分析前质量.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,祝大家身体健康,分析前质量保证,临床实验室质量管理要求,栾城县医院检验科 张明路,为了保证检验结果准确性，规范化，标准化操作程序，加强质量管理,ISO,在,2003,年颁布了,医学实验室质量和能力的专用要求,即,ISO.15189,ISO15189,：,实验室服务内涵,是试验全过程主要内容,这些服务包括,:,受理申请，患者准备，患者识别，样品采集、运送、保存、临床样品的处理和检验及结果的确认、解释报告及提出建议。此外，还应考虑医学实验室工作安,全性和伦理学等问题,什么是实验的全过程,?,全程质量控制是指从临床医生开单申请 实验开始至实验完成。有时临床医生对检验结果的准确性仍有质疑，报告结果与病情不吻合的情况也是有发生，就其原因多数情况是由于检验人员和医护人员对分析前质量管理的认识不足、沟通不够或措施不力所造成。,检验医学事业在近二十年得到了飞速发展。尤其是近十年来，各种先进的全自动检验分析仪器以及各种更完善的检测系统在国内得到普及和广泛应用，不仅大大提高了分析效率和效益，更提高了检测结果的精密度和准确度。使检验结果在临床疾病的诊断、治疗、预后等方面发挥出越来越举足轻重的作用。因此全面质量控制是使检验结果具有可靠性的根本保证。,试验,质量,保证,分析前质量保证,分析中质量保证,分析后质量保证,分析前质量管理的概念,根据“医学实验室,-,质量和能力的具体要求”，定义为“从临床医师开出医嘱起始，按时间顺序的步骤，包括提出检验要求,患者的准备,原始标本的采集,运送到实验室并在实验室内传送,至分析检验程序启动,此期终止,”,。,分析前质量控制,是国内外医学实验室管理的热点，是我国质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素。国外文献报导在可分析出原因的不准确的检验报告中有,60%-70%,来自于分析前,试验的选择,患者的准备,标本的采集和处理,分析前质量保证,选择实验,解释,开医嘱,标本,采集标本,测定,报告,计算分析,病人准备,实验质量保证的全过程,检验医师,指导试验项目选择,提供新的试验项目,提示被忽略的检查,解释试验的意义,正确选择试验,临床医生,根据患者疾病和,试验的意义选择,选择试验项目考虑的因素,检测,：,试验方法（特异性、灵敏度）,试验的组合,：,提高诊断的正确性、,了解器官的功能、,指导合理治疗、,估计预后等。,经济消耗,疾病,：,症状、发病时间、严重程度、,患者个体情况、诊断和鉴别诊断、,预后。,患者准备的要点,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑,指导患者如何进行合作,避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患者自己留取标本时,要告知留取方法,注意,事项,.,影响试验结果的生理因素,一、饮食,二、运动,三、生理节奏,四、应激能力,五、体位,六、药物,患者的准备,进食可改变血液成分如：,葡萄糖,、甘油三酯,氨基酸：羟脯胺酸,激素：胃泌素,（升高,2,3,倍）,胰岛素,钾,、磷,饮食,对试验结果的影响,饥饿,可影响试验结果,肌酐,、尿酸,、蛋白质、尿素,多数垂体激素,甲状腺激素,、,睾酮,、雌激素,粪便脂肪,应于试验前,8,12,小时禁食（多数试验）,食物,影响测定过程,吸收到血液中的成分可产生浑浊,颜色而干扰测定。,有些成分可能参与测定的化学反应,产生干扰。,试验对,食物,的特殊要求,葡萄糖耐量试验,前三天要给患者足够的碳水化合物,肌酐清除率试验,前不能进食富含肌酐的食物（如肌肉）,CK,、,LDH,、,尿酸,（男性,可能因排泄减少）,肾上腺素,、糖皮质激素、生长激素,内分泌素,(,卵泡刺激素、黄体生成素、,泌乳素、性激素,、,胰岛素,),（停止运动后数日可恢复正常）,运动,的影响,长期运动可导致：,立位,：水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、,酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、,某些药物等浓度增加（,5%,8%,）。,坐位,：从立位到坐位，水的再平衡分布需要,15,分钟,卧位,：,从坐位到卧位，水和电解质回到血管，,血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低,10%,15%,。,体位,的影响,短时剧烈运动后,血液试验结果的改变,试验,90 km,滑雪后,40km,跑步后,Cr +40%+45%,BUN +46%+31%,Hb,33%-,Ca,2+,5.7%-,Mg 10%-,HCO,3,12%17%,K,-+23%,P -+65%,乳酸,+113%,-,长期卧床,血浆蛋白质、白蛋白均明显下降,和蛋白结合的物质也有一定的下降,尿氮、钙、钾、钠、磷等的排除增加,生理节奏,昼夜周期变化举例：,清晨：皮质醇,、,ACTH,、,血清铁,、胆红素,入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低,午夜：蛋白质最低,垂体激素：多在入睡,1,2,小时开始升高，,在睡眠的中段达高峰,月周期变化举例,性激素：女性按月经周期而变化,胆固醇：月经前高，排卵时最低,纤维蛋白原：月经前增高,长周期影响,维生素,D,夏天高，冬天低,表示身体对生理变化的应答能力,调节所引起试验结果的变化,主要由激素和神经递质二者完成,应激能力,(STRESS),药物,的影响,药物对血、尿等成分及试验结果的影响,是一个极其复杂的问题,影响途径：,药理作用对生理病理过程的影响,药物的毒副作用,对测定方法的影响,药物对尿液检验的干扰,尿蛋白测定 采用磺基水杨酸法检测尿蛋白时，甲磺丁脲、硝胺、磺胺二甲基、青霉素等均易引起浑浊，导致假阳性。,几种药物影响举例,尿糖测定 干化学法测定尿葡萄糖采用的是酶法，阿司匹林、左旋多巴、汞利尿剂等可抑制葡萄糖氧化酶反应，引起假阴性，维生素,c,将干化学法中产生的过氧化氢还原，妨碍色原显色，呈现假阴性,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短,葡萄糖,甘油三酯,GGT,HDL-C,（,与饮酒量相关）,乙,醇,标本采集时间,根据检验目的选择采血时间,1,）空腹采血（受进食影响的试验）,2,）随机时间（多为急诊情况应用）,3,）特定时间（视试验的要求而定）,采血部位,静脉,毛细血管,动脉,标本的采集,标本的采集、传送及保存的原则与方法,标本采集原则：是最关键的一步,1.,采集时间的控制,2.,采集具代表性的标本,3.,采取最合乎要求的标本,1.,采集时间的控制,-,最佳采样时间选择的基本原则：,最具“代表性”的时间,：原则上晨起空腹采集标本。主要原因有：,尽可能减少昼夜节律带来的影响。,病人处于平静状态，减少病人由于运动带来的影响，并减少饮食的影响。,易于与参考范围作比较。,检出阳性率最高的时间,：如细菌培养应尽可能在抗生素使用前采集标本；尿常规检查应采集晨起第一次尿；尿早孕试验应在怀孕后,35,天送检阳性率达高峰。,对诊断最有价值的时间,：如急性心肌梗死的测定在发病后,4-6h,采集较好；病毒性感染抗体检查，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大。药物监测应根据药物峰值效应，在药物分布期结束后监测（通常在输液结束后,2-4h,进行，而地高辛、洋地黄毒苷在输液后,6-8h,进行）。,2.,采集具代表性的标本 如大便检查应取脓,/,血病理部分；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；痰标本的留取应防止唾液的混入,3.,采取最合乎要求的标本 主要控制以下 三点：,抗凝剂的正确使用：血标本如需抗凝，用何种抗凝剂（,EDTA,、草酸钠、枸橼酸钠、肝素等），根据实验要求而选定，抗凝剂的用量与标本的比例必须正确。,血气分析,用肝素钠抗凝，针管中不得有残留空气，针头用橡胶瓶塞封口，混合后放在冰盒中立即送实验室按急诊检验处理。,血氨测定,用添加肝素钠的有帽试管或真空管采血，混合后立即送实验室按急诊检验处理。,乙二胺四乙酸盐,用于血液学检查，,ICSH,推荐血细胞计数用,EDTA,二钾盐抗凝,枸橼酸钠,对血液因子,、,有保护作用，,用于凝血试验及红细胞沉降率测定,肝素,适用于临床化学分析，需要快速分离血浆时,用于红细胞渗透脆性试验抗凝,氟化纳,有弱抗凝作用，通常作为血葡萄糖保护剂,草酸盐,常用抗凝剂,常用采集血液试管所含抗凝剂和防腐剂,试管盖颜色 抗凝剂,/,防腐剂 用途,红色 促凝剂 生成血清，用于大多数化学试验,绿色 肝素 生成血浆，用于大多数化学试验,淡紫色,EDTA,血细胞计数，某些激素、,淡蓝色 枸橼酸钠 凝血试验,黑色,EDTA,血沉测定,防止过失性采样：,如边输液边采样做钾、钠、血糖等测定。,血、尿、便,标本的采集,1,、遵守采血的一般注意事项,2,、核对是否需要空腹,3,、采血前避免用药，或注明患者用了什么药,4,、注明采血的日期及时间,5,、某些试验需要注明采血时病人的体位,6,、血液按下列次序注入颜色正确的相应容器内,血培养管,无添加剂的试管,凝血试验试管,有肝素的试管,EDTA-K3,抗凝试管,草酸盐,/,氟化物抗凝管,血液检查,7,、止血带应用不超过,1,分钟,8,、不能在输液侧的手臂或装有透析管的手臂取血,9,、为避免引起蜂窝组织炎，不要在做过乳腺手术,和腋窝淋巴结手术的一侧手臂采血,10,、血液采出后避免剧烈摇动,11,、在给抗生素前做血培养，在发烧时取血，于半,小时内在两到三个静脉处采血培养,12,、毛细血管（手指，耳垂、足跟）也可用于采取,血标本,1,、遵守尿液采取的一般注意事项,2,、用第一次晨尿进行尿常规检查,3,、随意尿可在任何时间留尿,4,、中段尿,令患者先排去开始一部分尿,用一个消毒的容器留,3,4,毫升尿，盖好容器,令患者继续排空尿,5,、定时混合尿或,24,小时尿（指导患者计时方法）,尿液标本,6,、有些尿标本需要加防腐剂，有些最好放在,冰上或冰箱内,7,、不能排尿的患者需用导尿管,8,、婴幼儿可用一次性的,U,形袋，固定好位置,留尿,9,、在化验单上注明能影响结果的用药,1,、遵守粪便留取的一般注意事项,2,、将粪便取在有密封盖的容器内,3,、不要混入尿液或卫生纸,4,、进行粪便隐血、白细胞、脂肪定性检查，只需,留取任意一次少量粪便,5,、对某种特殊物质的定量检查，至少连续留三天,的全部粪便,6,、有些试验要在进行前限制饮食,7,、要考虑到其他计划中的检查对粪便检查结果的,影响，如钡餐造影,8,、应,30,分钟内送检，否则可在冰箱保存,2,小时,粪便标本,细菌室标本的采集注意事项,（,1,）血培养标本：,每个血培养瓶注入无菌抽取的成人,5-10ml,（儿童,1-2ml,）的静脉血。立刻送到实验室,在不得已的情况下，可短期内（,12h,）置于室温，,不要冷藏,。采集血培养瓶数量和采血时间：,a,可疑急性原发性菌血症或真菌血症,脑膜炎，骨髓炎，关节炎或肺炎，依据临床情况立即取血作,23,份血培养。,b,不明原因的发热（例如：深部脓肿，伤寒热，波浪热）首次取血作,23,份血培养，,2436 h,后,估计温度快要升高之前，立即再取血作,23,份血培养,(,通常在下午,),。,c,可疑感染性心内膜炎,在头,12 h,内，取血作,3,份血，如果,24h,后,3,份结果均阴性，再取血作,3,份血培养。,d,入院前,2,周内接受抗生素治疗的患者，,3,天内连续取血作血培养，每天,2,份。,（,2,）痰标本：,细菌培养最好在应用抗生素前采集标本。采集痰标本时以清晨为好（病人漱口后深咳第一口痰置于无菌容器内送检）,痰标本抗酸染色应留取清晨、夜、随机三次标本。,（,3,）关节液、穿刺液（胸水、腹水、关节液、心包液等）：需用药之前，或停止用药后,1,2,日采集标本。标本应严格无菌穿刺，标本量为,1,5ml,，置血培养瓶，立刻送到实验室，以提高检出率。,（,4,）尿液：,a.,普通细菌培养留清晨第一次尿：先用肥皂水清洗，再用无菌水冲洗。留在无菌小瓶中,10ml,清洁中段尿立即送检。亦可留取袋尿，导管尿或无菌手续穿刺取尿。,b.,结核菌培养应留取,24h,尿液，沉淀后将沉渣置于洁净瓶送检。,（,5,）粪便：,粪便标本虽然含有多种杂菌，但应尽量使用无菌容器，采集新鲜粪便作培养。,采集脓血或粘液部分的新鲜粪便,2,3g,。液状粪便应挑取絮状物,2,3ml,。,干扰血液标本检验结果的其他因素,血液标本的一些特殊理化性质的改变（患者固有的或标本采集过程中新增的）将影响许多检测指标的真实性。,1.,溶血：大多是由于标本采集不当而造成的溶血，如穿刺不顺利，压迫时间过长、容器不清洁、采血中产生大量泡沫等。,溶血对结果的影响明显，分三类：,血细胞成分的释放，使血清或血浆中某些成分检测结果增高如钾、转氨酶、乳酸脱氢酶、酸性磷酸酶等。,血红素的颜色造成光学影响，引起某些比色分析结果假性增高（增设标本对照也不可能完全消除其影响）这种影响的方向和程度与溶血的程度、使用的波长、标准品及试剂有关。,细胞成分对检验方法的影响如过氧化物酶对,ELISA,方法的影响，腺苷酸激酶对,ATP,肌酸磷酸转移酶标准检验方法的影响等。,2.,脂血,血清浑浊 可导致许多指标 出现假性升 高（如总蛋白）,脂蛋白可以结合亲脂成分，降低与抗体的结合，从而干扰免疫检测结果。,3.,黄疸,血糖 出现假性降低,防溶血、防污染（容器不洁，化学物质的污染；细菌培养时非病原菌的污染），防止接触空气（血气分析、厌氧菌培养等）。在生化测定中，溶血、乳糜及黄疸影响检验准确性的三个常见的主要因素，溶血影响最大也最常见。,血钾、,ALT,、,AST,、,LDH ,血钠、血,CL,、钙等，,干扰比色测定，特别影响光谱蓝色部分的吸光度,血红蛋白还可能与化学试剂起反应，干扰测定结果，使结果升高、降低甚至负值。,大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高。,液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩,。,影响标本采集的问题,一、应用止血带的影响,液体的丢失,静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳,1,分钟可使血钾升高,1,1.5mmol/L,。,细胞内含物的漏出,静脉闭锁,1,3,分钟内血清成分改变举例,试验,增加（,%,）,总蛋白,铁,总脂质,胆固醇,AST,胆红素,4.9,6.7,4.7,5.1,9.3,8.4,前臂静脉连接紧密，采血静脉,易被旁侧输液静脉液体污染，,防止过失性采样,:,边输液边抽血测,定钾,钠,血糖等,二、静脉输注液体的污染,举例：如血液污染,EDTA-K,，,会使血,K,升高，,Ca,和,Mg,降低，并使,CK,、,ALP,活性降低。,三、抗凝剂的污染,四、标本标记错误,五、采血技术,防止物质分解,防止溶血,防止气体逸出,标本应及时应用恰当的方法送检,标本变异因素的控制,血糖测定如标本放置过久，糖被血细胞分解而降低，用肝素或,EDTA(,均指其盐,),抗凝，采血后立即分离血浆，试管加塞防止蒸发，室温可稳定,24-48,小时,标本处理,标本采出后的变化,标本中,细胞的代谢：,血液采出后，细胞还继续其代谢，,为预防,某些变化，应及时离心分,离出血清。,酶的作用,:,血浆或血清中都含有蛋白分解酶，它可以使,蛋白质、酶、含肽激素降解而影响测定结果。,血液病的影响,:,患白血病时，白细胞代谢率明显升高，,影响大，血小板每增加,100,10,9,/L,，,血清钾可比血浆钾高出,0.10.2mmol/L,。,炎症时,：,细胞因子,白细胞介素,纤维蛋白原,血浆铜蓝蛋白,结合珠蛋白,中性粒细胞,血小板,大多数垂体激素,白蛋白,、运铁蛋白,胆固醇,(40%),分析前质量管理的特点,影响要素并非检验人员完全可控,-,需要医师,护士甚至参与和相互配合,.,质量缺陷的隐蔽性,-,并非所有质量缺陷的标本在分析前都可以发现,.,责任难确定性,-,病人准备,标本采集,分析前处理,标本容器等因素,追查原因往往存在问题,.,重视分析前质量保证工作的重要性,建立执行分析前质量保证各项制度,培训执行分析前质量保证工作的人员,明确临床医护人员和检验人员的职责,建立必要的行政干预手段,分析前质量保证体系的建立,不合格标本的拒收依据,标本拒收标准：,1.,标本贴签与检验申请单填写内容不一 致；,2.,标本量太少，不足以完成检验目的所要求的检测；,3.,抗凝标本出现凝固；,4.,标本容器破损，标本流失或可能受污染；,5.,溶血和脂血标本；,6.,延迟送达的标本。,谢谢大家,