肺动脉高压的围术期处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,先心病相关肺动脉高压围 术 期 处 理,刘 健,概 念,先心病相关肺动脉高压（,CHD-PAH,）被定义为：海平面状态下，静息时，有心导管测定肺动脉平均压（,mPAP,）为,25mmHg,肺毛细血管楔压（,PCWP)15mmHg,，且肺循环阻力（,PVR,）大于,3WOOD,单位。,临床分类,艾森曼格综合征：,即大缺损所致的体肺分流，使,PVR,明显增高。进而导致双向或逆向分流，可出现发绀、红细胞增多或多器官损害。,临床分类,体肺分流相关性肺动脉高压：,即中大缺损导致的,PVR,轻至中度增高。体肺分流仍然存在，休息时无发绀。,临床分类,肺动脉高压合并小缺损：,超声检查,VSD,直径小于,1mcm,，,ASD,直径小于,2cm,。,临床分类,心脏修补术后的肺动脉高压：,心脏畸形矫治术后仍持续存在,PAH,，术后明显好转，但术后数月甚至数年后再次明显加重且没有明显残余分流。,临床分期,左向右分流期：,Qp,/Qs,比值大于,1.5,，压力和阻力可正常或增高，但肺总阻力小于,10WOOD,单位。此期适合手术或介入治疗,。,临床分期,双向分流期：,此期,Qp,/Qs,比值在,1.0-1.5,，肺动脉压力和阻力均明显增高，肺总阻力超过,10WOOD,单位。此期能否手术尚存争议。,临床分期,右向左分流期：,此期,Qp,/Qs,比值小于,1,，右向左分流量超过左向右分流，肺总阻力显著增高，肺血管呈不可逆改变。此期为手术禁忌。,肺动脉高压危象,概念：肺动脉压急剧增高伴支气管痉挛，心输出量和血氧饱和度急剧下降，其结果可能是不可逆的，是肺动脉高压患者术后突然死亡的常见原因。术后,18,小时发生率最高，直至术后,72,小时均为高危期。,肺动脉高压危象,危险因素：术前肺动脉高压、低氧血症、儿茶酚胺应用、内环境改变、用药突然变化、吸痰刺激等。,预后与对策：预后大都不良，故重在预防：镇静、镇痛、肌松、过度通气、内环境纠正、高危期后拔管、降肺动脉压药物使用。,肺动脉高压危象,肺动脉高压的治疗：,WHO,肺动脉高压治疗指南（,2003,）,所有,PH,患者均应进行急性血管反应试验,阳性者且心功能,1-2,级，用钙通道阻滞剂疗。,阴性者或虽阳性，但心功能在,3,级以上，应该采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶抑制剂治疗。,急性血管反应试验阳性定义为,:,吸入,NO,或静脉注射前列环素或肌苷后，吸入伊洛前列环素，平均肺动脉压至少降低,10mmHg,，且绝对值低于,40mmHg,，心排量无改变或增加。仅有,10-15%,的患者能达到此标准。,肺动脉扩张剂,NO,钙离子拮抗剂,前列腺素,内皮素受体拮抗剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,肺动脉扩张剂,NO,钙离子拮抗剂,前列腺素,内皮素受体拮抗剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,一氧化氮（,NO,）,NO,是体内血管内皮扩张因子，,NO,吸入，可选择性地降低肺动脉压，改善肺动脉血氧合，但目前我国所有,NO,都属工业用气，除来源受限外，还存在法律问题。,肺动脉扩张剂,NO,钙离子拮抗剂,前列腺素,内皮素受体拮抗剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,钙离子拮抗剂（,CCB),只有急性血管扩张试验敏感者才能服用钙离子拮抗剂，否则使用,CCB,可能无效甚至有害。,对不合并右心功能衰竭且急性血管扩张试验敏感的肺动脉高压患者，首选,CCB,治疗。最常用的,CCB,是硝苯地平和地尔硫卓（合心爽）。,钙离子拮抗剂（,CCB),原则上心率较快患者选择地尔硫卓，首先从小剂量,60 mg,tid,开始，数周内增加到最大耐受剂量，一般有效剂量约为,240,720 mg/d,。心率较慢患者选择硝苯地平，先从小剂量,10 mg,tid,开始,数周内增加到最大耐受剂量，一般有效剂量约为,120,240 mg/d,。剂量应该遵循个体化原则。,肺动脉高压的治疗：,WHO,肺动脉高压治疗指南（,2003,）,所有,PH,患者均应进行急性血管反应试验,阳性者且心功能,1-2,级，用钙通道阻滞剂疗。,阴性者或虽阳性，但心功能在,3,级以上，应该采用前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二酯酶抑制剂治疗。,肺动脉扩张剂,NO,钙离子拮抗剂,前列腺素,内皮素受体拮抗剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,前列腺素,前列腺素,E1,前列环素及其结构类似物,前列腺素,E,1,脂质体包裹,-,凯时,环糊精包裹,-,保达新,前列环素及其结构类似物,A.,依前列醇,B.,区前列环素,C.,伊洛前列素（万他维）,可雾化或静注；优点是起效快，直接作用于肺血管而对体循环无影响，多用于肺动脉高压急症的抢救，但费用高（,500,元,/,支），使用次数太多；,3,个月疗程,30kg,以上者费用约,120,万元。,D.,贝前列环素钠片（口服缓释剂）凯那,肺动脉扩张剂,NO,钙离子拮抗剂,前列腺素,内皮素受体拮抗剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,内皮素受体拮抗剂,A.,波生坦：为非选择性内皮受体拮抗剂，作用明确，目前是治疗心功能,3,级肺动脉高压首选（欧美）；口服制剂，患者依从性好。缺点是起效慢（服药,2,周后起效），不适合急症救治；肝酶增高；价格较高（,3,个月疗程,30kg,以上者费用约为,16.5,万元）。,B.C.,选择性内皮受体拮抗剂，临床研究中,.,肺动脉扩张剂,NO,钙离子拮抗剂,前列腺素,内皮素受体拮抗剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,5-,磷酸二酯酶抑制剂,该酶主要存在于肺动脉及海绵体内。,米力农是,2-,磷酸二酯酶抑制剂，故一般不作为降肺动脉高压用。,5-,磷酸二酯酶抑制剂,A.,西地那非（万艾可）,强力选择性肺血管扩张，抗血小板聚集，防止血栓形成。半衰期：,6-8h,。剂量：,20mg,tid,-bid,；可管饲；空腹,15-20,起效。广人医多用,50mg,tid,或,q6h,；小儿单次剂量按,0.5mg/kg,计,B.,他达拉非（希爱力）半衰期,37h 20mg,qd,.,