心电图检查.pps

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心电图学,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位,;,将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称,心电图,临床应用,山东省千佛山医院急诊科 蔡卫东,用于诊断心肌梗死,诊断心肌缺血,房室肥大及心律失常,某些电解质紊乱,心电图学,心电图的局限性,不能反映心脏的储备功能。,不能为临床提供病源诊断。,心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系。,对阵发性心律失常不易捕捉。,心电图发生原理,静息电位（跨膜电位）,心肌的除极与复极,电偶学说,容积导电,心电向量,心电图产生的原理,心电图学,一,.,极化状态与静息电位,心肌细胞在静息状态下，细胞膜内外存在着不同的离子差别，造成膜外带正电，膜内带负电，且其电位差为,-90mv,（以膜外电位为,0,为准），也就是说，细胞在静息状态下，膜内电位比膜外电位低,90mv,。这种静息状态下细胞内外的电位差别称之为：,静息电位或跨膜电位,，这种状态称之为：,极化状态。,心电图发生原理,心电图学,极化状态与静息电位,心肌细胞在静息状态下，,细胞膜,对钾离子有较大,的通透性，因此钾有内,向外扩散，由于膜内的,蛋白质离子不能透过细,胞膜，但对钾离子有吸引作用，阻止钾的外流，当上述两种力量达到平衡时，钾外流就停止了，结果膜外带正电，膜内带负电，且膜内比膜外低,-90mv,。,由上述可见，静息电位是由钾离子外流所形成的平衡电位。,心电图学,二,.,心肌细胞的除极与复极,1,、心肌细胞的除极,如果这时给静息状态,下的,心肌细胞,以刺激，,会发现细胞膜内带正,电，这种极化状态下,的消除，称之为,除极,。,这种由刺激引起的电,位变化，称之为,动作,电位。除极,使该处电位,差消失，而附近尚未,除极的细胞膜外仍为阳离子，于是形成两处间的电,心电图学,心肌细胞的除极与复极,位差，物理学中把电位高的一端,称为正极（即,电源,）电位低的一,端称为负极（即,电穴,），电源和,电穴合称为,电偶,，嗣后，电源处,由于接受了电穴部位的动作电流，,亦随之发生除极于是其本身又转,为电穴；如此扩展造成电偶的不,断移动，形成除极电流，直至除,极结束，上述过程即为心肌细胞的除极过程；,除极的前方为正，后方为负,。,+,+,+,+,I,I,去极化状态,心电图学,心肌细胞的除极与复极,2,、,心肌细胞的复极过程,：,除极结束后，心肌细胞,通过代谢完成能量的积,蓄，细胞膜上的钠钾泵,开始运转，把进入细胞,内的钠离子泵出细胞外，,并把钾离子泵入细胞内，,然后由于细胞膜的选择,性通透作用，钾离子随之外流，又形成外正内复的极化排列，这一过程称为复极；,复极的前方为负，后方为正,心电图学,心肌细胞的除极与复极,心肌细胞的复极过程,+,+,+,+,I,I,+,+,+,+,+,+,I,I,I,I,小结：,1,）心肌细胞除极时，,除极的前方为正，后方为负,2,）心肌细胞复极时，,复极的前方为负，后方为正,3,）面对,正极,，描出向,上,的波,4,）面对,负极,，描出向,下,的波,5,）,心肌细胞的除极与复极实际上就是细胞膜静息电位的消失与恢复，每一次静息电位的消失与恢复过程便称为一次,动作电位,。,心电图学,心肌细胞的除极与复极,动作电位图总结,：,1,）除极迅速，复极缓慢。,2,）除极为,0,相，复极包括,1,、,2,、,3,相。,3,）心肌细胞要在动作电位出现数毫秒后才发生收缩，即心脏在发生机械收缩之前，先发生电激动，而电激动的基础就是心肌细胞的动作电位。,4,）电位,0,、,1,、,2,、,3,相，相当于心肌的收缩期，,4,相相当于舒张期。,心电图学,心肌细胞的除极与复极,3,、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+,+,+,+,I,I,+,+,+,+,+,+,I,I,I,I,+,+,+,+,+,+,I,I,I,I,+,+,+,+,I,I,心电图学,三,.,电偶学说,除极过程和复极过程可用一对电偶来说明。,有两个带电量相等，距离很近的正负电荷所组成的一个整体，称之为,电偶,。正电荷叫电偶的,电源,；负电荷叫做电偶的,电穴,。其连线的中点称为电偶中心。除极和复极的扩展犹如一对电偶在移动。不同点为：除极时电源在前，电穴在后；而复极时电源在后，电穴在前。静息时，细胞膜表面不形成电偶，也就无电流。当心肌除极完了时，细胞表面亦不形成电偶，故无电流产生。只有除极过程或复极过程中，细胞表面才产生电位差，形成电偶，产生电流。,心肌细胞复极过程,心脏周围的组织和体液都能导电，因此可将人体看成为一个具有长、宽、厚三度空间的容积导体。心脏好比电偶（电源），无数心肌细胞动作电位变化的总和可以传导并反映到体表。在体表很多点之间存在着电位差，,通过心电描记器从体表引导出来的图形,。,心电图学,四,.,容积导电,心电图学,五,.,心电向量与心电向量环,1,、,心电向量,：,物理学上把既有大小又有方向的量称之为矢量或,向量,，电偶亦有大小和方向，故称之为,心电向量,。心肌细胞除极或复极过程中产生的电力（电偶），具有一定的方向、大小和极性，可用向量来表示。,一块心肌在其除极或复极过程中，每一瞬间产生无数的心电向量，由于心肌细胞排列各不相同，其产生的心电向量朝向四面八方。这些方向不同的向量通过物理的平行四边形法则，可形成一个,瞬时综合向量,。心室除极或复极按一定的顺序进行，每一瞬间除极或复极的心肌数目和方向均不相同，因此，其产生的瞬时综合心电向量方向、大小亦不相同。,心电图学,心电向量与心电向量环,心电图学,心电向量与心电向量环,2,、,心电向量环,：,心房、心室除极或复极过程中，产生许多方向、大小不同的瞬时综合向量，构成一个环状轨迹，称为,心电向量环,，由于心脏是立体的，所构成的环为,立体向量环,，分别称为,P,向量（心房除极向量）；,QRS,（心室除极向量）和,T,向量（心室除极向量）。即,P,环、,QRS,环、,T,环。,心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极。,心电图学,心电向量与心电向量环,心脏激动的顺序：,0.01秒,:激动从室间隔左侧上1/3与中1/3交界处开始除极,自左向右产生一个,右前下(或上)的瞬间综合向量。,0.02秒,：激动使室间隔右侧，左、右心室尖部除极，由于左侧肌厚，因此产生的心向量也大，形成一个较大的,左前下的瞬间综合向量。,0.04秒,：左、右心室除极，由于左室壁很厚，便形成一个很大的,向左下稍后的瞬间综合向量。,心电图学,心电向量与心电向量环,心电图学,心电向量与心电向量环,0.06秒,：右室及左室的绝大部分已除极完毕，仅存左室基底部除极，则形成一个,较小的向左后上的瞬间综合向量。,将各顶端连接起来，便形成一个环形轨迹。这种由一个心动周期中循序出现的瞬时综合心电向量的顶端连接起来所构成的环形轨迹，,称心电向量环。,心电向量环在额面、横面、和侧面上的投影就叫心电向量图。,心电图学,心电向量与心电向量环,3,、,心室除极过程模式图,心电图学,心电向量与心电向量环,QRS,向量环,心电图学,心电向量与心电向量环,4,、,小结,心室除极可人为的分成四个阶段,（,1,）室间隔除极（,0.01-0.02s,）,（,2,）左右心室同时除极（,0.02-0.04s,）,（,3,）左心室大部分除极（,0.04-0.06s,）,（,4,）左室底部除极（,0.06-0.08s,）,从而形成一个闭合的心电向量环，即,QRS,向量环，呈逆时钟方向运行；,在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的,QRS,波,心电图学,六,.,心电向量环与心电图的关系,（一）第一次投影,一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量环投影在,额面上,、,横面上,，成为,平面向量图,，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学,心电图学,心电向量环与心电图的关系,QRS,向量环在三个平面上投影的示意图,心电图学,心电向量环与心电图的关系,（二）第二次投影,1,、,QRS,向量环与,QRS,波的关系,再把,额平面,向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25,mm/s）,就是为肢体导联心电图；把,横面,向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。,（,1,）,额平面向量环投影在额面的轴线上,（,2,）,横面向量环在胸前导联的投影,V,1,V,3,V,5,r,S,RS,R,s,心电图学,六,.,导联轴,某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的,导联轴,。,EINTHOVEN,在额平面上确定了三条轴线,三条轴线组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。因一直延用至今，便称之为,“,标准导联,”,的,、,、,。额平面共有六条导联轴，横面上也有六个导联轴。,明确了各肢体导联轴的方向及正负性后，应用向量环投影的概念，便不难理解额平面心电向量环在各导联的投影将产生什么样的波形。为了便于表明着,6,个导联轴之间的关系，将,6,个导联轴平移至,O,点，构成一个所谓的,“,六轴系统,”,，,顺钟向侧的角度为正，逆钟向的角度为负。此对测定心电图的额面心电轴颇有帮助。,心电图学,电极与导联,与其六轴关系,肢体导联的导联轴,额平面的六个导联轴,心电图学,V,1,V,3,V,5,r,S,RS,R,s,横面的六个导联轴,心电图学,肢体导联系统反映矢状面情况,心电图学,胸前导联反映水平面情况,心电图学,心电向量环与心电图的关系,心电图产生的原理,一个立体向量环，经过两次投影，第一次投影把立体向量图投影在额面、平面上，成为,平面向量图,，这便是目前心电向量图学中习用的平面向量图学；再把,额平面,向量图以平行光线自不同角度投影在某移动着的心电图纸上（速度为25,mm/s）,就是为肢体导联心电图；把,横面,向量图也以平行光线自不同角度投影在移动着的心电图纸上，就形成了心前导联心电图。,心电图,就是平面心电向量环在各导联轴上的投影（即空间向量环的第二次投影）。额面向量环投影在六轴系统各导联轴上，形成肢体导联心电图，横面向量环投影在横面上的各导联轴上就是胸导联心电图。,心电图学,心电向量环与心电图的关系,avR,avL,avF,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,R,s,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,R,s,R,s,rSr,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,R,s,R,s,rSr,QR,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,R,s,R,s,rSr,QR,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,QR,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,QR,q,R,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,QR,q,R,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,QR,R,s,R,s,r,S,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,QR,R,s,R,s,r,S,Q,r,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,QR,R,s,R,s,r,S,Q,r,q,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,s,R,s,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,s,R,s,r,S,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,s,R,s,r,S,Q,r,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,s,R,s,r,S,Q,r,q,R,avR,avL,avF,QRS,向量环在额面导联的投影,q,R,s,R,s,r,S,Q,r,R,s,q,R,（,2,）,横面向量环在胸前导联的投影,V,1,V,3,V,5,r,S,RS,R,s,2,、,P,向量环与,P,波的关系,P,向量环,avR,avL,avF,q,R,R,s,R,s,rSr,QR,R,s,P,向量环与,P,波的关系,心电图学,七,.,导联,心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联（,lead,）。,心电图学,肢体导联系统,反映心脏,矢状面,情况,双极,肢体导联：,加压,单极肢体导联：,avR,avL,avF,胸前导联系统,反映心脏,水平面,情况,包括：,V1、V2、V3、V4、V5、V6,心电图导联名称,心电图学,八、心电图导联的连接,1,、,肢体导联的连接,包括：,avR,avL,avF,右手连接负极,红夹子,:,右上肢,黄夹子,:,左上肢,绿夹子,:,左下肢,黑夹子,:,右下肢,导联,位置,V,1,胸骨右缘4肋间隙,V,2,胸骨左缘4肋间隙,V,3,V,2,与,V,4,的中点,V,4,左锁骨中线与5肋间隙交点,V,5,V,4,水平与腋前线交点,V,6,V,4,水平与腋中线交点,心电图学,心电图导联的连接,2,、胸前导联的连接,心电图学,心电图导联的连接,3,、选用导联,V7,左腋后线,V4,水平处,V8,左肩胛下角线,V4,水平处,V9,左脊柱线,V4,水平处,V3R,V9R,右胸部与,V3,V9,对称处,心电图学,心电图监护导联,5,、监护导联,正确安放电极位置：（,1,）三电极,综合,导联,正极放在左锁骨中点下缘。,负极放在右锁骨中点下缘。,地极放在右侧胸大肌下方。,其优点是电极脱落机会少，不影响正常心电图描记，缺点是心电图振幅较小。,心电图学,心电图监护导联,综合,导联,正极放在左腋前线第,4,或第,6,肋间。（黄）,负极放在右锁骨中点下缘。（红）,地极放在剑突下偏右。（黑）,其优点是心电图振幅较大，缺点是电极脱落机会较多。,综合,导联,正极放在左锁骨中线最低肋处。,负极放在左锁骨中点外下方。,地极置于剑突下偏右。,心电图学,心电图监护导联,（,2,）五电极,右上（,RA,）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；,左上（,LA,）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；,右下（,RL,）：右锁骨中线剑突水平处；,左下（,LL,）：左锁骨中线剑突水平处；,胸导（,C,）：胸骨左缘第四肋间。,监护系统临监测心电图时主要观察指标。,1.,定时观察并记录心率和心律。,2.,观察是否有,P,波，,p,波的形态、高度和 宽度如何。,3.,测量,p,一,R,间期、,Q,T,间期。,4.,观察,QRS,波形是否正常，有无,“,漏搏,”,。,5.,观察,T,波是否正常。,6.,注意有无异常波形出现。,心电图学,心电图监护导联,注意事项,1.,若存在规则的心房活动，则应选择,P,波显示良好的导联。,2.QRS,振幅应,0.5mV,，以能触发心率计数。,3.,心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析,ST,段异常式更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。,心电图学,心电图监护导联,心电图学,九,.,心电轴,概念：,平均心电轴代表整个心室除极的最大综合向量（总向量），在额面上所指的方向。,一般是测定额面的最大综合向量与,I,导联之间的度数。规定,I,导联正侧端为,“,0,”,负侧端为,180,。循顺时针方向的角度为正，循逆时针方向的角度为负。,心电图学,肢体导联的导联轴与六轴系统,心电图学,心电轴,左,偏,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,正常,右偏,心电图学,心电轴偏移的判断,以肢体,I、,导联,QRS,波群主波方向来判断：,目测法,：口诀：电轴偏看、，针锋相对为右偏,背道而驰是左偏。,计算作图法,：,a、,根据,I,导联,QRS,波群代数和，画在,I,导联轴上，自此点作垂线。,b、,根据导联,QRS,波群代数和，画在导联轴上，自此点作垂线。,c、,将,a、b,的两条垂线交于一点，此点与导联轴的轴心相连，连线与导联所形成夹角的度数，即为心电轴的度数。,心电图学,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,+8-4=+4,正常,正常心电轴的范围：,-30,-90,心电图学,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,左偏,电轴左偏：-30,-90,心电图学,心电轴,0,0,-30,0,-60,0,-90,0,+30,0,+60,0,+90,0,+120,0,+150,0,+-180,0,+9-4=+5,-9+2=-7,右偏,电轴右偏：+90,+180,心电图学,心电轴,电轴极度右偏（或不确定）：,-90,-180,大于+110,电轴右偏,注意牢记-30,+110,电轴的诊断标准很重要，因-30,以左反映电轴显著左偏；而+110,以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义。,(1),轴显著左偏（,-30,以上,）：多属病理状态，常见的病因有,:,左前分枝阻滞,左室肥厚,慢性阻塞性肺气肿,下壁心肌梗塞,预激综合征,心电图学,心电轴,偏移的临床意义,心电图学,心电轴,偏移的临床意义,(2),电轴异常右偏（,+110,以上,）：常见于儿童左后分枝阻滞右室肥厚慢性阻塞性肺气肿侧壁心梗预激综合征。,(3),“,无人区,”,电轴（,-90,180,）：既可能反映电轴显著左偏，也可能反映电轴显著右偏，临床常见病因有慢性阻塞性肺气肿及先天型心脏病引起的右室显著肥厚、室性节律等。,心电图学,十、,心脏转位,概念：,因左右心室肥厚等原因，心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位，称为,钟向转位,。从心脏的横隔面自下往上看，若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位，反之为逆钟向转位，无转位称无钟向转位。,心脏的钟向转位是据胸导联的,QRS,变化来推断，其中主要看,V3，,并参考,V4（,即主要看过渡导联）。但须指出，心电图上的这种转位只提示心电位的转位变化，并非都是心脏在解剖上转位的结果。,心电图检查,钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,V,5,V,6,V,3,V,4,V,1,V,2,心电图学,十、,心脏转位,临床意义：,顺钟向转位，右室大的表现 逆钟向转位，左室大之可能,口诀：,钟向转位看,V3；,小,r,大,S,顺钟转；双向波群无旋转。,心电图学,正常心电图波形及命名,P,波：代表,心房,除极波,QRS,波：代表,心室,除极波,T,波：代表,心室,复极波,U,波：后继电位的影响,P-R,间期：自心房除极开始到心室,除极开始之前的时间,QRS,间期：代表心室除极所需时间,Q-T,间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间,S-T,段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于,去极化状态,，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,P,Q,R,S,T,U,P-R,间期,Q-S,间期,Q-T,间期,P-R,段,S-T,段,心电图学,正常心电图,一、心电图测量,记录纸上的横坐标代表时间：,因一般采用25,mm/,秒的走纸速度，所以每小格的时间是,0.04秒,。,记录纸上的纵坐标代表电压：,定标是10,mm,为1,mv,，,所以每小格电压是,0.1,mv,。,电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大,。,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,0.1mV,0.04s,1,、心电图纸的记录单位,2,、心电图波的测量方法,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,1、当心率规则时：,公式法：,心率（,HR）=60/P-P（R-R）,间期 单位为秒,如,P-P,间距为0.8秒 心率60/0.8=75次/分,如,P-P,间距为1.0秒 心率60/1.0=60次/分,查表法,：据,P-P,或,R-R,间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,目测法：,如,P-P,间距为两个大格则,心率（,HR,）=300/2=150次/分,如,P-P,间距为三个大格则,心率（,HR,）=300/3=100次/分,2、当心率绝对不规则时（如房颤）,心率（,HR）=,测定6秒（30个大格）内的,P,波数（作为起点的,P,波或,R,波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,3,、心率的计算,60,R-R,间期,(S),=,心率 如：,60,0.80S,=75,次,/min,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,4,、测量各波的振幅时：,正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离,负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离,P,波的参考水平线以,P,波起始部的水平线为准,QRS,波、,J,波、,ST,段、,T,波和,U,波的参考水平线以,QRS,波起始部水平线为准,心电图检查,正常心电图,一、心电图测量,5,、测量各波的时间：,应从波形起点的内缘至终点的内缘,6,、各波段间期的测量：,十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点。,7,、,ST,段偏移的测量：,ST,段抬高应从参考水平线的上缘量至,ST,段的上缘。,ST,段压低应从参考水平线的下缘量至,ST,段的下缘。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（一）,P,波,代表心房除极时的电位变化,形态,：呈圆钝形，可有轻度切迹。,时间,：0.12秒。双峰间距0.04秒，,P,波较小无临床意义。,电压,：在肢体导联0.25,mv,，,在胸导联0.20,mv,。,方向,：在,I、avF、V4,V6,直立，,avR,倒置，其它导联可直、可倒、可双向。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,诊断窦性心律的条件,:,注意：,、,avF,导联,P,波直立，,avR,导联上的,P,波倒置是诊断窦性,P,的不可缺少的条件。（只要导,P,波直立，,avR,导联上的,P,波倒置，就可肯定心房激动起源于窦房结，即所谓窦性,P,波。）,心电图检查,QRS,波的命名原则,一般情况下有三个波组成，也可一个波组成，或二个波组成。,QRS,波中第一个向下的波为,Q,波；,第一个向上的波为,R,波；,R,波之后向下的波为,S,波；,S,波之后再次向上的波为,R,波；,R,波之后又向下的波为,S,波；,只有一个向下的波为,QS,波；,只有一个向上的波为,R,波。,另外每个波的成立要以其顶点是否超过基线为准。否则应称为切迹、挫折。,qRs,qR,Rs,Qr,QS,rS,rsR,QRS,波群的命名示意图,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（二）,P-R,间期,：,0.12,0.20s,（三）,QRS,波振幅,1,、,R,波振幅：,R,1.5mv,RavL,1.2mv,RavF,2.0mv,RavR,0.5mv,RV1,1.0mv,RV5,2.5mv;RV5+SV1:,男,4.0mv,，女,3.5mv,；,RV1+SV5,1.05mv,。标准导联、肢体导联正负波绝对值,0.5mv,称低电压。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,2,、正常,Q,波振幅：,一般情况下正常,Q,波的振幅应小于同导联,R,波的1/4，时间应小于0.04秒。否则应称为病理性,Q,波。但这仅限于部分导联如：,I、V4、V5、V6。,其他导联因易出现位置性,Q,波而与病理性,Q,波混淆。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,位置性,Q,波（也称正常变异性,Q,波）,是指无心脏疾患者由于心脏位置变化等生理因素可在某些导联出现异常,Q,波。即,Q,波时间0.04秒；及/或振幅大于同导联,R,波的1/4，称为位置性,Q,波。,位置性,Q,波常易被误诊为病理性,Q,波，要注意鉴别。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,A：,在正常心电图中，、,V4,V6,导联导联可有,Q,波，亦可全无,Q,波；如果有,Q,波其振幅应小于1/4,R，,时间应小于0.04秒，否则应视为病理性,Q,波。,B:,在正常心电图中、,avL、avF,导联易出现位置性,Q,波。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,在、,avL、avF,三个导联中：,如果,Q,波1/4,R，,时间0.04秒，则属正常；没有,Q,波也属正常。,如果,Q,波大于1/4,R，,时间大于0.04秒，则可能是病理性也可能是位置性。其位置性,Q,波的特点为：,Q,波一般在这些导联单独出现.,其组合导联无异常,Q,波。,无相应的,ST-T,改变。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,C:,aVR,导联正常情况下以向下波为主，而呈,QR、Qr、QS、rS,。,D:V1、V2,导联正常情况下应没有,Q,波，不论大小。但可呈现,QS,波。当呈,QS,波时，还有以下几种可能：,左室肥大,肺气肿,前间壁心肌梗死（病理性,Q,波）,完全性左束支传导阻滞,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,V1、V2,导联位置性,Q,波的特点为：,QS,波一般只局限于,V1、V2,导联，罕见于,V3,导联。,QS,波光滑锐利，无顿挫或切迹。,V1、V2,导联无明显,ST-T,改变。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,3,、正常,S,波振幅：,、导联可有,S,波，也可无,S,波。一般,V1,的,S,波振幅2.0,Mv，V5,的,S,波0.7,mV。,4,、,QRS,低电压：,QRS,波的电压在三个加压肢体导联或三个标准导联中，每一个导联的,R+S,或,Q+R,电压之和都小于0.5,mV，,称为,QRS,低电压。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,5,、,QRS,时间：,正常成人0.06,0.10秒，最宽不超过0.11秒。,6,、,QRS,波的形态：,在肢体导联中:,、导联的,QRS,波以,R,波为主，,avR,主要以向下波为主，,呈,QS、QR、Qr、rS、rSr,形，且,R/S,或,R/Q1，,即主要以,Q,波或,S,波为主波。其余肢体导联可随心电轴及心电位的变化而变化，常见类型为：,qR、Rs,、,或,rS,。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,在胸导联中：,V1、V2,以向下波为主,（即以,S,波为主），呈,rS、QS,，,即,R/S1；,V3、V4,导联的,R,波和,S,波大致相等。,所以胸导联的正常,QRS,波的形态比较有规律，,即从,V1,至,V6，,其,R,波逐渐升高；,S,波逐渐降低。,正常心电图示例,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（四）,J,点,J,点为,QRS,波群终了与,ST,段开始处的交接点。,正常,J,点在等电位线上，上下偏移不超过0.1,mV。,在早复极综合症时，致使,J,点上移，形成,J,波。这是由于心室除极尚未完全结束时，部分心肌已开始复极之故。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（五）,ST,段,从,J,点到,T,波开始这一段时间。代表心室除极完毕到复极开始的一段时间。观察,ST,段有无偏移要从,J,点后,0.04,S,为准。通常以,T-P,段作为等电位线。正常,ST,段可发生上下偏移，但：任何导联,ST,段,下移均应,1/10,R,，否则应视为低平或异常。即除、,avL、avF、V1,V3,外，,T,波均应大于同导联,R,波的1/10。,心电图检查,正常心电图,二、正常心电图波形与正常值,（七）,Q-T,间期,心率在正常范围时，,Q-T,间期,为0.32,0.44秒。,心率越快，,Q-T,间期越短，反之越长。,为消除心率的影响，校正后称为,Q-,Tc,，,其正常值应0.04秒，振幅大于同导联的1/4,R,波或,Q,波有切迹。,在诊断病理性,Q,波之前，应注意排除位置性,Q,波。,心内膜下心肌梗塞时无病理性,Q,波。,（二）心肌梗塞图形演变及分期,（四期）,异常心电图,三、心肌梗塞,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,心肌梗死超急性期心电图特点：,巨大高耸的,T,波，或斜型抬高的,ST,段。,ST-T,偶可成单向曲线，但尚未出现坏死性,Q,波。,急性损伤阻滞，,QRS,波时间轻度延长，,QRS,振幅可增高。,上述特征可持续数小时。,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死急性期心电图特点：,坏死,、,损伤,与,缺血,的特征在此期中均同时出现。,开始出现坏死性,Q,波，并逐渐加深加宽，,QRS,振幅可降低或被,QS,型波所代替。,面向损伤区导联的,ST,段抬高逐渐加重，呈弓背向上状，并与,T,波相连呈,“,类单向曲线,”,。,T,波有直立变为倒置，且倒置的程度逐渐加深，呈典型的,“,冠状,T,”,。,异常心电图,三、心肌梗塞,异常心电图,三、心肌梗塞,心肌梗死亚急性期心电图特点：,出现于梗死后数周至数月。,抬高的,S-T,段基本恢复至基线。,坏死型,Q,波持续存在。,主要演变是缺血性倒置,T,波逐渐变浅，直至恢复正常或趋于恒定不变。,心肌梗死陈旧期心电图特点：,ST,段逐渐回至基线。,T,波由倒置逐渐变为直立或浅倒置而固定不变。,Q,波较明显或变浅（及少一部分人,Q,波可消失）。,恢复期的心电图图形可长期不变称陈旧性心肌梗死。,异常心电图,三、心肌梗塞,（三）,心肌梗塞的定位诊断,1,、,V,1,-V,3,出现梗塞图形,-,前间壁心梗,2,、,V,3,-V,5,出现梗塞图形,-,前壁心梗,3,、,V,1,-V,5,出现梗塞图形,-,广泛前壁心梗,4,、,、,、,aVF,-,下壁心梗,5,、,、,aVL,-,高侧壁心梗,6,、非,Q,波性心梗（心内膜下心,肌梗塞）,-,各导联均无,Q,波，胸,前导联呈现,ST,段下移，,T,波倒置,异常心电图,三、心肌梗塞,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,前间壁心肌梗塞,亚急性下壁心肌梗塞,超急性下壁心肌梗塞,广泛前壁心肌梗塞,心内膜下心肌梗塞,异常心电图,不典型心肌梗塞,1,、非,ST,段抬高心肌梗塞,以往称为,无,Q,波心肌梗塞,上述讲的心肌梗塞为,ST,段抬高心肌梗死（以往称为,透壁性心肌梗塞,或,Q,波心肌梗塞）见于2/3,AMI,病例；约1/3,AMI,患者心电图上不出现病理性,Q,波，仅表现为,ST-T,改变，以往又称为,心内膜下心肌梗塞。,心电图改变有三种类型,（,1,）,ST,段下移,，部分或大部分导联,ST,段下移0.1,mv,。,（,2,）,T,波倒置,，部分或大部分导联,T,波倒置0.1,mv,，,单纯,T,波倒置者较少见，多与,ST,段下移并存。,（,3,）,ST,段抬高,，部分或大部分导联,ST,段抬高0.1,mv,，,可呈弓背状，多出现于发病开始时，以后转为下移。,异常心电图,不典型心肌梗塞,上述心电图改变一般要求持续,24小时,以上方有诊断价值；,因心电图改变,缺乏特异性,，故诊断时必须结合临床症状，如缺血性胸痛,大于30分钟,，,酶学升高,，,CPK,及其同工酶增加1倍以上，且峰值提前。,异常心电图,不典型心肌梗塞,2,、,AMI,早期心电图表现可不典型,AMI,早期心电图未见,ST,段抬高及病理性,Q,波，,仅见,R,波降低或可见直立、双肢对称与高耸的,T,波,。这时注意与发病前心电图的比较并结合临床资料追踪观察心电图有无变化。,异常心电图,不典型心肌梗塞,异常心电图,不典型心肌梗塞,3,、前间壁心梗可不典型,前间壁心梗时，,V1、V2,并非为,QS,型，可呈,rS,型，这个小,r,波振幅不一定很小，但占时很短，仅0.01秒左右，形成一直线状,r,波，这时不能排除前间壁心梗诊断。应结合临床，或做心电向量图。,4,、正后壁心肌梗死,由于常规心电图导联仅12个导联，易造成正后壁心梗的漏诊。在发现,V1、V2,导联,r,波增高，,R/S1，,时限增宽0.04秒、,T,波高耸（可能为镜像改变）；而心电图与临床又不支持右室大者，结合临床高度怀疑后壁心梗，要加做,V7,V9,导联。往往可以发现病理性,Q,波及,ST,段抬高。,异常心电图,不典型心肌梗塞,异常心电图,不典型心肌梗塞,5,、右室梗死：,很少单独发生，一般多与下壁心肌梗死并存，故下壁心肌梗死患者要常规做右胸导联，,V4R,V6R。,心电图改变如下：,右胸导联,V3R,V6R,任一导联出现,ST,段抬高0.1,mv,即诊断意义。约有50%的患者上述右胸导联的,ST,段抬高在24小时内消失，故遇到下壁心梗时，应及时描记,V3R,V6R。,异常心电图,不典型心肌梗塞,6,、心房梗死：,心房梗死可单独存在，但多与心室梗死并存，常见心电图改变如下：,P-R,段压低0.1,mv,，,抬高0.05,mv,。,出现对应性,ST,段变化：,A:,导,P-R,段抬高0.05,mv,伴、导,P-R,段压低。,B:V5,V6,导联,P-R,段抬高0.05,mv,伴,V1、V2,导,P-R,段压低。,P,波增宽，出现切迹，呈,M,型或,W,型，也可能出现一过性肺 性,P,波。,出现房性心律失常，如房颤、阵发性房速、也可出现窦房阻滞、,AVB。,异常心电图,不典型心肌梗塞,ST,段抬高的原因,急性心肌梗塞（,AMI,）,急性心包炎,过早复极,室壁瘤,变异性心绞痛,继发性改变,异常心电图,ST,抬高的鉴别诊断,1,、急性心包炎,：心电图特点为：,（,1）,ST,抬高的部位广泛，除,V1、avR,外均抬高。,（2）,ST,抬高的程度较轻，一般100,次,/,分）,异常心电图,四、心律失常,2,、窦性心动过缓（,窦性心律,HR60,次,/,分）,3,、窦性心律不齐,窦性心律,R-R,间期相差,0.12s,）,异常心电图,四、心律失常,4,、窦性静止,较长时间无,P,波出现（或,P,和,QRS,波均不出现）,长的,P-P,间期与基本的窦性,P-P,间期无倍数关系,5,、病态窦房结综合症,异常心电图,四、心律失常,非药物所致的持续而显著的心动过缓（,50,此,/min,）,窦性停搏与窦房阻滞,明显的窦性心动过缓同时伴有室上性快速心律失常发作，称慢,-,快综合症,如病变同时累及房室交界区，则不出现交界区性逸搏，或同时出现房室传导阻滞者，称双结病变,（三）早搏：心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：,出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间隙；少数可不出现代常间隙，称插入行早搏；,早搏,5,次,/,分，称频发性早搏，属病理性；,5,此,/,分，,为偶发性，多属生理性；,1,次正常,+1,次早搏或,2,次正常,+1,次早搏，分别称为二联律、三联律；在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏；,异常心电图,四、心律失常,（三）早搏,1,、房性早搏,提前出现的,P,波，,形态略不同于正常，,其后的,QRS,波同正常；,P-R,间期,0.12s,；,代偿间隙不完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,（三）早搏,2,、交界区性早搏,提前出现的,QRS,波,形态同正常,;,其前可无,P,波；若有,P,波，,属逆行,P,波，可出现在,QRS,波前，但,P-R,间期,0.12s,，,亦可出现在,QRS,波后，,R-P,间期,0.20s,；,代偿间隙完全；,异常心电图,四、心律失常,S,A,A-V,V,S,A,A-V,V,=,=,（三）早搏,3,、室性早搏,提前出现的宽大、,畸形,QRS,波,QRS,间期,0.12s,;,其前无,P,波，,T,波与主波