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外科学,肿瘤,田甜,重医永川医院普外,1,科,第,14,章肿瘤,第一节,概论,Tumor,：,机体,细胞,在各种,始动,与,促进,因素作用下所产生的,增生,与,异常分化,所形成的,新生物,(,Neoplasm,),。,实体瘤和非实体瘤,第,14,章肿瘤,全世界近一千万人,/,年患恶性肿瘤。,恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因。,我国,200,万,/,年（发病率），死亡,140,余万,/,年,(,死亡率,),我国常见的恶性肿瘤,城市,:,肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌；,农村,:,胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌；,瘤谱的变化,第,14,章肿瘤,Leading,Malignancies,in,Shanghai,2009,Trachea/Bronchia/Lung,Stomach,Colorectum,Liver,Prostate,Esophagus,Pancreas,Bladder,Kidney,Brain/CNS,All sites,6059,3617,3391,2785,1368,1119,1037,990,670,625,26602,22.78,13.60,12.75,10.47,5.14,4.21,3.90,3.72,2.52,2.35,100,Breast,Colorectum,Trachea/Bronchia/Lung,Stomach,Liver,Thyroid,Brain/CNS,Pancreas,Gall Bladdar,Ovarian,All sites,3806,2891,2634,2041,1161,1153,860,848,699,645,22144,17.19,13.06,11.89,9.22,5.24,5.21,3.88,3.83,3.16,2.91,100,2009,Shanghai CDC,第,14,章肿瘤,分类,目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择,治疗方案,并能,提示预后,。,肿瘤性质,良性肿瘤,恶性肿瘤,交界性肿瘤,组织来源,癌,肉瘤,母细胞瘤：胚胎性肿瘤,细胞形态、分化程度,鳞状细胞,腺细胞,低、中、高分化,命名规则：组织器官分化程度细胞类型组织来源,第,14,章肿瘤,上皮组织发生的恶性肿瘤统称为,癌（,carcinoma,），,起源组织的名称后加“癌”，即为肿瘤名称。,间叶组织的恶性肿瘤统称为,肉瘤,(sarcoma,),起源组织的名称后加“肉瘤”，即为肿瘤名称。,起源于幼稚组织的肿瘤称为,母细胞瘤，,良性者有肌母细胞瘤、软骨母细胞瘤等；恶性者有神经母细胞瘤、视网膜母细胞瘤。,有些恶性肿瘤则以“人名”命名，如霍奇金,(,Hodgkin,),病（恶性淋巴瘤）、伯基特,(,Burkitt,),淋巴瘤（,B,淋巴细胞发生的恶性肿瘤）。,有些恶性肿瘤以“病”命名，如白血病,(,造血组织的恶性肿瘤,),、蕈样霉菌病（皮肤的,T,细胞淋巴瘤）等。,第,14,章肿瘤,病因,病因尚未完全了解！,内外因素交互作用的结果,（,环境因素和机体因素,）,80,以上与环境因素,有关,(,不是原因,),第,14,章肿瘤,化学因素,(,烷化剂多环芳香烃类化合物氨基偶氮类,亚硝胺类真菌毒素和植物毒素其他,),已知的致癌性化学物质,1000,多种。可分为两类：,直接致癌物,和,间接致癌物,。,间接致癌物经代谢产生最终致癌物，通过亲电子基团与,DNA,共价结合，引起基因突变,。,第,14,章肿瘤,物理致癌因素,1.,电离辐射：,包括,X,线、,射线和亚原子微粒,(,粒子、,粒子、质子和中子,),等均能诱发染色体断裂、移位、基因突变而增加肿瘤发病率。,2.,紫外线：,作用于,DNA,，引起嘧啶二聚体形成，长期过度照射与皮肤鳞癌、基底细胞癌、黑色素瘤有关。,3.,其他：慢性溃疡皮肤鳞癌，石棉纤维粉尘,肺癌、胸膜间皮瘤。,第,14,章肿瘤,生物致癌因素,DNA,肿瘤病毒,目前与人类恶性肿瘤关系密切的主要有,人类乳头状瘤病毒,、,EB,病毒,、,乙型肝炎病毒,。,RNA,肿瘤病毒,人,T,细胞白血病病毒,(,HTLV-1,),寄生虫,华支睾吸虫,肝癌,埃及血吸虫,膀胱癌,日本血吸虫病,大肠癌,细菌,幽门螺杆菌,第,14,章肿瘤,免疫因素,肿瘤的发生与机体的免疫状态密切相关,儿童期免疫系统不成熟，老年人免疫功能减退，这两个年龄组肿瘤的发病率均高于其他年龄组。,胸腺摘除动物和胸腺先天发育不良患者,由于细胞免疫缺陷,恶性肿瘤发病率升高。,原发性和继发性免疫缺陷患者，淋巴造血系统恶性肿瘤发病率上升。大剂量化疗、放疗、免疫抑制剂的使用，可能降低了机体的免疫监视功能，引起肿瘤发生。如艾滋病患者由于免疫缺陷，伴发,Kaposi,肉瘤和淋巴瘤很常见。,机体免疫功能增强，肿瘤可自行消退，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等均有少数自行消退的报告。,第,14,章肿瘤,内分泌因素,乳腺癌、子宫内膜腺癌的发生发展可能与雌激素水平过高有关。切除卵巢或用雄激素治疗，可使乳腺癌体积缩小，在治疗时，测定乳腺癌雌激素受体和孕激素受体的水平，以鉴别肿瘤的激素依赖性。,营养因素,在西方国家，高脂肪、低纤维饮食，结直肠癌发病率高；而在我国和日本，低脂肪、高纤维饮食，结直肠癌发病率低。,第,14,章肿瘤,遗传因素,肿瘤遗传易感性（,hereditary susceptibility,）,大肠癌（,FAP,）,乳腺癌,(,BRCA-1,),胃癌等,第,14,章肿瘤,2001,年,2,月,15,日和,16,日，,Nature,和,Science,公布了人类基因组草图的完成，同时宣告了一个新的纪元,“,后基因组时代,”,的到来,第,14,章肿瘤,正常,上皮,增生,微腺瘤,早期,腺瘤,中期,腺瘤,晚期,腺瘤,癌,浸润,转移,基因,APC,MCC,hMSH2,hMLH1,hPMS1,hPMS2,K-ras,DCC,P53,nm23?,?,肠癌癌变过程分子事件模式图,第,14,章肿瘤,肿瘤细胞的分化,高分化鳞癌内有大量角化珠，,中分化鳞癌有少量角化珠，可见棘细胞样细胞，,低分化鳞癌无明显角化珠和细胞间桥。,第,14,章肿瘤,高分化腺癌由腺管构成，癌细胞呈单层柱状；,低分化腺癌大部分形成实性团或条索，少部分形成腺管；中分化腺癌介于两者之间。,第,11,章肿瘤,侵犯和转移,直接蔓延,种植性转移,淋巴结转移,血道转移,直接向周围组织扩散生长,在体腔或空腔脏器内,到远处的器官和组织,到区域引流淋巴结,第,14,章肿瘤,肿瘤的诊断,诊断目的：,明确其良恶性质,确定恶性肿瘤的分型、分期和分级,拟定治疗计划,评估预后,第,14,章肿瘤,第,14,章,肿瘤,恶性肿瘤的早期信号：,(1),身体任何部位有可触及的硬结或不消的肿块并逐渐长大；,(2),久治不愈溃疡；,(3),中年以上妇女阴道不规则流血或白带增多；,(4),进食有哽噎感，胸骨后不适，灼痛或食道异物感；,(5),持续性声音嘶哑，干咳或痰中带血；,(6),持续性消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦；,(7),原因不明的大便习惯改变或便血；,(8),鼻塞、鼻出血、咽部分泌物带血，颈部肿块；,(9),疣或黑痣有颜色加深、迅速增大、破溃出血等改变；,(10),无痛性血尿。,1.,局部表现,肿块,疼痛：夜间更明显,溃疡：血供不足,坏死，继发感染,溃烂,出血,梗阻,转移症状：淋巴结肿大，病理性骨折、胸腹水,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,2.,全身症状,贫血、低热、消瘦、乏力等,恶病质：消化系肿瘤较早发生,第,14,章肿瘤,3.,病史、体格检查,年龄,：,儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年多为肉瘤癌多发生在中年以上,病程,：,良性肿瘤相对较长，恶性肿瘤短；儿童及青年恶性肿瘤发展迅速；老年患者恶性肿瘤发展慢,个人史及既往史,：,癌前病变或相关疾病；不良生活方式所引起的癌症；职业因素有关的接触史与暴露史；家族多发史或遗传史,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,体格检查,肿块部位,：不同疾病状态都可引起肿块,:,炎症、增生、畸形和肿瘤。不同解剖部位、不同组织发生肿瘤性质不一。,肿块的性状,：大小、外形、质地、活动度、表面温度、边界、血管分布。,区域淋巴结和转移灶的检查,：,第,14,章肿瘤,实验室检查,三大常规检查,：提供信息有限,血清学,(,肿瘤标志物,tumor marker,),检查,：使用生化方法，免疫学方法，单克隆抗体技术。,、酶学标志物检查,:,碱性磷酸酶,、糖蛋白标志物检查：,CA19-9,、激素类标志物检查：,HCG,、胚胎性抗原标志物检查：,AFP,，,CEA,影像学和内镜诊断,第,14,章肿瘤,常用的方法有：,1.,透视与平片,2.,造影：,普通造影,(,钡灌肠,),；插管造影；血管造影；空气造影,3.,特殊,X,线显影：,干板摄影，钼靶,X,射线,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,超声学检查：安全、简便、无创,目前常用的有,B,型超声诊断仪、彩色多普勒血流图、内镜超声、三维（,3D,）超声、介入超声等。,分辨出实质性、液性、囊性和混合性。,通常良性肿块声像图显示均匀、边缘齐整、后缘回声增强，反之则为恶性肿瘤。,第,14,章肿瘤,电子计算机体层扫描（,CT,）磁共振成像（,MRI,）,CT,是利用,X,射线成像，,MRI,是利用磁共振成像，都是利用计算机系统处理。,CT,和,MRI,都可平扫或强化（注射造影剂）。,临床应用主要有：,占位性病变的诊断与鉴别；,肿瘤分期；,介入性,CT,穿刺活检。,第,14,章肿瘤,MRI,肺癌椎体转移,:C6,椎体完全破坏变形,脊髓受压,.,第,14,章肿瘤,放射性核素检查,成像的原理,放射性药物进入体内后，各器官或病变由于对药物分布有差异。或放射性药物经不同组织代谢后梯度不均衡，发射出的射线强度不同进行成像，利用这种差异经计算机处理成像，即可来判断疾病。,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,PET,工作原理,正电子发射型计算机断层,（,positron emission tomography,PET,）。癌细胞新陈代谢旺盛，葡萄糖会聚集于代谢特别旺盛的癌组织。利用癌组织的这一代谢特点，,PET,扫描使用带有正电子的氟化脱氧葡萄糖（,18,F,FDG,），注入体内，经由血液循环传送至体内组织器官，利用正电子衰变时发射的,射线，用,PET,扫描仪测知射线的存在，经由超级电脑运算组合成全身各层影像，就能看到代谢旺盛的癌症细胞。,第,14,章肿瘤,PETCT,诊断：右上肺周围型肺癌,第,14,章肿瘤,肿瘤内镜诊断,直观、取材、对小病变摘除治疗,目前应用较多的是纤维电子内镜，如胃镜、肠镜、支气管镜等,胸腔镜、腹腔镜、子宫镜、阴道镜,第,14,章肿瘤,肿瘤的病理诊断,明确肿瘤的性质、分类及分级；,明确肿瘤的大小、范围、浸润程度及与周围组织器官的关系；,了解肿瘤有无转移；,手术切除范围是否足够。,冰冻切片,是手术中快速病理学检查，大约需,30,分钟。主要是术中明确病变性质、范围来决定手术方式。,第,14,章肿瘤,肿瘤的细胞学诊断,体液自然脱落细胞,粘膜细胞,细针穿刺细胞涂片,印片,刷片,第,14,章肿瘤,病理组织学检查：,1.,穿刺活检,2.,钳取活检,3.,切除活检,有扩散的潜在可能,第,14,章肿瘤,免疫组织化学技术,免疫组织化学技术是利用抗原,抗体反应来诊断肿瘤,分化差的肿瘤诊断,确定转移肿瘤的原发部位,淋巴瘤的分型,估计肿瘤的生物学行为，并为临床提供治疗方案选择。,第,14,章肿瘤,第,14,章肿瘤,恶性肿瘤的,TNM,分期,国际抗癌联盟,(,UICC,),提出了,TNM,分期：,T,是指原发肿瘤（,tumor,）,N,为淋巴结（,node,）,M,为远处转移（,metastasis,）,肿瘤分期有临床分期（,CTNM,）及术后的临床病理分期（,PTNM,）,第,14,章肿瘤,肿瘤分期,T,是指原发肿瘤，按肿瘤的状况又分为,T,is,一原位癌,(,浸润前期癌,),T,0,未发现原发肿瘤,T,1-4,按肿瘤大小和,(,或,),局部侵犯的范围分类,T,x,不能估计的任何癌肿,N,代表区域性转移淋巴结,N,1-3,一根据淋巴结大小和受累范围而定,N,x,一指区域淋巴结受累与否未能作出估计,M,代表远处转移,M,0,末发现远处转移,第,14,章肿瘤,实体肿瘤常用治疗方法,期以手术治疗为主。,期以局部治疗为主，放、化疗。,期采取综合治疗，手术前、中、后给予放、化疗。,期以全身治疗为主，局部对症治疗。,第,14,章肿瘤,（一）肿瘤外科治疗,1.,预防性手术：用于癌前病变。如家族性结肠息肉切除。,2.,诊断性性手术：,切除活检术：指将肿瘤完全切除进行诊断,切取活检术：指病变部切取一小块活检,剖腹探查术：用于腹内肿块,第,14,章肿瘤,3.,根治性手术,适于早、中期癌肿。包括癌肿所在器官部分或全部，连同周围组织或区域淋巴结整块切除。,瘤切除术：适用于良性肿瘤,广泛切除术：适用于软组织肉瘤和一些体表高分化癌,根治术与扩大根治术,:,适用于转移主要发生在淋巴结的各类癌,第,14,章肿瘤,4.,姑息手术：目的是缓解疼痛、减轻痛苦、改善生活质量、延长生存期、减少和防止并发症。,5.,减瘤手术：切除肿瘤大部份，再非手术治疗。,6.,复发或转移灶的手术：,7.,重建与康复手术,第,14,章肿瘤,8.,肿瘤外科的治疗原则,不切割原则,整块切除原则,无瘤技术原则,第,14,章肿瘤,Lance Armstrong,Chemotherapy,化学治疗,第,14,章肿瘤,1.,肿瘤化疗的适应症,首选化疗的恶性肿瘤：如恶性滋养细胞肿瘤、睾丸精原细胞瘤、急淋等,可获得长期缓解的肿瘤：如颗粒细胞白血病、膀胱癌、乳癌等,化疗配合其它治疗有一定的疗效的肿瘤：如胃肠道癌、前列腺癌、非小细胞肺癌等,第,14,章肿瘤,2.,抗肿瘤药物,细胞毒素类,抗代射类,抗生素类,生物碱类,激素和抗激素类,其它,分子靶向药物,第,14,章肿瘤,化疗副作用,给药途径,:,静滴或静注、口服、肌注。可肿瘤内注射、动脉内注入或局部灌注等。导向治疗及化疗泵持续灌注等。,不良反应,:,骨髓抑制,:,白细胞、血小板减少,如,WBC3.0,10,9,/L,、血小板,80,10,9,/L,暂停,可给予鲨肝醇、利血生、核苷酸等。,恶心、呕吐、腹痛、腹泻、口腔溃疡等消化道反应,可对症或用药前给氯丙嗪等。,静脉炎、静脉栓塞，药液外渗致组织坏死。,毛发脱落、色素沉着、过敏反应。,脏器功能损害及神经系统毒性。,第,14,章肿瘤,放疗的临床应用,1.,根治性放疗：,2.,姑息性放疗：,3.,放射结合手术、化疗的综合治疗,第,14,章肿瘤,放疗的适应症,肿瘤对放射线的敏感性分三类,:,高度敏感,:,淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤,中度敏感,:,鳞状上皮癌及一部分未分化癌,低度敏感,:,腺癌、软组织及骨肉瘤,副作用,:,损害造血器官和血管组织白细胞减少、血小板减少、皮肤粘膜改变，胃肠反应等。,第,14,章肿瘤,生物治疗：,免疫治疗，基因治疗,中医中药治疗,第,14,章肿瘤,预防,一级预防,二级预防,三级预防,病因学预防,早发现、早诊断、早治疗,提高生活质量、生存期,去除环境中致癌剂、改善不良生活方式、饮食习惯,普查、高危人群监测，提高早期诊断能力,合理综合治疗、康复治疗、止痛,第,14,章肿瘤,预防,癌前病变,皮肤与粘膜,乳房,消化系统,生殖系统,老年皮肤角化症,乳腺囊性增生症,胃溃疡,包茎、包皮炎,色紫痣,(,易受摩擦部位,),乳管内乳头状瘤,萎缩性胃炎,隐睾症,慢性溃疡、瘘管、窦道,纤维腺瘤,食管贲门粘膜增生,宫颈糜烂,粘膜白斑,(,口、外阴、宫颈,),慢性肝炎、肝硬变,葡萄胎,第,14,章肿瘤,定期随访。,良性肿瘤手术后很少再发。,预后常用,3,、,5,、,10,年的生存率来表示。,影响恶性肿瘤转归和预后的因素,:,病期早晚,组织学特点,治疗水平,肿瘤经手术、放化疗等治疗后大致有三种转归：,临床治愈,：病人获得长期生存，即使体内有少量的微转移灶，也可被机体的免疫系统所杀灭；,恶化,：肿瘤未能控制，继续发展而致死亡；,复发,：经一个缓解期后又出现新的病灶，机体的免疫系统不能清除治疗后残留或转移的癌细胞。,第,14,章肿瘤,目的要求：,熟悉恶性肿瘤的检查方法、诊断步骤和治疗原则。,思考题：,1,、良性肿瘤和恶性肿瘤各有何临床特点？,2,、什么叫交界性肿瘤？试举例说明。,3,、恶性肿瘤的国际分期包含哪些内容？,4,、简述肿瘤经手术、放化疗等治疗后的转归有哪些。,5,、何谓恶性肿瘤的三级预防？,6,、简述肿瘤患者术后的随访制度。,第,14,章肿瘤,常见体表肿瘤与肿块,第,14,章肿瘤,皮肤乳头状瘤,系表皮乳头样结构的上皮增生并向表皮下乳头状伸延，易恶变。,乳头状疣,非真性肿瘤，表面外突乳头状。,老年性色素疣,非真性肿瘤，多见于额部常伴有色素，基底平，增大可恶变。,第,14,章肿瘤,老年性色素疣,第,14,章肿瘤,皮肤基底细胞癌,来源于基底细胞，发展慢,伴色素者称色素性基底细胞癌,外观易误认为恶性黑色素瘤,外观可为溃疡形状，称恶性溃疡,第,14,章肿瘤,皮肤基底细胞癌,第,14,章肿瘤,皮肤基底细胞癌,第,14,章肿瘤,鳞状细胞癌,早期即可呈溃疡，易转移，,切除不彻底易复发。,第,14,章肿瘤,鳞状细胞癌,第,14,章肿瘤,鳞状细胞癌,第,14,章肿瘤,痣与黑色素瘤,黑痣,为色素斑，可分为皮内痣、交界痣、混合痣。,当黑痣色素加深、变大、或有搔痒、疼痛时，为恶变可能。,第,14,章肿瘤,黑痣,第,14,章肿瘤,黑色素瘤,为高度恶性肿瘤，发展迅速。,手术治疗为局部扩大切除术，,4,6,周后行区域淋巴结清扫。,第,14,章肿瘤,黑色素瘤,第,14,章肿瘤,黑色素瘤,第,14,章肿瘤,皮肤黑色素瘤,(,大体,),图示皮肤切除的恶性黑色素瘤，与良性相比更大更不规则。,第,14,章肿瘤,脂肪瘤,为正常脂肪样组织的瘤状物，,好发于四肢躯干皮下。,深部者易恶变，应及时切除。,第,14,章肿瘤,脂肪瘤,第,14,章肿瘤,纤维瘤及纤维瘤样病变,纤维黄色瘤位于真皮层及皮下。常由不明原因的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。,隆突性皮纤维肉瘤多见于躯干。来源于皮肤真皮层，故表面皮肤光薄。低度,恶性，具假包膜，手术切除应彻底。,带状纤维瘤位于腹壁，非真性肿瘤，为腹肌外伤或产后修复性纤维瘤。,第,14,章肿瘤,纤维黄色瘤,第,14,章肿瘤,隆突性皮纤维肉瘤,第,14,章肿瘤,神经纤维瘤,神经鞘瘤,分为中央型和边缘型。,神经纤维瘤,为多发性，大多无症状。本病可伴有智力低下，或原因不明头痛、头晕，可有家族聚集性。,第,14,章肿瘤,神经纤维瘤,第,14,章肿瘤,神经纤维瘤,第,14,章肿瘤,神经鞘瘤,(neurilemmoma),又名,Schwann,细胞瘤,神经纤维瘤,(neurofibroma),第,14,章肿瘤,血管瘤,毛细血管瘤,多见于婴儿。瘤体境界分明，压之可稍退色，释手后恢复红色。,海绵状血管瘤,一般由小静脉和脂肪组织构成。,蔓状血管瘤,由较粗的迂曲血管构成，大多数为静脉，也可有动脉或动静脉瘘。,第,14,章肿瘤,毛细血管瘤,第,14,章肿瘤,蔓状血管瘤,第,14,章肿瘤,囊性肿瘤及囊肿,皮样囊肿,为囊性畸胎瘤。,皮脂囊肿,非真性肿瘤，为皮脂腺排泄受阻所致潴留性囊肿。,表皮样囊肿,为明显或不明显的外伤致表皮基底细胞层进入皮下生长而成的囊肿。,腱鞘或滑液囊肿,非真性肿瘤，由浅表滑囊经慢性劳损诱致。,第,14,章肿瘤,皮脂囊肿,第,14,章肿瘤,表皮样囊肿,第,14,章肿瘤,结束,

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