肺结核[1].ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,华北煤炭医学院附属医院,*,第五章,肺结核,主讲人：王红阳教授,呼吸内科,1/10/2026,1,华北煤炭医学院附属医院,讲授目的和要求,掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理。,熟悉肺结核的,X,线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种。,1/10/2026,2,华北煤炭医学院附属医院,讲授主要内容,概述和定义,病因和发病机制,病理改变,临床表现,实验室和其他检查,诊断标准,鉴别诊断,治疗,1/10/2026,3,华北煤炭医学院附属医院,概述和定义,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，以肺结核最为常见，建国以来在结核病防治上的巨大成就。但控制和消灭结核病尚待进一步努力。,1/10/2026,4,华北煤炭医学院附属医院,流行病学：,1,、最古老的传染病之一,2,、耐药菌的出现及扩展、,HIV,、,控制规划的,不完善导致全球结核病疫情明显上升。,3,、化学药物是治疗结核最有效方法。,4,、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。,1/10/2026,5,华北煤炭医学院附属医院,病因和发病机制,（一）结核菌,1,、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，,生长缓慢，抵抗力强。脂 质 变态反应,2,、菌壁 蛋白质 变态反应 多 糖 免疫反应,1/10/2026,6,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,7,华北煤炭医学院附属医院,细胞（本身吸附）抗原抗体,补体系统,NK,细胞,吞噬细胞（,FcrR,，,C3b,）,形成,MAC,吸引白细胞集聚,细胞溶解,细胞溶解,细胞溶解（,ADCC,）,细胞吞噬溶解,II,型变态反应的发生过程,1/10/2026,8,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,9,华北煤炭医学院附属医院,迟发型,(,型变态反应,),型是由特异性致敏效应,T,细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原,24-48h,后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应。,机体初次接触抗原后，,T,细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏,T,细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死。,发病过程中没有抗体或补体的参与。,1/10/2026,10,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,11,华北煤炭医学院附属医院,3,、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型,4,、,按代谢状态不同，结核菌分群：,A,、,B,、,C,、,D 5,、,耐药性 概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能,生长的结核菌称该药耐药菌。天然耐药 继发耐药,6,、非结核分枝杆菌,1/10/2026,12,华北煤炭医学院附属医院,A,不断繁殖,B,细胞内菌,（酸性抑制）,C,偶然繁殖,D,休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的,菌群组成与杀菌药物作用示意图,1/10/2026,13,华北煤炭医学院附属医院,（,二）感染途径 呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。,1/10/2026,14,华北煤炭医学院附属医院,（三）人体的反应性,1,、免疫与变态反应 结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。,IV,型变态反应,2,、初感染与再感染,Koch,现象：机体对结核菌初感染与再感染不同 反应的现象。,1/10/2026,15,华北煤炭医学院附属医院,（,36,周后）再次,2,至,3,天后,局部红肿,溃烂,，,播至全身、死亡,初次,+,+,10,至,14,天后,局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂,Koch,现象,1/10/2026,16,华北煤炭医学院附属医院,Koch,现象,机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象。,同样也见于人体,1/10/2026,17,华北煤炭医学院附属医院,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应。,1/10/2026,18,华北煤炭医学院附属医院,（一）基本病理改变,渗出,增殖,1/10/2026,19,华北煤炭医学院附属医院,1,渗出性病变,病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。,1/10/2026,20,华北煤炭医学院附属医院,2,增殖性病变（结核结节,结节中央：郎罕斯巨细胞,（,Langhans giant cell,）,郎,罕斯巨细胞：体积巨大，,胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，,核有几十个之多，位于胞质之,边缘部。,1/10/2026,21,华北煤炭医学院附属医院,外围：类上皮细胞成层状,排列和包绕,周围：淋巴细胞和浆细胞,分布和覆盖,结节直径：为,0.1,至数毫米，,可相互融合,肺结核病（结核结节）,1/10/2026,22,华北煤炭医学院附属医院,（二）病变进展改变,干酪样坏死,液化与空洞形成,播散,1/10/2026,23,华北煤炭医学院附属医院,组织细胞肿胀、脂肪变性、,细胞核碎裂、溶解、坏死,坏死组织呈黄色，似乳酪样的,半固体或固体物质，故称干酪样坏死,干酪样坏死,1/10/2026,24,华北煤炭医学院附属医院,干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌,液化与空洞形成,1/10/2026,25,华北煤炭医学院附属医院,通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散,进入肺静脉造成全身性血行播散,通过支气管播散到其他肺部,播 散,1/10/2026,26,华北煤炭医学院附属医院,消散,纤维化,钙化,（三）病变愈合改变,1/10/2026,27,华北煤炭医学院附属医院,渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索,消 散,1/10/2026,28,华北煤炭医学院附属医院,肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶,纤维化,1/10/2026,29,华北煤炭医学院附属医院,肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶。,钙 化,1/10/2026,30,华北煤炭医学院附属医院,临床表现,（一）症状,全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振,呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等,结核血行播散时可有高热,1/10/2026,31,华北煤炭医学院附属医院,（,二）体征,取决于病变性质和范围,?,1/10/2026,32,华北煤炭医学院附属医院,望,触,叩,听,浸润性肺结核,1/10/2026,33,华北煤炭医学院附属医院,望,触,叩,听,结核性胸膜炎,并胸腔积液,1/10/2026,34,华北煤炭医学院附属医院,望,触,叩,听,干酪样肺炎,1/10/2026,35,华北煤炭医学院附属医院,望,触,叩,听,继发性肺结核,所致毁损肺,1/10/2026,36,华北煤炭医学院附属医院,（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性。方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，,CT,。（,二）结核菌的检查,确诊依据,方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链。（三）纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,1/10/2026,37,华北煤炭医学院附属医院,（四）结核菌素试验 旧结素,(old tuberculin,OT),结素的纯蛋白衍化物,(purified protein derivative PPD),方法：左前臂屈侧皮内注射,0.1ml(5IU)48,72h,结果判断：硬结直径,5mm,阴性，,5,9mm,弱阳性，,10,19mm,阳性，,20mm,或水泡、硬结、坏死强阳性,。,1/10/2026,38,华北煤炭医学院附属医院,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部,X,线检查 痰检查,确定有无活动性 分类（传染性）治疗,1/10/2026,39,华北煤炭医学院附属医院,（一）类型五型,诊断要点,原发肺结核,I,型,血行播散型肺结核,II,型,继发性肺结核,III,型,结核性胸膜炎,IV,型,肺外结核,V,型,肺,结,核,分,型,1/10/2026,40,华北煤炭医学院附属医院,(,一,),原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核,原发综合征：原发病灶,+,引流淋巴管炎,+,肿大的肺门淋巴结,胸内淋巴结结核,纵隔淋巴结,:,气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大,肺门淋巴结,:,单侧或双侧淋巴结增大,纵隔和肺门淋巴结均增大,增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化,增强扫描呈环形强化,1/10/2026,41,华北煤炭医学院附属医院,右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结,共同构成一哑铃形的病灶,1/10/2026,42,华北煤炭医学院附属医院,(,二,),血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,亚急性或慢性血行播散型肺结核,1/10/2026,43,华北煤炭医学院附属医院,急性粟粒型肺结核,细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下,可融合较大的结节影,可伴有小的肺泡性渗出病变,1/10/2026,44,华北煤炭医学院附属医院,双肺,弥漫性栗粒样,改变，呈毛玻璃样,1/10/2026,45,华北煤炭医学院附属医院,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠,细小结节影,同时见结节样增生性病灶或钙化灶,也可有渗出性小病灶,还可有小的空洞性病变,1/10/2026,46,华北煤炭医学院附属医院,（三）继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段。,包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等。,1/10/2026,47,华北煤炭医学院附属医院,渗出性病变,呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布,局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,1/10/2026,48,华北煤炭医学院附属医院,增生性病变,病变可为一个或几个，密度增高，清楚。,多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,。,1/10/2026,49,华北煤炭医学院附属医院,浸润性肺结核,1/10/2026,50,华北煤炭医学院附属医院,干酪样肺炎,大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞。,病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。,特殊类型,1/10/2026,51,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,52,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,53,华北煤炭医学院附属医院,结核球,通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起。,多数密度均匀，中心可见钙化。,周围可有或无卫星病灶。,1/10/2026,54,华北煤炭医学院附属医院,右上,肺结核球,1/10/2026,55,华北煤炭医学院附属医院,左上肺结核球钙化,1/10/2026,56,华北煤炭医学院附属医院,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影,周围有大量纤维条索,肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张,两下肺有肺气肿征象,或伴多发散在增殖、纤维化灶,严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,1/10/2026,57,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,58,华北煤炭医学院附属医院,1/10/2026,59,华北煤炭医学院附属医院,（四）结核性胸膜炎,IV,型,1/10/2026,60,华北煤炭医学院附属医院,肺结核病自然过程示意图,肺外结核,V,型,1/10/2026,61,华北煤炭医学院附属医院,（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（,+,），阴性（）（四）化疗史,1,、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；,不规则化疗未满一月者。,2,、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；,不规则化疗超过一月者；慢性排菌者。,1/10/2026,62,华北煤炭医学院附属医院,（,五）并发症,可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺原性心脏病,（六）并存病,（七）手术,如：原发型肺结核、右中、涂（,-,）、初治；,1/10/2026,63,华北煤炭医学院附属医院,继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（,-,）、初治,18,岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（,渗出性病变为主,），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史。,类型,病变部位及范围,痰菌,化疗史,并发症,并存症,手术,1/10/2026,64,华北煤炭医学院附属医院,血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（,+,）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后。,35,岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往,30,年前因佝偻胸行胸廓成型术；,20,年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史,5,年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌。,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,1/10/2026,65,华北煤炭医学院附属医院,（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵膈和肺门疾病（六）其他发热性疾病,鉴别诊断,1/10/2026,66,华北煤炭医学院附属医院,右上肺肺炎,1/10/2026,67,华北煤炭医学院附属医院,肺癌,1/10/2026,68,华北煤炭医学院附属医院,肺结核,肺癌,1/10/2026,69,华北煤炭医学院附属医院,右上肺肺脓肿,1/10/2026,70,华北煤炭医学院附属医院,支气管扩张,1/10/2026,71,华北煤炭医学院附属医院,（一）化疗,(,原则、药物、方案,)1,、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程。,2,、化疗药物,治 疗,1/10/2026,72,华北煤炭医学院附属医院,一线药物，二线药物,a.,异烟肼（,isoniazid,H,）,b.,利福平（,rifampin,R,）,c.,链霉素（,streptomycin S,）,d.,吡嗪酰胺（,pyrazinamide,Z,）,e.,乙胺丁醇（,ethambutol,E,）,抗结核药物,1/10/2026,73,华北煤炭医学院附属医院,表,1,常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA,合成,0.75,1.0,E，EMB,乙胺丁醇,胃肠不适，肝功能损害，,高尿酸血症，关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5,-2.0,Z，PZA,吡嗪酰胺,听力障碍，眩晕，肾功能损害,蛋白合成,0.75,1.0,S，SM,链霉素,肝功能损害，过敏反应,mRNA,合成,0.45,0.6,R，RFP,利福平,周围神经炎，偶有肝功能损害,DNA,合成,0.3,H，INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量（,g,）,缩写,药名,注：,体重,50kg,用,0.45,，,50kg,用,0.6,；,S,和,Z,用量亦按体重调节；,老年人每次,0.75g,；,前,2,月,25mg/kg,；,其后减至,15mg/kg,1/10/2026,74,华北煤炭医学院附属医院,初治涂阳方案,每日用药方案：,2HRZE/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,E,3,/4H,3,R,3,复治涂阳方案,每日用药方案：,2HRZSE/4,6HRE,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,S,3,E,3,/6H,3,R,3,E,3,初治涂阴方案,每日用药方案：,2HRZ/4HR,间歇用药方案：,2H,3,R,3,Z,3,/4H,3,R,3,统一标准化学治疗方案,1/10/2026,75,华北煤炭医学院附属医院,考核指标：症状，痰菌，,X,线 治疗失败,临床治愈,病情判断，疗效考核，治疗失败,1/10/2026,76,华北煤炭医学院附属医院,（二）其他治疗,对症治疗,糖皮质激素在结核病的应用,肺结核的外科手术治疗,1/10/2026,77,华北煤炭医学院附属医院,对症治疗（咯血）,小量咯血,休息、镇静、止血,中等或大量咯血,患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）,咯血窒息是咯血致死的主要原因,1/10/2026,78,华北煤炭医学院附属医院,糖皮质激素在结核病的应用,仅,用于结核毒性症状严重者,在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素,1/10/2026,79,华北煤炭医学院附属医院,肺结核的外科手术治疗,合理化疗后治疗无效,多重耐药的厚壁空洞,大块干酪灶,结核性脓胸,支气管胸膜瘘,大量咯血,结核球与肺癌难以鉴别,1/10/2026,80,华北煤炭医学院附属医院,建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（,bacillus of,Calmette,and Guerin,）。,预 防,1/10/2026,81,华北煤炭医学院附属医院,复习思考题,肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？,试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。,常用的抗结核药物有哪些？,合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的,2,种化疗方案。,1/10/2026,82,华北煤炭医学院附属医院,