水和钠代谢紊乱,四、水中毒,定义,是指机体的摄取水总量超过了排出水量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多,病因,肾功能不全，排尿能力下降,各种原因引起,ADH,分泌过多,机体摄水分过多或静脉补液过多,水中毒体液变化示意图,细胞内液,细胞,外液过多,血,浆,组织,间液,细胞内液过多,正常水平,水和钠代谢紊乱,四、水中毒,临床表现,急性水中毒：引起脑水肿及肺水肿和精神症状,慢性水中毒:多被原发病症状掩盖,处理原则,立即停止水分摄入,严重者还需用利尿剂以促进水排出,水和钠代谢紊乱,四、水中毒,体液过多,与水分摄入过多、排出不足或脏器功能不全有关,有受伤害的危险,与意识障碍有关,潜在并发症 肺水肿、颅内压增高、脑疝,护理措施,纠正体液量过多,维持皮肤和黏膜的完整性,减少受伤害的危险,护理诊断,钾的代谢紊乱,一、低钾血症,定义,血清钾浓度低于3.5mmol/L,病因,钾摄入不足,钾丧失过多：是低血钾最主要的病因,体内分布异常,钾的代谢紊乱,一、低钾血症,临床表现,肌无力为最早的临床表现,消化道功能障碍,心脏功能异常,代谢性碱中毒,钾的代谢紊乱,一、低钾血症,辅助检查,血清钾,心电图检查,早期：,T波降低、变平或倒置,晚期：,ST段下降、QT间期延长、出现,U波,钾的代谢紊乱,一、低钾血症,处理原则,病因治疗,补钾：临床常用10%氯化钾经静脉补给,常见护理诊断/问题,活动无耐力 与低钾血症致肌无力有关,有受伤害的危险 与软弱无力和意识障碍有关,钾的代谢紊乱,一、低钾血症,护理措施,恢复血清钾水平,病情观察,减少钾的丢失,遵医嘱补钾,减少受伤害的危险,钾的代谢紊乱,一、低钾血症,护理措施,补钾原则,口服补钾,见尿补钾,控制补钾浓度：钾浓度不宜超过40mmol/L,速度勿快：速度不宜超过20mmol/h,总量限制、严密监测：每日补钾36g,钾的代谢紊乱,二、高钾血症,定义,血清钾浓度高于5.5mmol/L,病因,钾排出减少,钾分布异常,钾的代谢紊乱,二、高钾血症,无特异性,临床表现,血清钾,5.5 mmol/L,心电图早期,:T,波高尖、,QT,间期延长、随后,出现,QRS,升高、,QR,间期延长,辅助检查,二、,高,钾血症,处理原则,病因治疗,禁钾：药物、溶液、食物,降低血清钾浓度,对抗心律失常,促进,K,+,转移入细胞内,促使,K,+,排泄,钾的代谢紊乱,二、,高,钾血症,常见护理诊断,/,问题,活动无耐力,与高钾血症导致的肌肉无力、软瘫有关,潜在并发症 心律失常、心脏骤停,钾的代谢紊乱,二、,高,钾血症,护理措施,恢复血清钾水平,并发症的预防和急救,健康教育,钾的代谢紊乱,低钾血症,高钾血症,血钾,5.5mmol/L,病因,长期禁食,排钾性利尿剂的应用,K,+,向细胞内转移,碱中毒,摄入太多、库血,保钾性利尿剂、肾排钾功能减退,K,+,由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征,酸中毒,临表,最早肌无力,四肢躯干 呼吸肌,腱反射,无特殊。肢软、神志改变,心动过缓，心律不齐,EKG,T波降低变宽，双相倒置,ST下移，QT间期延长、,U波,早期,T波高尖,，QT间期延长,后出现QRS增宽，PR间期延长,合并,碱中毒、反常性酸性尿,酸中毒、反常性碱性尿,处理原则,补钾40mmol(3g)/L,20mmol/h,每天40,80mmol(3,6g),5%NaHCO,3,60,100ml,25%葡萄糖100,200ml+胰岛素,阳离子交换树脂、透析,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,PaCO,2,pH,变化,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,定义,指体内酸性物质积聚或产生过多，或,HCO,3,-,丢失过多,临床最常见,H,+,排出减少,病,因,酸性物质产生过多,碱性物质丢失过多,酸性物质摄入过多,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,呼吸系统,临,床,表,现,中枢神经系统,神经肌肉系统,其他,呼吸深快为最突出表现，呼出气体,有酮味,疲乏、嗜睡或烦躁,肌张力减弱、腱反射,面色潮红、心率加快、血压偏低、心律不齐,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,辅助检查,血浆pH7.35,血浆HCO,3,降低,PaCO,2,正常,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,治疗原则,积极处理原发病、消除诱因,重症：补液的同时需应用碱剂治疗。常用,碱剂为5碳酸氢钠溶液,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,常见护理诊断/问题,口腔粘膜受损 与代谢性酸中毒致呼吸深快有关,有受伤害的危险 与代谢性碱中毒所致意识障碍有关,潜在并发症 高钾血症、代谢性碱中毒,酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,护理措施,并发症的观察与护理,作好口腔护理,减少受伤害的危险,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒,定义,体内H,+,丢失或HCO,3,增多所致,病因,胃液丧失过多,碱性物质摄入过多,低钾血症,利尿剂的使用,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒,临床表现,轻者常无明显表现，有时可有呼吸变浅、变慢,治疗原则,治疗原发病、解除病因,碱中毒者多伴有低钾，尿量大于40ml/h后，补钾,酸碱平衡失调,二、代谢性碱中毒,常见护理诊断/问题,有受伤害的危险 与代谢性碱中毒致意识障碍有关,潜在并发症 低钾血症、低钙血症,护理措施,遵医嘱用药并加强监测,减少受伤害的危险,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒,定义,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO,2,，致血液中PaCO,2,增高引起的高碳酸血症,病因,呼吸中枢抑制,胸廓活动受限,呼吸道阻塞,呼吸道阻塞或肺部疾病,呼吸机管理不当,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒,临床表现,胸闷、气促、呼吸困难、紫绀、头痛、躁动不安等,重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等,血浆pH降低、PaCO,2,增高，血浆HCO,3,可正常,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒,处理原则,治疗原发病,保持呼吸道通畅,改善通气功能,酸碱平衡失调,三、呼吸性酸中毒,常见护理诊断/问题,低效性呼吸型态 与呼吸中枢受抑制、呼吸道梗阻、呼吸机管理不当有关,护理措施,加强观察,改善病人通气状况,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒,定义,肺泡通气过度，体内CO,2,排出过多致PaCO,2,降,低而引起的低碳酸血症,病因,凡引起过度通气的因素均可导致呼吸性碱中毒,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒,临床表现,多数病人有呼吸急促表现,眩晕、手足麻木、肌震颤、手足抽搐等,处理原则,积极治疗原发病的同时对症治疗,可用纸袋罩住口鼻呼吸或让病人吸入含有5%CO,2,的氧气,酸碱平衡失调,四、呼吸性碱中毒,常见护理诊断/问题,低效性呼吸型态 与呼吸过快过深有关,有受伤的危险 与中枢神经系统功能异常及神,经肌肉应激性增加有关,护理措施,维持正常的气体交换型态,减少受伤的危险,