产科病历书写的七大问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科病例书写七大问题,芜湖市第二人民医院妇产科,江飞云,分娩是生理现象，但却是个多变的过程 产科问题往往总是来势凶猛,危害严重 瞬息万变不是都能预料的,产科处理得好顺、健、乐 喜事,产科处理不好伤、残、死 丧事,产科是医疗纠纷的高发区,妇产科医师处在,医疗纠纷,的前沿,一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时,不理解,闹,纠纷 经济赔偿 人身伤害,耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大,病 历的 重 要 性,病历是医务人员在医疗活动过程中形成的,文字、符号、图 表、切片等资料的总和,病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据,病历是科研的资料,病历是法律制裁的依据之一,生理产科病历,表格式产科入院记录,仍须写首次病程记录,表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项,并非降低书写质量,由住院医生在孕妇入院后,24,小时内完成,尤其适用于基层医疗单位,医院,病室 床号 住院号,姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产,入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者,主 诉,现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数,血压 胎位、胎心 实验室检查,腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分,阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠,孕期其他病史,既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 外伤史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史,个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史,冶游史 其他,月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量,痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕产流存,家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病,体 格 检 查,T P,次,/,分,R,次,/,分,BP,mmHg,体重 公斤 身高 米,体位 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜,气管 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺,腹部 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射,乳房检查 乳 腺 乳头 乳 晕,产科检查 宫高,cm,腹围,cm,胎先露,s,胎方位 入盆 宫缩,胎心 破膜 羊水性状 量,肛查或阴指 宫口容受 开大,cm,，位置（前、中、后）,质地（软、中、硬）,髂前上棘间径,cm,髂嵴间径,cm,骶耻外径间径,cm,坐骨结节间径,cm,辅助检查,血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图,B,超 胎心监护,其他,初步诊断,:,医师签名：年 月 日时 分,主治医师签名：年 月 日时 分,产后可填写表格式,平产产后病程记录,平产后首次病程记录,由管床医师书写,内容有：分娩情况、,产时补充诊断等,生理产科,病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇,及,妇科病历，一律写入院记录及病程记录,病理产科及,妇科,肿块大小要用,cm,3,表示，不能以实物大小比喻,宫口开大以,cm,表示，不能用,指,来描述,宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强,表达,孕中晚期子宫大小用宫高腹围,cm,表示，,不能以脐上、脐下,指,来,描述,专科,情况,生,理和病理产,科都,可用,产科出院记录,凡,有特殊情况，应另外,书写出院记录,出院记录,如为生理妊娠,则写,:,孕,产,宫内妊娠,周 胎方位 活胎（或临产）,也可写,:,宫内妊娠,周 胎方位 活胎（或临产）,如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血,压疾病,等应,以病理状况为第一诊断,宫内妊娠,周 胎方位 活胎（或临产）为次要诊断,诊断排列顺序,凡,头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程,图，医师写病程记录分析,产程,产程图,产程图,那些产妇要上产程图,?,产,程图仅限用于,头位妊娠,，不论是初产妇还,是经产妇,如,是,多胎妊,娠,若,最低的胎儿是,头位,者，也要上产程图,问题,之一,问题,之二,什么时候上产程图,?,头位产一旦,临产,，就应上产程图,无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的,都要在,产程图上用,红笔,注明殿,于几点几分,分娩,(,阴道分娩,),几点几分,剖宫产,(,剖宫产）,阴道分娩,剖宫产,问题,之三,谁画产程图,?,产程图由,助产士,绘制，医师分析产程图后，,如有异常应作相应处理，并动态观察产程变,化，写好,病程记录,所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再,补绘产程图或记录病誌,入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗,?,入,产房宫口已开全,，可不画产,程图,但,要按制度观察和处理产程，并及时做,好记录,问题,之四,在家已临产,的产妇怎样画产程图,?,在家已临产，入院时宫口已开大者,产程图的起点不是入院时，而是从,在家估计临产的时间,计算,。并与入院时宫,口大小连接成 线,虚线、直线均可,问题,之五,正确的描绘,错误的描绘,宫口开全了，,怎样记录,产程,?,宫口开全后，助产,士,另填产程记录表,每,15,记录 一次胎心、宫缩、羊水及一般情况,问题,之六,产前产时观察记录表,产程图上的记录有误，,怎么办,?,如产程图上的记录有误，,如宫口大小或,先露下降，前后,有误,可在病程记录说明情况,问题,之七,不可重新连线,宫口大小,前后有误,缩宫素静滴引产或催产,都,需由医师开出医嘱,护士或助产士观察并,填写,缩宫素滴注记,录,表,缩宫素静滴,阴道分娩,-,由接生助产,士填写,临产后改剖宫产分娩,-,由手术医师填写,产后,2,小时观察表由接,生助产士填写,分娩,记录,由接生助,产士,填,写,新生儿右脚印,产妇右手印,新生儿出生记录,产科处理同意书及阴道分娩同意书,均由相应资职的医师负责签署,二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术,前讨论,择,期剖宫产写了手术记录就不需再填,分娩,记录,表，而临产后的剖宫产除了写手术记,录外，还要由手术医师填写,分娩记录,表,手术有关,规定,产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产）,都要写手术记录,人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿 刺、腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记录，但要有包含手术经过在内的详细病程记录。,由手术医师在,24,小时内完成记录,手,术有关,规定,产,科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资,职的医师负责签署,阴道分娩同意书,在临产前由医师填写,产科处理同意书,包括人工破膜,缩宫素滴,注,会阴 切开,胎头吸引器,产钳,人工剥离胎盘,宫腔探查等,应在施用前由施术者填写,知情同意书,病历书写要人人重视、时时重视,产科有其特殊性，瞬息万变不是都能预料的，,特别强调病历书写的及时性，切不可有一丝侥,幸心理,小,结,