内科临床常见症状的处理.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,咳嗽的诊断与治疗,湖南中医药大学第一附属医院,范建民,咳嗽定义：延髓咳嗽中枢受刺激引起咽肌、膈肌及其他呼吸机的运动来完成咳嗽动作,痰：是气管支气管的分泌物或肺泡内的渗出物,借助咳嗽将其排出称为咳痰,咳嗽的防御作用：咳嗽不利的一方面：,1,反射性保护作用,1.,感染扩散,2,清除痰液和异物,2.,呼吸道出血,3,保持气道洁而畅,3.,诱发气胸,4,阻止气道感染扩散,二、咳嗽的分类及病因,急性咳嗽：咳嗽,3,周；,慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间,3,周，无明显肺,疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。,1.,咳嗽、咯痰、肺部啰音、或伴发热、或有慢支病史 首先考虑,肺部感染,予以,对症支持治疗 止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）,+,雾化（氨溴索、特布他林）或布洛芬退热 检查血常规、胸片,/CT,、降钙素原、细菌培养,+,药敏试验 检查异常 确诊肺部感染 治疗予抗感染 青霉素（派啦西林）,/,头孢类（头孢派酮）（过敏者用红霉素）和或布洛芬退热,+,补液,+,止咳化痰，复查血、尿常规、胸片。,2.,咳嗽、咯痰、气促、喘息、肺部啰音、桶状胸、慢支病史 考虑,慢阻肺,予以吸氧、查血常规、,CT,、降钙素原、细菌培养,+,药敏试验,慢阻肺 治疗：,1,、吸氧、发热（布洛芬类）,2,、止咳化痰（痰热清、金荞麦片、氨溴索等）,3,、气管舒张雾化 吸入（氨溴索、特布他林和或激素）,4,、根据药敏试验予抗感染 青霉素（派啦西林）,/,头孢类（头孢派酮）,/,喹诺酮类（左氧）（过敏者用红霉素）,5,、复查血、尿常规、胸片。,3,咳嗽：,首先考虑呼吸道疾病,急性、鼻塞流涕、伴或不伴发热、无痰、无啰音 考虑上呼吸道感染,先予以,对症支持治疗,予以,对乙酰氨基酚或金刚烷胺,类药物,治疗（感康、快克等）,检查予血常规、胸片,/CT,、血培养,未见异常确诊为,上呼吸道感染,无需抗生素，予抗病毒治疗利巴韦林,+,连花清瘟,/,蒲地蓝等发热高于,38.5,度（布洛芬）。,若,4,咳嗽、发热、扁桃体肿大、白细胞升高、无啰音 考虑,急性扁桃体炎,予以抗感染,青霉素,/,头孢类,（过敏者用红霉素）,+,布洛芬,退热,+,补液，,复查血、尿常规,若,5,咳嗽、胸闷、气促、肺部哮鸣音、哮喘病史 首先考虑支气管哮喘或心源性哮喘、无急性左心衰症状体征（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，广泛湿罗音，奔马律）考虑,支气管哮喘,检查血常规、胸片、血气分析 治疗予吸氧、特布他林,+,氨溴索,+,（重者激素）雾化吸入、氨茶碱；若继发肺部感染予抗生素。,若,6,咳嗽、胸闷、气促、肺部广泛哮鸣音及湿罗音、心衰病史、可见（咳粉红色泡沫痰，左心大，心率快，奔马律）首先考虑,心源性哮喘,检查血常规、胸片,/CT,、,BNP,、彩超、血气等 治疗吸氧、半卧位、氨茶碱缓解气管痉挛、强心、利尿扩血管，并发感染消炎,咳嗽、咯血,:,考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ：,7,、咳嗽、咯血、,浓痰、病史 考虑,支扩,予以,CT/,血常规、痰培养,+,药敏试验 监测生命体征、对症支持治疗 合并感染予以抗生素、体位或纤维镜排痰引流,气管舒张,（氨茶碱或特布他林）、化痰氨溴索、止血等对症治疗。,8,、咳嗽、发热、可伴浓痰咯血 考虑肺部感染疾病,予 以,CT/,血常规、痰培养,+,药敏试验 确认,肺脓肿,监测生命体征、对症治疗（布洛芬、止咳祛痰）、抗生素（,青霉素,8-12,周,）,+,补液,+,维生素,C,注，治疗后,CT,复查,9,咳嗽、咯血,:,考虑支扩、肺结核、肺癌、肺脓肿可能 ：,、咳嗽、咯血 病情稳定 予以,CT,、痰培养,+,药敏试验,CT,示肺结核，隔离转专科医院治疗。,CT,示肺癌，暂予对症治疗，科间会诊。,胸痛诊断及处理,1,、心绞痛,6,、胆囊炎,2,、心肌梗死,7,、反流性食管炎,3,、主动脉夹层,8,、肋间神经炎,4,、肺癌,5,、肺炎,胸痛的临床常见病,胸痛总论,突发胸痛,、胸闷、有间发病史、有高血压、冠心病病史,可有诱因及血压高、无发热、腹痛 首先考虑急性冠脉综合征,予吸氧及自服硝酸甘油、心电图、血常规、心肌酶检查 若症状缓解、检查符合心绞痛特异性改变 确诊,心绞痛,治疗,1,抗,-,阿司匹林,2,调,-,辛伐他汀,3,阻,-,倍他乐克（无禁忌症）,4,重,-,依那普利,5,扩,-,硝酸甘油或消心痛,6,护,-,磷酸肌酸注,7,降,-,硝苯地平（高血压病）,8,对,-,对症治疗（活血化瘀、降糖,/,止痛,/,抗凝等）,9,介,-,介入治,心绞痛,突然发作剧烈而持久的胸痛，可位于上腹部伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感，有高血压冠心病病史,首先考虑急性冠脉综合征,予测双侧血压脉搏、吸氧及自服硝酸甘油、心电图、急抽血查血常规、心肌酶检查,服药后无缓解、检查特异性改变 确诊,心肌梗死,治疗：,1,卧,卧,床休息,吸氧,2,通,建立静脉通道,3,监,心电监测,4.,镇,镇,痛,：吗啡,心梗,5.,扩,硝酸酯类药物,：,硝酸甘油、,消心痛,6.,抗,血小板,+,血栓：,阿司匹林,或,和氯吡格雷,及,普通肝素,或,低分子量肝素,7.,阻,受体阻滞剂,：倍他乐克,8.,溶,溶栓：,尿激酶,或,链激酶,（时间窗口内）,9.,介入,时间窗口内,10,、对,对症治疗活血化瘀、,钙拮抗剂,、,（,ACEI,）,等,胸痛总论,心梗,急起胸背部,撕裂样剧痛,、伴虚脱表现,测双侧肢体血压脉搏明显差别、可有主动脉关闭不全表现、腹部体征不显 考虑,主动脉夹层,予吸氧、心电监护、心电图、,CT,、心肌酶、肌钙蛋白检测，确诊后 治疗：,1,镇静、止痛（吗啡）、,2,降压至,220mmmHg,降压（卡托普利,),10,、房颤者,-,去乙酰毛花苷,急性恶心、呕吐,伴腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进、有气过水声、无排聊气 考虑急性肠梗死阻 三大常规、腹部平片 确诊 内科治疗：,1,、禁食和胃减压：,2,、纠正水电解质酸碱平衡,3,、灌肠,4,、抗感染（抗生素指征）,5,、择期手术治疗,呕吐、头痛、头晕，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等。高血压病史 考虑急性脑血管病,检查予以,CT/MRI,确诊脑出血 治疗：,1,、吸氧、心电监护、保持呼吸道通畅,2,、维持水电解质平衡和营养,3,脱水（甘露醇）,Q6h,，疗程,7-10,天,+,利尿（呋塞米）每日,2-4,次,4,、控制血压，血压高于,220mmmHg,降压（卡托普利）,5,、并发症治疗：感染（抗生素）,/,溃疡,（护胃抑酸）,/,癫痫（安定）,6,、手术治疗 。,呕吐、,头晕痛、萎靡嗜睡、呼吸深大且烂苹果味、糖尿病病史,糖尿病酮症酸中毒,予以血糖、血酮、血气、电解质、尿常规、肾功能、,CT,糖尿病酮症酸中毒,处理：,1,、吸氧、心电监护等,2,、补液：生理盐水，待血糖降至,14mmol/L,改用糖水、第一个,24,小时补,4000-6000ml,，适体征调整,3,、降糖：初死量,10-20U,，每小时量,0.1U/kg,降速每小时,3.9-6.1mmol/L,4,、补钾：据检查结果,5,、纠酸：据检查结果,6,、并发症做相应抗感染、休克、心律失常等。,维,急性呕吐、头痛、发热、意识障碍、可脑膜刺激征阳性,考虑颅内感染,血常规、脑脊液涂片培养、血清免疫学,CT,确诊流脑、乙脑 转传染科治疗,.,气促的诊断与治疗,临床常见气促疾病：,1,、自发性气胸,2,、急性肺栓塞,3,、胸腔积液,4,、心衰,5,、心衰慢阻肺（咳嗽篇）,8,、肺部感染（咳嗽篇）,突发气促,、伴胸闷、一侧胸痛、患侧饱满、呼吸音减弱、饱满、鼓音，可有慢阻肺、哮喘等病史 考虑气胸 予胸片 确诊,气胸,治疗：,1,、吸氧,2,、胸腔排气：胸腔穿刺抽气,/,闭式引流,3,、抽气后并发肺水肿：吸氧,+,半卧位,+,利尿（呋塞米）,气促、胸闷,、伴一侧胸部饱满、呼吸音减弱、实音，可有心衰、肾综肝硬化、肺炎肺癌肺结核等 考虑胸腔积液 予,B,超、,CT,、,MRI,确诊气胸 治疗：,1,、穿刺抽液,;,首次,700ml,每次,160/100mmHg,）,4,如果一个药物的疗效反应很差，或是耐受性差，可换另一,5,类型药物，,而非加大第一个药物剂量或加用第二个药物,6,使用一天一次具有,24,小时降压疗效的长效药物,可选择的药：,1,、利尿剂（呋塞米、螺内酯）,2,、,受体阻制剂（倍他乐克）,3,、,Ca,离子阻滞剂（硝苯地平）,4,、,ACEI/ARB,（卡托普利、厄倍沙坦）,5,、硝酸甘油、硝普钠,建议在高血压合并某些情况时必须用某种药,某些药物对伴随症状有益,某些药物可能对伴随症状起不良作用,推荐的比较合理的联合用药,ACEI,与利尿剂,钙拮抗剂与,受体阻制剂,ACEI,与钙拮抗剂,利尿药与,受体阻制剂,受体阻制剂与,受体阻制剂,合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性,头痛,（阵发性,/,单侧性,/,搏动性,/,活动后加重）可有呕心、呕吐、畏光 考虑偏头痛 予血常规、,CT/MRI,确诊 治疗：,1,、轻度：对乙酰氨基酚,2,、中重度：尼麦角片合或左米曲坦,3,、对症治疗：呕吐（甲氧氯普胺）,4,预防发作：氟桂利嗪,头,痛头晕、颈部板硬、颈肩部疼痛、长期低头工作、压痛试验阴性 考虑颈椎病,CTM/RI,确诊,颈椎病,治,疗：,1,、针灸,/,推拿,/,牵引,2,、止痛：非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚）或活血止痛药,眩晕头痛、可伴（视力模糊、复视、视野缺损、黑蒙）,考虑椎,-,基底动脉供血不,足,经颅多普勒、头颅,CT,或,MRI,、颈椎动脉彩超三大常规、血生化 确诊,椎,-,基底动脉供血不足 治疗：,1,、防止,血小板,聚集：阿斯匹林,2,、扩张脑血管，增加脑血流量：西比灵、灯盏花素,3,、改善脑细胞代谢：脑复,4,、眩晕明显可加用,培他啶,突发眩晕,、耳鸣、耳聋、,恶心、呕,吐，呈,阵发性发,作 考虑,梅尼埃,病,三大常,规、血生化、颞骨、,颈椎,X,线拍,片,、,脑,CT,、脑,血管、颈,部,B,超、前,庭功能检,查 确诊 治疗：,1,、眩晕：苯,海拉明、地芬尼,多,2,、,恶心、呕,吐：山,莨菪碱和东莨菪,碱,3,、血管扩张药：氟桂利,嗪,、,倍,他司,汀,昏迷的诊断与治疗,临床常见昏迷痛疾病：,1,、低血糖,2,、糖尿病酮症算中毒,(,呕吐,3,、肝性脑病,4,、颅内感染（呕吐篇）,5,、脑出血、脑梗塞（呕吐篇）,6,、脑肿瘤（呕吐篇）,初死乏力、出汗、面白、颤抖、湿冷，甚或头晕、头痛、昏迷、神经系统体征阴性 考虑低血糖 三大常规、血糖、头部,CT,血糖低于,2.2mmol/L,确诊,低血糖,治疗：,1,、监测血糖,2,、补充葡萄糖：首计,50%,葡萄糖，后,10%,葡萄糖滴注,轻者予以：口服糖水、巧克力,3,、对症治疗：,a,血糖不升,+,地塞米松,b,脑水肿：甘露醇,昏迷嗜睡、扑翼样震颤、,有严重的肝病病史 考虑肝性脑病 予肝肾功能、血氨、脑电图、血生化、三大常规,确诊,肝性脑病,治疗：,1,、减少血氨生成：,a,限制蛋白饮食、,b,保持通便、,c,调节肠道杆菌（乳果糖）,d,抗生素（甲硝唑）,2,、促进氨代谢：,L,鸟氨酸,-L,门冬氨酸,3,、神经递质拮抗剂：氟马西尼,4,、对症治疗：止痛镇静,-,异丙嗪（慎用吗啡类避免诱发）,5,、手术治疗,抽搐的诊断与治疗,临床常见抽搐疾病：,1,、低血钙,2,、高血压脑病,3,、癫痫,4,、肝性脑病（昏迷）,5,、颅内感染（呕吐篇）,6,、脑出血、脑梗塞（呕吐）,7,、脑肿瘤（呕吐篇）,手足、抽搐,、,肌,痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症,状 考虑低钙,血,症 血,钙、血磷、,PTH,、,1,25(OH)2,D3,、血,镁、血生化、心电图、确诊,治,疗：,1,、,10,%,氯化钙或,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,，,静脉缓慢推,注（注,意有无低血,镁）,2,、症状好转后：,口服钙剂,昏迷,、头痛、呕吐、意识障碍、可有抽搐，血压,260/120mmHg,无脑膜刺激征 考虑高血压脑病 三大常规、血生化、,B,超、心电图、动态血压 确诊,高血压脑病,治疗：,1,、降压：硝普钠,2,、降低颅内压：甘露醇,3,、止搐：安定,突然发生且反复发作的局部或全身抽搐：,有详细的发作史,考虑癫痫,MRI,、脑电图 确诊,癫痫,治疗：,1,、癫痫全面发作：,a,首选,-,安定,b,长期抗癫痫,-,苯妥英钠或苯巴比妥钠,2,、单纯发作：卡马西平,谢谢！,