胺碘酮指南解读.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,(2008),解读,徐水县人民医院 田超,1,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位,应用不足与应用过度现象并存,作用机制复杂，仍在探讨,尚无更有效、更安全的药物取代,最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,2,一、药理作用及电生理作用机制,3,胺碘酮的细胞电生理作用,胺碘酮是以,类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具,、,、,类抗心律失常药物的电生理作用。,4,胺碘酮的细胞电生理作用,轻度阻断钠通道（,类作用），但没有,类抗心律失常药物的促心律失常作用。,阻断钾通道（,类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（,I,Ks,、,I,Kr,），特别是开放状态的,I,Ks,。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（,I,Kur,）和内向整流钾电流（,I,K1,）。,阻滞,L,型钙通道（,类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。,非竞争性阻断,受体和,受体，有类似,受体阻滞剂的抗心律失常作用（,类作用），但作用较弱，因此可与,受体阻滞剂合用。,就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。,5,胺碘酮的药理作用,抑制窦房结和房室交界区的自律性,减慢心房、房室结和房室旁路传导,延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期,有广泛的抗心律失常作用,尽管胺碘酮延长,QT/,QTc,间期，但,尖端扭转室速不常见,（发生率,急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴,QT,间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽,QRS,心动过速中应作为首选,在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低,虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,22,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,急性治疗,本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需要数小时甚至数日才能达到,当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷,再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量,23,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,2,心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率,胺碘酮的此种作用好于利多卡因,但现在还没有改善出院存活率的证据,在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,24,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,3,“,电风暴,”,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效,心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率,胺碘酮合用,受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,25,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,4,猝死一级预防,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡,荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降,SCD-,HeFT,（高危患者的一级预防）证实胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提高生存率，不能预防,CHF,心源性猝死的发生，不增加死亡率,在降低总死亡率方面,ICD,明确优于抗心律失常药物,26,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,猝死一级预防,发生于器质性心脏病患者，如果患者有明显左心功能不全电生理检查诱发出持续性室速或室颤，应该首选,ICD,无条件置入,ICD,者，首选胺碘酮,如果电生理检查不能诱发持续性室速，治疗主要针对病因和诱因，应用,受体阻滞剂,对于效果不佳且非持续室速发作频繁、症状明显者可以用胺碘酮,27,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,5,猝死二级预防,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存,AVID,研究显示,ICD,较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率,对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确二级预防应该首选,ICD,在无条件或无法置入,ICD,的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用,受体阻滞剂,即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,28,胺碘酮在快速室性心律失常的应用,6,作为,ICD,的辅助治疗,植入,ICD,的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致,ICD,放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融,类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用,胺碘酮加,受体阻滞剂较索他洛尔或,受体阻滞剂单独应用减少,ICD,放电更有效,29,7,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,把原指南中“胺碘酮在心 肌梗死中的应用”和“胺碘酮在心衰合并心律失常时的应用”合并，并大幅度简化,将心肌梗死改为“急性冠状动脉综合征”，胺碘酮是基本选择,心衰时如有心律失常发作，胺碘酮是首选药物,强调加强观察，避免副作用,心衰时与利尿剂联合注意促心律失常作用和扭转性室速的发生,30,二,.4,在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用,急性冠状动脉综合征时，由于缺血性心电不稳定可出现室早、室速、室颤或加速性室性自搏心律，也可出现各种室上性心律失常，胺碘酮是基本的选择。心衰时由于交感张力上升，肾素血管紧张素醛固酮系统活动增加，导致心电活动不稳定，因此发生房颤、室速或室颤的概率上升。如有心律失常发作，胺碘酮也是首选的药物，其安全性高于其他抗心律失常药物。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用，尤其与利尿剂、洋地黄联合应用，有可能表现出促心律失常作用，甚至发生尖端扭转型室速。因此在心衰中应用胺碘酮要严观察、勤随访，尤应避免发生低钾血症。,31,二,.5,在心脏围手术期的应用,（,1-,预防）,大规模随机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常,围手术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后房颤,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤,/,房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数,32,胺碘酮在围手术期的应用,（,2-,治疗）,术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电复律者建议应用胺碘酮,术后房颤患者在接受,受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的,不伴有充血性心衰及冠心病患者可选用索他洛尔与,A,类抗心律失常药物,若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后,4-6,周停用胺碘酮,33,三、使用方法与剂量的建议,静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。应根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节,静脉胺碘酮的使用最好不要超过,3,4,天,应特别注意使用大静脉，最好是中心静脉给药,胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的,34,国内外都没有明确地统一过胺碘酮的使用剂量，这是因为该药的个体反应差异很大。,年龄、性别、体重、疾病、心律失常类型及个体均有差异，反映在使用剂量上也有差别。,过去曾经使用较大的口服剂量，现在多偏向小剂量，以,100,300 mg/d,维持，但在具体病人治疗中仍可调整。,维持治疗中没有特殊的原因不要过于频繁地调整剂量，每次调整需要较长甚至达数月的观察时间才能确定疗效和安全性。,35,胺碘酮使用方法与剂量的建议,1,室颤或无脉室速的抢救,2,3,次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮,300 mg,（或,5mg/kg,）静脉注射，以,5%,葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤,如仍无效可于,10,15,分钟后重复追加胺碘酮,150 mg,（或,2.5mg/kg,）,注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤,36,胺碘酮使用方法与剂量的建议,2,恶性室性心律失常的预防,起始负荷量,800,1600 mg/d,分次服用,2,3,周，宜在住院期内开始应用，也可参考房颤的治疗用量。,维持用量一般不宜超过,400mg/d,，女性或低体重者可减至,200,300 mg/d,维持。,有恶性室性心律失常病史的患者口服胺碘酮不应过分强调小剂量。,37,3,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,室性心动过速,推注剂量,300mg/,次,150mg/,次,速度,快速,缓慢（,10,分钟）,静脉维持,循环未恢复不需维持,常需维持,38,胺碘酮使用方法与剂量的建议,4,房颤的治疗与预防复发,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者,1.2-1.8g/d,分次口服直到总量,10g,院外患者,600,800mg/d,分次口服直到总量,10g,静脉用量，,5,7mg/kg,静注,30-60min,，然后以,1.2,1.8g/d,，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到,10g,39,5.1,静脉胺碘酮转复房颤的研究,应用方法：,单纯静脉推注负荷量,或静脉推注负荷量维持静点直至转复或至,24h,静脉推注负荷量,3 to 7 mg/kg,24h,静脉输注量,900,3000 mg,单纯静脉负荷量的转复率,34-69%,负荷量持续静点,24h,转复率,55-95%,大多数转复时间,6-8 h,40,5.2,胺碘酮在房颤中的应用,控制心室率,常用方法：静脉负荷,2.5-7mg/kg,，,5-30min,静脉维持,500-1500mg/24h,室率控制通常需要,1,小时左右,房颤急性发作期应用高剂量的静脉胺碘酮更有效,低血压、肝功能损害、窦性心动过缓、房室传导阻滞的风险也是剂量和输注速度依赖性的,41,6,不同的应用方法带来的思考,用于转复房颤的剂量一般高于用于室率控制的量,用于房颤治疗时静脉用药时间大多为,24-48h,，之后转为口服药物控制,疗效、不良反应均为剂量依赖性的,根据病情的轻重缓急，权衡利益与风险决定用药剂量与方法,42,四、不良反应,43,胺碘酮的不良反应,胺碘酮的药理学特征复杂，作用多样,故可引起多种不良反应,由于半衰期长,胺碘酮潜在的器官毒性比半衰期短的药物更严重,也更难处理。,大多数不良反应经过减量或停药可以逆转。许多不良反应只要予以解释，解除患者的顾虑，严密随访观察即可。,而重要脏器的毒性,可能是严重的,需要更积极的处理。,44,胺碘酮的不良反应,1,肺毒性,胺碘酮肺毒性的症状和体征缺乏特异性，起病隐匿，最短见于用药后一周，多在连续应用胺碘酮,3-12,个月后出现。,最早表现为咳嗽，但病情发展时可出现发热和呼吸困难。,胸部,X,线片或高分辨肺,CT,扫描显示局部或弥漫纤维化，一氧化碳弥散功能（,DLCO,）较用药降低,15%,，诊断可确定。,45,胺碘酮的不良反应,肺毒性,一旦出现肺部不良反应，应予停药,糖皮质激素治疗胺碘酮的早期肺毒性可能是有效的。,肺毒性的早期表现可以类似于充血性心力衰竭，因此高度警惕这一毒性作用是必要的。未能早期诊断肺毒性反应可能导致生命危险。,目前临床实践中主张使用小剂量维持，肺毒性的发生率大大降低。,46,胺碘酮的不良反应,2,消化系统,消化系统的不良反应如恶心、食欲下降和便秘很常见，特别是在开始服用负荷量时容易出现，减量后服用维持量时症状通常可以缓解。,最严重的消化系统不良反应是肝炎和肝硬化。静脉应用发生肝脏损害较口服多见。如丙氨酸氨基转移酶升高达,2,倍以上，应考虑肝炎的可能。,如果确诊发生了胺碘酮肝脏毒性反应，应该停药。胺碘酮引起的肝炎可能是致命的。,47,胺碘酮的不良反应,3,甲状腺,甲状腺功能异常较常见,若仅有化验异常，如,T4,，反,T3,和,TSH,轻度升高，,T3,水平轻度降低而无临床表现的患者，可加强监测而不需要特殊处理,甲状腺功能低下的发生可能比较隐匿，其症状和体征易被误诊为其他原因所致，如心动过缓常归因于胺碘酮本身或其他药物,甲亢可加重房颤或出现室性快速性心律失常，故应停用胺碘酮,48,胺碘酮的不良反应,4,胺碘酮的其他副作用,皮肤蓝灰色改变,神经系统异常有小脑性共济失调、感觉异常,(,未梢神经炎,),、睡眠障碍，偶尔有记忆力下降。,裂隙灯检查可见角膜沉着，但仅反映药物吸收。光晕也很常见，一般不影响视力,静脉使用胺碘酮的主要副作用是低血压和心动过缓。少数患者可出现明显的肝功能异常，需要停药并给与保肝治疗。静脉推注可诱发静脉炎,49,胺碘酮的不良反应,5,胺碘酮与,ICD,胺碘酮不改变起搏阈值，但与,ICD,有明显的相互作用,胺碘酮可使室速的心率减慢至,ICD,诊断的频率阈值以下，长期应用还可以提高除颤阈值,已经植入,ICD,的患者服用胺碘酮时，完成负荷量之后应进行必要的检查，明确有无胺碘酮的不良影响，并及时调整,ICD,的参数,50,6,胺碘酮与其他药物的相互作用,药物,相互作用,地高辛,增加药物浓度，加重对窦房结和房室结的抑制作用以及对消化系统和神经系统的毒性作用,华法林,增加药物浓度和效应,奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙比胺,增加药物浓度、效应以及尖端扭转性室速的发生率,地尔硫卓、维拉帕米,心动过缓、房室阻滞,阻滞剂,心动过缓、房室阻滞,氟卡胺,药物浓度增加，效应增强,苯妥英,药物浓度增加，效应增强,麻醉药物,低血压和心动过缓,环孢菌素,药物浓度增加，效应增强,51,五、随访,52,随 访,静脉使用的随访,注意观察疗效和可能出现的副作用,做好详细的使用记录，内容包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量、血压、心率、心电图的重要指标以及一些重要的病情和实验室检查资料,定期进行各种化验检查，,特别注意复查肝功能,近年来静脉使用肝功能异常的报道增加，故强调了复查肝功能,53,随 访,长期随访的原则,对于服用胺碘酮的患者应进行合理的长期随访，进行风险效益比的评价,注意发现和预防严重副作用，出现副作用后要积极处理并加强随访,药物的副作用有一定程度的剂量相关性，且随用药时间的延长而增加,由于胺碘酮清除很慢，长期口服胺碘酮后若出现副作用，消失的时间也比较长,服药第一年应,3,个月随访一次,评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生,此后每,6,个月就诊一次,54,随 访,长期随访,观察病情：,有无乏力、原因不明的咳嗽或呼吸困难、心悸、晕厥、视觉变化、皮肤、体重变化、感觉异常或无力。,要询问用药后的改变，特别是加用其他抗心律失常药、华法林、,受体阻断剂和地高辛时注意药物相互作用,(,表,2),。,注意是否新植入起搏器、,ICD,等。,55,随 访,长期随访,体格检查：,记录生命体征、皮肤颜色及其变化、脉搏节律性、甲状腺有无肿大、肺罗音、肺动脉高压和左心功能不全的体征、肝脏大小、有无神经系统表现,(,震颤、书写困难或异常步态,),如有视觉变化，应请眼科医生进行包括裂隙灯在内的全面检查,56,随 访,长期随访,常规实验室检查：,用药前要进行基线检查，并在以后的随访中定期复查,基本的实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时肺功能检查,随访内容应包括心电图，至少每半年拍一次胸片，查一次甲状腺功能和肝功能,57,随 访,长期随访,非常规的实验室检查：,如果出现提示某一器官系统毒性作用的症状,应当进行相关的实验室检查,发生新的心律失常时,进行远程心电图或,Holter,监测,如果临床情况有变化,需测试,ICD,或起搏器的阈值有无变化,服用胺碘酮的患者出现如腹泻，呕吐，大量利尿，饮食减少等情况应及时检查电解质，以免发生低血钾促发尖端扭转性室速,58,随 访,长期随访,转诊给专科医生：,在心律失常得以稳定控制之前,可能需要专科医生进行监护和电生理检查、行消融治疗、置入,ICD,或起搏器、进行程控等,如果经治医生掌握胺碘酮的用量、副作用和随访的专门知识,并不一定需要心律失常专科医生随访,随访中将患者转诊给心律失常专科医生的主要的指征是心律失常恶化，其次是出现胺碘酮的毒性作用、需要调整剂量或停药,59,总 结,胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药物，它属,类作用为主的多通道阻滞剂，能终止各种室上性和室性快速心律失常，无论对自律性增加、触发活性或折返激动都有效。因其促心律失常作用小、不影响室内传导、无负性肌力反应、不增加起搏阈值、有良好的抗颤作用，所以主要用于各种器质性心脏病、急性冠状动脉综合征、心肌肥厚、左室功能不全、室内传导阻滞中抗快速心律失常。胺碘酮可作为有症状性房颤伴左室功能不全或慢性心衰的一线治疗，可用于导致心脏骤停的恶性心律失常及血流动力学稳定的室速，此外也可作为,ICD,的辅助用药，减少放电次数。心脏外科围手术期可预防性应用胺碘酮。胺碘酮全用,受体阻滞剂可有效控制电风暴。,胺碘酮是呋喃类结构含碘化合物，因此慢性应用可诱发甲减或甲亢，也能引起肺纤维化等心外副作用，因此应严格掌握适应证，并在应用中加强随访。急性静脉应用中可出现低血压、心动过缓、静脉炎，因此需有心电和血压监护，并选用大静脉滴注。,胺碘酮治疗反应个体差异甚大。在临床实践中提倡既有证可循，又个体化地治疗患者。,60,</p>