第五章 第五节 心脏.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第五章 第五节,心脏检查,第二篇 体格检查,教学目的与要求,1.,能比较准确地叩出心界。,2.,掌握,S1,与,S2,产生的机理，鉴别要点，并了解其增强、减弱的临床意义,3.,熟悉心脏杂音的产生机理及临床意义，正确掌 握其听诊要点，并能辩别收缩期及舒张期杂音。,4.,熟悉常见心律失常的特点（心动过速、心动过缓、过早博动、心房颤动）。,一.,心脏 视诊,二.,心脏触诊,三.,心脏叩诊,四.,心脏听诊,教学内容,教学重点,：,S1、S2,产生机理,鉴别要点及其增强减弱,的意义,杂音的机理及临床意义、听诊要点,心房颤动的听诊特点,一.心脏视诊,一.心脏视诊内容,（一）胸廓畸形,（二）心尖搏动,（三）心前区搏动,（一）胸廓畸形,1.,心前区隆起,：,RV,肥大：先心病、,MS,大量心包积液,R2：A,弓动脉瘤；升,A,扩张。,2.,扁平胸,：假性心脏增大,3.,鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形,：肺心病,L345,（二）心尖搏动,1.,概念,：心脏收缩时心尖向前冲击前胸壁形成。,2.,正常,:左第5肋间锁骨中线内0.5-1.0,cm,范围,D2.0,3.,心尖搏动移位,：,生理因素,：体位、体型,RV,大,：向左,LV,大,：向左下,双室大,：向左下,先天右位心,纵隔移位,横膈移位,心脏本身,心外因素,病理因素,（二）心尖搏动,4,.,心尖搏动强度与范围的改变,胸壁厚，乳房垂，肋间隙窄,减弱,胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动,增强,高热，贫血，甲亢，心肌肥厚,增强,扩张心肌病，,AMI，,心包积液,5.,负性心尖搏动,粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连,重度右室肥大。,生理,病理,减弱,(三)心前区搏动,1.,L34：,RV,肥大,2.,剑突下：,消瘦者,：,腹主,A,或,心脏垂位时,RV,搏动,右心室肥厚,腹主,A,瘤,3.,心底部：,L2：,肺动脉扩张或肺动脉高压；青年人,R2：,主动弓动脉瘤或升主动脉扩张,鉴别？,二.心脏触诊,二.心脏触诊,1.,方法,2.,内容,：,心尖搏动及心前区搏动,震颤,心包摩擦感,（一）心尖搏动及心前区搏动,1.,心尖区抬举性搏动：心室肥厚的体征.,心尖区,徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬,起且持续至,S2,开始,左室,肥厚,2.,胸骨左下缘收缩期搏动,右室,肥厚,（二）震颤,1.,定义：,2.,机制：,血液 狭窄口径或异常方向流动 湍流,瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁,3.,注意：,部位、时期,4.,临床意义：,先天性心血管病,狭窄性瓣膜病,严重关闭不全房室瓣,（三）心包摩擦感,1.,产生机制,:,急性心包炎 心包膜纤维素渗出 心脏,收缩时脏层与壁层摩擦 震动 胸壁。,2.,特点,：,心前,区或,L3、4,清晰,双期出现,收缩期、前倾位、呼气末明显。,三.心脏叩诊,三.心脏叩诊,1,.目的：确定心界大小和形状,2,.方法：体位、板指,3,.顺序,4,.正常心浊音界,5,.浊音界各部的组成,6,.心浊音界改变及临床意义,4.正常心浊音,界,右界(,cm),肋间,左界界(,cm),23,23,23,3.54.5,34,56,79,左锁骨中线距胸骨正中线8-10,cm,5.心浊音界各部的组成,6.心浊界改变及临床意义,(1),心外因素,心界移向健侧,:大量胸水,气胸,心界移向患侧,:胸膜粘连,肥厚,肺不张,心脏横位,心界向左大:大量腹水,巨大肿瘤,(2),心脏本身因素,LV,大,:,靴型心,.见于:,AI,和高心病,主,A,型心,RV,大,:向左大.见于:肺心病,M.S,6.心浊界改变及临床意义,左右室大,:普大型,.见:扩张型心肌病,左心房大,：梨型心,。见：,MS,二尖瓣型心,。,心界随体位改变。,坐位,：,三角形烧瓶样,平卧位,：,心底浊音界增宽。,升主,A,瘤或主,A,扩张,：,R1.2,肋间增宽。,心包积液,四.心脏听诊,四.心脏听诊,(一),心脏瓣膜听诊区,(二),听诊顺序,(三),听诊内容,(一)心脏瓣膜听诊区,1.,定义,:,2.,听诊区,:,(5个),二尖瓣区/,M：,心尖,肺,A,瓣区/,P：L2,主,A,瓣区/,A：R2,主,A,瓣,第二区,/,E/A2:L3,三尖瓣区,/,T：L4.5,(二)听诊顺序:逆时针顺序,M,P,A,E,P,(,三)听诊内容:,二率/律四音6项,心率,心律,心音,杂音,额外心音,心包摩擦音,1.心率：心搏次数/,min。,成人,：60-100次/,min。,3,岁,:100次/,min,异常,：,成人:,100次/,min,婴幼儿:,150次/,min,心动过缓：,60 次/,min,正常,心动过速,2.心律：心脏跳动的节律,正常人,:基本规则。,吸气 心率增快,呼气 减慢。,最常见的心律失常,：,期前收缩：,规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一 长间歇。,心房颤动:,心律绝对不齐,S1,强弱不等、短绌脉.见于:,MS,高血压,CHD,甲亢.,窦性心律不齐,:青年人,3.心音:4个（,S1、S2、S3、S4）,4个心音产生机制,S1,和,S2,鉴别,S1,音调较,S2,低,时限较长,心尖区最响;,S2,时限较短,心底较响,S1 S2 S1,S1,与,心尖,和颈,A,的向外搏动同步,心尖难区分时,先听心底再移向心尖.,3.心音:4个（,S1、S2、S3、S4）,心音的改变及临床意义:,MS;,高热,贫血,甲亢,大炮音:完全房室阻滞,S1,:MI,AI,心肌炎,心肌病,心衰,S1,强弱不等,:,AF,完全房室阻滞,S1,:,3.心 音,S2,强度变化:,青少年,P2 A2;,成年,P2 A2;P2 A2;,老年,P2 A2,S2,高血压、,AS A2,MS,房缺,室缺,P2,S2 :,低血压、,AS、PS,正常:,心音性质的变化,钟摆律或胎心律,：心肌严重病变,S1 ,失去原有性质,S2 ,S1,和,S2,相似 单音律.心率增快 收缩期与舒张期几乎相等,听诊时似钟摆声。,意义,：病情重,大面积心梗和重症心肌炎.,心音的分裂,定义,：,S1,或,S2,两个主要成分之间间距延长,听诊时闻及其分裂为两个声音.,正常,:,T,较,M,延迟关闭0.02-0.03,S;P,较,A,迟,0.03,S,听诊时不易分辨.,S1,分裂,:心室电或机械活动延迟,三尖瓣明显,迟于二尖瓣.,见于,:完全右束支阻滞;肺动脉高压.,S2,分 裂,1),生理性分裂,:,深吸气末 胸腔负压增大 右室回心量增多,右室排血时间延长 肺,A,瓣关闭迟于主,A,瓣.,青少年常见,.,2),通常分裂,:最常见.,完全右束支阻滞、,PS、MS.,MI,室间隔缺损:左室射血时间减少 主,A,瓣提前关闭,S2,分 裂,(,投影,),3),固定分裂:,指,S2,分裂不受吸气和呼气影响,两个成分时距较固定.,见于,:,先天性房缺.,4),反常分裂(逆分裂):,主,A,瓣关闭迟于肺,A,瓣,吸气时分裂变窄,呼气时变宽.,见于,:,完全左束支阻滞,AS,重度高血压.,4.额外心音,定义,：指正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同，多病理性的。,(1),舒张期额外心音,：在,S2,之后，与,S1、S2,组成,奔马律、开瓣音、心包叩击音,肿瘤扑落音,(2),收缩期额外心音,：出现在,S1,之后,人工瓣膜替换术后额外心音,安置人工起搏器后额外心音,(3)医,源性额外心音,三音律,舒张期额外心音,1,.,奔马律:,概念,:,于,S2,之后额外心音,心率快时与原有,S1、S2,组成类似马奔跑时的蹄声.,临床意义,:心肌严重损害,舒张早期奔马律:,S1S2,病理,性,S3,(,最常见,),舒张晚期奔马律:,S4S1S2,种类,舒张早期奔马律,:,S1S2,病理性,S3,机制,:,V,舒张期负荷 ,心肌张力和顺应性,心室舒张时血液充盈 室壁振动.,分类,左室奔马律:占多数(心尖区),右室奔马律(剑下或胸骨右缘),听诊特点,:调低,响弱,于,S2,之后,似马跑声.,与生理性,S3,区别,:见于儿童,心率不快时.,意义,:严重心衰、心梗、心肌病,舒张晚期奔马律:增强的,S4S1S2,机制,:心室舒张末期压力 顺应性,心房克服心室阻力而加强收缩 异常心房音.,听诊部位,:心尖内侧.,意义,:阻力负荷重(肥厚心肌病,高心病,CHD),重叠奔马律(四音率):,舒张早、晚期奔马律重叠出现.见于心肌病,心衰.,舒张期额外心音,开瓣音:,二尖瓣开放拍击音.,听诊特点,:心尖内侧,S2,后0.07,S,调高,短促,响亮,清脆,呈拍击样.,临床意义,:,MS,时,舒张早期血液入左室,弹性,好的瓣叶迅速开放后又突然停止.,反映意义,二尖瓣瓣叶弹性、活动尚好.,是二尖瓣分离术适应症参考条件,.,舒张期额外心音,心包叩击音,:,机制:,心包增厚致心室舒张过程被迫骤然停止,室壁振动.,听诊部位,:胸骨下段左缘.,听诊特点,:,S2,后0.09-0.12,S,较响而短促.,临床意义,:缩窄性心包炎,舒张期额外心音,肿瘤扑落音:,机制,:,黏液瘤在舒张期随血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然紧张振动.,听诊部位,:心尖或,L34.,听诊特点,:,S2,后0.08-0.12,S,随体位改变.,临床意义,:左房黏液瘤.,收缩期额外心音,(1),收缩早期喷射音/喀喇音,扩大的肺,A,或主,A,在心室射血时,动脉壁振动,；,肺,A、,主,A,阻力增高下半月,瓣叶用力开启,;,狭窄的半月瓣叶,在开启时,突然受限,产生振动.,听诊,:,S1,后0.05-0.07,S,心底部最清,吸气减弱.,肺,A,收缩期喷射音:肺,A,高压、扩张;房室缺,主,A,收缩期喷射音:高血压,A,瘤,AS,AI,等,机制,种类,收缩期额外心音,(2),收缩中晚期喀喇音,听诊特点,:短促清脆,如关门落,锁,Ka-Ta,样音.中期0.08,S;,晚期过0.08,S.,心尖内侧清,随体位变.,机制,:房室瓣(多二尖瓣),在收缩中晚期脱入左房,引起张帆样音响.见于二尖瓣脱垂.,临床意义,:二尖瓣脱,垂致,MI,可伴收缩晚期杂音,收缩中晚期喀喇音,收缩晚期杂音.,二尖瓣脱垂综合征,5.心脏杂音,(1),定义,：在心音和额外心音之外,心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流 室壁瓣膜或血管壁振动 异常声音.,(2),机制,:,血流加速,瓣膜口狭窄,异常血流通道,瓣膜关闭不全,心腔异常结构,大血管瘤样扩张,5.,心脏杂音,(3),杂音特性和听诊要点:,最响部位和传导方向,时期:收缩期,舒张期,连续性,双期杂音.,性质,强度和形态,体位,呼吸及运动的影响,(1)杂音的最响部位,某瓣膜听诊区最响,提示该瓣膜有病变.,心尖区 二尖瓣病变;,L2R2,主肺,A,瓣,L34,室缺;,L2,动脉导管未闭,MI:,左腋下,AS:,颈部,MS:,局限,不传导,(2)杂音的传导方向,杂音听诊要点:,(3)心动周期中的时期,收缩期,:早,中,晚,全期.器质性和功能性.,MI,:,全收缩期杂音,遮盖,S1.,舒张期,:早、中、晚、全期.多器质性,MS,:,舒张中、晚期杂音.,连续性,:双期、性质一致.,动脉导管未闭,。,双期性,:性质不同的杂音,不连续.,MI,并,MS,杂音听诊要点:,杂音听诊要点:,(4)杂音性质:,音调,柔和,:功能性,粗糙,:器质性,音色:,吹风样,隆隆样,机器样,叹气,MS,:,心尖区舒张期隆隆样杂音,MI,:,心尖粗糙吹风样全收缩期杂音,AI,:A2,听诊区舒张期叹气样杂音,杂音听诊要点,(5)强度与形态,:,Levine,分级,6级.,递增型:,MS;,递减型:,AI;,递增递减型:,AS,连续型:动脉导管未闭;,一贯型,:,MI,杂音听诊要点,(6),体位,呼吸和运动对杂音的影响,左侧卧位:,MS,前倾坐位:,AI,仰卧位:,MI,TI,PI,迅速改变体位:,卧位 立位 回心血,MI,TI,PI,AI,杂音减轻;,肥厚心肌病,杂音增强.,呼吸,:,吸气 右心相关杂音,;,Valsalva,运动,:,心率增快,心搏量增多,杂音增强.,体位,心脏杂音的临床意义,部位,器质性,功能性,:生理性,临床意义,病理性,生理性:,收缩期,心脏不大,柔和吹风,无震颤,生理性,与,病理性杂音的,鉴别,P155,二尖瓣器质性,与,相对性狭窄杂音,鉴别,P156,MS,和,AI,杂音,MS,杂音,心尖舒张期隆隆杂音,Graham,Steell,杂音,:,MS,伴明显肺,A,高压,肺,A,扩张 相对性,PI.,AI,杂音:,主,A,第2听诊区舒张期叹气样杂音,Austin Flint,杂音,:重度,AI,左室舒张容量负荷 二尖瓣处半关闭态 相对,MS.,心脏听诊:心包摩擦音,机制,:,听诊特点,:音粗糙,调高,搔抓样,与心搏一致.双期摩擦音,收缩期、呼气、,L34,明显，积液量一定时消失。,与胸膜摩擦音鉴别,：,临床意义,：感染性心包炎，,AMI，,尿毒症，,心脏损伤后综合征，,SLE,Quistions,1,.心脏视诊内容（3点）,2,.心前区隆起的临床意义,3,.心尖搏动概念、正常位置、范围及改变时临床意义。,4,.负性心尖搏动概念及意义。,5,.剑突下搏动原因及鉴别,6,.心脏触诊内容,7,.抬举样心尖搏动概念、意义.,8,.震颤产生机制及临床意义,9,.心包摩擦感特点、临床意义、与胸膜摩擦感鉴别,10,.心浊音界种类及意义,11,.心相对浊音界叩诊方法及顺序,Quistions,12,.正常心浊音界组成及正常范围,13,.心浊音界改变的特点及意义,14,.名词：钟摆律、早搏、奔马律,二尖瓣脱垂综合征,15,.心脏瓣膜听诊区及顺序,16,.心脏听诊内容,17,.,AF,听诊特点及临床意义,18,.心音种类及机制,19,.,S1,与,S2,鉴别,20,.,S1,强度、性质及,S2,分裂的临床意义,21,.舒张期额外心音种类。,Quistions,22,.舒张期奔马律产生机制、临床意义,23,.开瓣音的临床意义及反映意义,24,.心包叩击音及肿瘤扑落音意义,25,.心脏杂音产生机制,26,.杂音听诊要点,27,.,Austin Flint,杂音；,Graham,Steell,杂音,