电抽搐治疗(ECT).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,电抽搐治疗（,ECT）,肇庆市第三人民医院,谭常赞,概述,ECT：,以短暂适量的电流刺激大脑，引起患者意识丧失和全身性抽搐发作，达到控制精神病症状的一种治疗方法。,1934年匈牙利医师,Meduna,根据,Sch,与,EP,很少并存于同一个病人的错误认识和自发性抽搐后精神症状可暂时缓解的临床观察，提出药物抽搐疗法。（25%樟脑油10-40,ml i.m）,1938,年，意大利的神经病学家,Cerletti,和,Bini,在动物实验中偶然发现，短暂的电刺激可立即诱发自发性抽搐。当时称为电休克治疗。休克一词不当（但已成为习惯）,近20年来，国内改良电抽搐疗法逐渐推广。上海精神卫生中心传统,ECT,与,MECT,同时存在，使用率各占50%,美国精神病学会报告（1978）：大多数医生相信，单独或合用,ECT,都是一种安全、经济和有效的措施。72%的精神科工作者认为,ECT,安全、有效、经济。医务人员的临床经验越丰富，对,ECT,的态度越肯定。在精神病治疗学无根本性突破以前，,ECT,仍将保留一席之地。,国内陈彦方（1992）指出：,ECT,在精神科 是一个重要的 治疗方法，但不能看作是“最后一招”的治疗方法。因为这一看法易使病人丧失有效治疗的机会，在某些情况下,ECT,比药物的效果要快。当病人病情严重、有自杀或其他危险时应首选,ECT。,还有人指出：适宜,ECT,的患者，适量抗精神病药物合并数次,ECT,要比使用大剂量药物安全些。,治疗方法,1、电极位置：两侧颞部的前面，两眼眶外耳 道连线的上缘，向后不超过冠状缝。如超过则不易引起抽搐发作，不宜太前，否则易引起眼结膜下出血。电极的正确使用与疗效和副反应的关系密切。,2、通电后，无立即抽搐，2分钟内仍无延迟抽搐发作，一般情况稳定，再通电一次（增加电量，或延长刺激时间）,注意:不发作无效，病人对治疗的痛苦体验不易遗忘，对下次治疗产生恐惧。连续通电不宜超过3次。,3、治疗次数：无绝对标准，最少的次数达到最好的效果。以6次治疗后好转的病例最多。治疗次数一般不少于4-6次。,并发症及其处理,1、逆行性遗忘、近事顺行性遗忘：一般在3-6周内恢复。在此期间，可使用脑复康等药物。,2、第4-8胸椎的压缩性骨折：常为多发性。因4-8胸椎区域正处于来自上下两方肌肉合力之下，此处伸肌发达，特别是胸5。病人常诉背痛、呼吸、咳嗽、运动时加重。检查局部压痛。,预防措施：适当的减低电流量，使发作不要过于突然和猛烈。,3、下颌关节脱位：应立即复位。表现：口不能闭合，尽量在病人意识恢复前复位。预防：保护下颌，口不要强张。复位姿势：病人坐于矮凳上，纱布裹好的大拇指压在病人两侧下舀出上面，两拇指向下向后压，其余手指向后方推送。复位成功：听到或感到有滑动。,4、,ECT,死亡率极低。近似小手术麻醉引起的死亡率。低于精神药物引起的死亡率。国外报道：0.2-0.3/万，有的为3-4/10万。国内上海精神卫生中心（1958-1999）施行,ECT,数十万人次，共有4例死亡。常于治疗后30-60分钟内出现，与潜在的心脏疾病有关。,适应症与疗效,1、精神分裂症：紧张型效果最好，病程越短疗效越好。另外对兴奋躁动、行为紊乱、幻觉妄想等疗效肯定，有效率约为80%。经,ECT,治疗的病人，缓解快，住院时间短，出院时的精神症状控制较好，复发也少。极度兴奋躁动者，,ECT,后,Haldol,10-20mg i.m,或,CPZ 25-50mg i.m,效果显著。,2、抑郁症：首选。顽固自杀念头，严重抑郁伴妄想、拒食，疗效优于抗抑郁剂。显效率：国外报道，80-90%；国内，89.9%。,3、躁狂症：疗效不及抑郁症,4、其他疾病：焦虑症，疑病症，癔症，强迫症，神经性厌食等。,ECT,的机制,前苏联学者认为,ECT,时电流通过大脑半球，引起了“保护性机制”的作用，破坏了病人的病态思维联系。,有的学者认为抽搐时缺氧起了治疗作用。,还有人认为抽搐本身具有治疗作用。因为电流达不到抽搐的程度往往疗效差。,总之，,ECT,的疗效机制不甚明了。,无,抽搐电休克治疗（,MECT）,在,传统的,ECT,基础上，经过技术改良，利用现代麻醉技术，应用肌肉松弛剂（氯化酰琥珀胆碱）后再行,ECT,的治疗方法。,国外于1951年开始使用。,静脉诱导麻醉消除肌松剂产生的窒息、难受感及对,ECT,的恐惧感。,优点：有骨拆史、骨质疏松者、年老体弱、部分心血管疾病患者均可使用。,MECT,较常见的并发症：呼吸恢复延长、意识障碍（谵妄）、记忆损害等。,呼吸恢复延长：通电治疗后6分钟呼吸不能恢复者。原因中枢抑制、呼吸道堵塞、舌后坠、使用镇静剂过多。,多种精神药物联用与大剂量肌注、静滴时易发生。如氯氮平、氯丙嗪、氟哌啶醇、舒必利、氯硝西泮等。,预防：治疗前3天减量，治疗前1天最好停药。,MECT,舌后坠：体型肥胖者多见。处理-必要时使用舌钳。,治疗前应停用锂盐。理由：锂盐使病人抽搐后意识混乱时间延长、程度加重、增加肌松剂的神经肌肉阻断作用。,MECT,MECT,是改良的,ECT,。原先的,ECT,，旧名电休克。方法是：将电极置两侧颞部，用,110,伏、很短时间（,0.1-0.3,秒）、很小的电流，对脑加以刺激。只要量够，便会引发全身抽搐，像癫痫一样。抽搐约,20,多秒。事后，患者睡一会，对治疗过程不能记忆。,MECT,在旁人眼里看来，似乎很残酷。其实对患者说来，没有什么痛苦，只是有些焦虑紧张。问题是：如果没有达到抽搐发作，就没有疗效；但是如果有抽搐发作，就有骨折和心功能影响的可能。为此，进行了改良，称为,MECT,。先静注短效麻醉药，让患者入睡。再静注肌松药，阻断神经末梢与肌肉的联系，使在通电后，全身肌肉不再抽搐。而大脑仍受刺激，仍有治疗作用。那就没有骨折和心功能影响的可能，比较安全。,MECT,ECT,对抑郁症、躁狂症、紧张性木僵、强迫症、药物治疗无效的精神分裂症，都有一定的疗效。是,1933,年以来，公认有效的经验疗法，而原理迄今未明。每次治疗，都要达到抽搐发作的程度，否则就没有疗效。我们这些老医生都知道，第一次治疗，往往只要,90,伏，,0.1,秒，就会达到抽搐发作的要求，而第,2,次，阈值就提高了，可能要,100,伏，第,3,次，可能更高，,.,。直到后来，可能再加也发作不出，就没有办法了。,MECT,MECT,的适应证与,ECT,一样。虽然用的是进口仪器，靠脑电观察是否发作。但是实践告诉我们，脑电图上有棘波，不一定就表示抽搐发作，在这里有一定差距！所以，有些负责具体操作的年轻的、没有,ECT,经验的医生、不了解这个道理，就一直保持着开始治疗时的电量，还自以为是专家，听不得别人的意见，治疗效果就不好，倒霉的是病家！,MECT,总的说来，,MECT,的效果不如,ECT,，这是事实,!,以前我们用,ECT,治疗抑郁症，只要,2-4,次；现在,MECT,起码,5-10,次。以前用,ECT,治疗精神分裂症，,5-6,次就可以看出苗头；如今,MECT,，没有,10,次，看不出名堂。这些差别，在老医生眼里、心里，清清楚楚。但是，对年轻的掌管,MECT,的医生说来，似乎是对他们的污蔑，不肯承认差距，也不想研究为什么。我在这里呼吁、哪位有事业心的从事这工作的医生，是否可以研究研究？,MECT,ECT,有不良反应，例如心功能差的患者受不了，偶尔有骨折发生，但是实际上也很安全。治疗前，患者往往觉得有些焦虑，特别是在等待治疗时，心理紧张、甚至恐惧。治疗后，有些记忆能力减退，但会在,3,月内恢复。优点是便宜，每次治疗只要,11,元。,MECT,MECT,十分安全，对心功能没有影响，不会骨折。由于药物麻醉了，一点点痛苦或紧张都没有。只是治疗后仍可能有短期记忆影响，肯定会恢复。价格较高，每次,300-400,元。,概述,精神药物过量侵害人体器官或组织功能性或器质性病变急性中毒，严重时可危及生命。,急性中毒的原因有：1）自杀1/3的精神病患者采用的自杀方式是服用精神药物，非精神病患者亦常采用。2）误服：患者或家属求愈心切，或对服法不熟悉超量服用中毒。3）医疗疏忽：医护人员工作上的粗心，使处方过量或错发。4）幼儿吞服：出于好奇而作糖果吞服，因此，切忌乱放。,急性中毒的诊断,1、病史询问：精神病史、中毒史、躯体疾病史。关键是中毒史，包括药物总量、种类、服用时间、是否空服，有否酗酒。注意有无混合中毒，注意与心、脑血管疾病鉴别，特别是昏迷病人，有时并不是药物中毒；或者从家属处了解以为是中毒，实际上却是躯体疾病所致昏迷，注意鉴别。,2、体查：,T、P、R、BP,等，意识、瞳孔、反射、眼底检查、呼出的气体有无特殊气味。,3、实验室检查：胃内容物测定、药物浓度、药物定性分析、血尿常规、,ECG,常规（三环类中毒尤为重要）电解质测定：,CO2-CP,等等,4、精神药物中毒的临床分级,兴奋性症状,抑制性症状,多汗，皮肤潮红，反射亢进，易激惹，瞳孔散大，震颤,嗜睡、呼之可醒，能回答问题。,意识模糊，发热，多动，,BP，,心动过速，呼吸增快,昏睡，对疼痛有反应，脑干及伸反射存在,谵妄、兴奋、高热、快速型心律失常,浅昏迷，对疼痛无反应，部分反射消失，呼吸抑制,昏迷、惊厥、心血管休克,深昏迷，对疼痛无反应，反射消失，呼吸及心血管抑制,处理原则,1、支持性措施：1）保证气道通畅及,O,2,的充分供应；2）注意,BP，,适当应用升压药或降压药，保证血容量；3）控制心律失常；4）控制,EP,发作；5）保持正常体温；6）预防电解质紊乱；7）保护肝、肾功能预防并发症。,2、清除残留药物,1）洗胃：服毒后4-6小时最有效，即使服药时间已达24小时仍需洗胃（多数精神药物可延长胃排空时间。外周抗胆碱能的作用使胃肠蠕动减慢）胃管用大号，以便凝块、残渣排出。一般采用115000-20000高锰酸钾或温开水（不超过体温）触手微温即可，已处于休克状态者不宜洗胃。,2）催吐：清醒者，刚服药不久者、合作者，先服120000的高锰酸钾500,ml,然后刺激咽喉令其呕吐，年老体弱、高,BP、,心脏病患者不宜用。,3）吸附与导泻：洗胃后从胃管注入10-20,g,调成糊状的活性炭。采用药物促进肠蠕动，加快肠内容物的排出，常用硫酸钠20-30,g,从胃管内注入以便导泄。亦可用甘露醇（剂量为1-2,g）,4）利尿：一般可静滴葡萄糖，当有效血容量补足且,BP,稳定后可加用20%甘露醇快速静脉静点。如有效血容量未补足而使用脱水剂易致低,BP，,此时可加用速尿20-40,mg iv。,5）透析：血液透析是只透析不与血浆蛋白结合的分子，类脂透析则是透析脂性药物。,6）解毒：现有的精神药物无特效解毒剂。,常规使用肝泰乐，剂量200-600,mg,放入葡萄糖后静点。,毒扁豆碱的使用。该药为抗胆碱脂酶药物，易透过血脑屏障，多数精神药物有抗胆碱能的作用。毒扁豆碱使,Ach,浓度升高，而达到解毒作用。常用剂量2,mg,稀释缓慢,iv，2-20,分钟显效。,处理原则之3：对症治疗,意识障碍：抗精神病药超量引起昏迷时，哌甲醛（利他林）有立竿见影之效，常用量20100,mg,加入5%,GS500ml iv drip，,因利他林的作用是增加,DA,和,NE,的传递，与抗精神病药的阻滞作用正好相反，故可用来抢救。,休克：,CPZ、clozapine,阻滞了,NE,受体周围血管扩张,BP，,出现休克。如收缩压12,Kpa,，,尿量0.11秒）为中毒严重的标志。心率由快转慢（4050次/分）提示病情恶化。,【抢救措施】,洗胃：24小时亦需要,心电图监测，心律紊乱可给利多卡因50100,mg iv,禁用普鲁卡因酰胺及奎尼丁（因二药均加重室内传导阻滞）,毒扁豆碱的应用：2,mg iv,慢，缓解中枢抗胆碱能效应，该药,T,1/2,仅1.5,h，,作用不持久，需0.51,h,重复给药。,控制抽搐发作：安定、氯硝安定肌注（14,mg/,次,im,),或静注。,锂中毒及其处理,中毒原因：剂量调节不当，盲目增加剂量，企图自杀，误服，低钠饮食，脱水等。,锂中毒及其处理,急性中毒的诊断：主要依据临床征象，血清锂浓度次之。有的病人治疗剂量与中毒剂量非常接近，所谓“治疗水平”的锂中毒。,锂中毒及其处理,中毒早期征象：恶心、呕吐、腹泻、厌食、肌无力、肢体震颤、共济失调、眩晕、耳鸣、吐字不清、视力模糊、兴奋躁动、意识模糊等。严重时：无尿、昏迷、眼球震颤、颈强直、肌张力增高、肢体痉挛、腱反射亢进、锥体束征阳性、,EP,样大发作等。脑电图示弥漫性慢波周秒,、.5,秒,波,锂中毒及其处理,中毒程度与血清锂水平呈正相关：.52.0,mmolL,为轻度，2.0.5,mmol,为中度，.53.0,mmol,为重度，.0,mmol,以上危及生命.,锂中毒及其处理,治疗原则:停止锂治疗;支持治疗;加速锂离子排泄,静滴生理盐水、碳酸氢钠,渗透性利尿剂甘露醇、氨茶碱的使用,谢 谢！,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,锂中毒及其处理,治疗原则：,