溃疡性结肠炎(外国留学生 ).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,溃疡性结肠炎,（,Ulcerative Colitis,）,【,概述,】,溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。,病变主要在大肠粘膜与粘膜下层。,临床表现为腹痛、腹泻、粘液脓血便。本病与克隆病合称炎症性肠病。,【,流行病学资料,】,西方国家,UC,的发病率为每年,39,234/100000,。,我国,1987,年前国内文献报告不到,1000,例；,而,1987,1993,年报告,7137,例；,近十年国内有关,IBD,的文献,1000,篇，病例超过,2,万例，其中,UC,患病率增加明显。,炎症性腸疾患患者数推移,(日本国厚生省特定疾患医療給付受給者数、1999),60千人,50,40,30,20,10,18,千人,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,82 84 86 88 90 92 94 96 98,82 84 86 88 90 92 94 96 98,炎症性腸疾患発生率比較,(発生数/人口10万人/年),Norway,USA,Sweden,Denmark,Japan,UK,NL,Israel,Germany,Spain,Iceland,16,14,12,10,8,6,4,2,潰瘍性大腸炎,病,16,14,12,10,8,6,4,2,Japan,Israel,Denmark,USA,Norway,Sweden,UK,炎症性腸疾患性比，発症年齢分布,(1999，日本国旭川医科大学第三内科),-10 -20 -30 -40 -50 -60,-15 -25 -35 -45 -55,N=136,女:,64(47%),男:,69(71%),潰瘍性大腸炎,病,30,20,10,30,20,10,-10 -20 -30 -40 -50 -60,-15 -25 -35 -45 -55,N=97,男:,72(53%),女:28(29%),【,临床表现,】,多数起病缓慢、病情轻重不一，反复发作。,一、消化系统表现,1,、腹泻,性状：多为糊状粘液脓血便，少数以血便,为主，伴里急后重。,便次：轻者,2,3,次,/,日，重者每,1,2,小时,1,次。,2,、腹痛：左下腹痛，疼痛一便意一便后缓解,3,、其他：消化不良的症状,4,、体征：触及乙状结肠，重症可有体重下降、贫血、口腔病变、杵状指、肛周病变轻微。,【,临床表现,】,二、肠外表现,与结肠炎活动 相对有关 无关 罕见,性相关,周围性关节病变 坏疽性脓皮病 骶髂关节炎 心包炎,结节性红斑 前葡萄膜炎 强直性脊椎炎,Sweets,巩膜炎,PSC,淀粉样变,口腔阿弗它溃疡,脂肪肝,潰瘍性大腸炎,重症,中等症,軽症,炎症性,重症,四、,X,线钡剂灌肠检查,特征病变有：,多发浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙；,炎性息肉表现为圆形或卵圆形充盈缺损。,粘膜粗乱或呈细颗粒状。,结肠袋消失，肠管缩短,。,溃疡性结肠炎证治管见,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,UC,主要临床表现为腹泻、粘液、脓血便、腹痛、里急后重。古代文献中与本病相关的病名较多，,内经,有“赤沃”、“肠澼”、“骛溏”，,难经,称“大瘕泄”，,伤寒论,、,金匮要略,谓“下利”。,诸病源候论,将“泄泻”与“痢疾”分开，故后人多称之为“泄泻”、“痢疾”。这些主要是根据,UC,有排便异常的表现而归类的病名。在,2003,年中西医结合诊治,UC,草案中也是这样命名的,（,3,）,。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,笔者认为,UC,作为一个独立的疾病发病有其 特点，,临床上常有腹痛、脓血便等症状；,肠外表现有坏疽性脓皮病、阿弗它口腔溃疡；,肠镜下粘膜有出血、糜烂、溃疡；,病理上有炎性细胞浸润、隐窝脓肿、杯状细胞减少；,在临床上采用生肌愈疡的方法治疗有效；,与痈疡的主要特点非常相似。,一、溃疡性结肠炎属“内疡”说,溃疡性结肠炎与痈疡特点比较：,溃疡性结肠炎肠黏膜充血发红,红,；,黏膜水肿、颗粒增生、假性息肉,肿,；,溃疡性结肠炎患者常伴有发热、腹痛,热、痛,；,粘液血性分泌物、脓性分泌物,溢脓,；,糜烂、溃疡形成,溃疡,。,所以我们提出本病属中医“,内疡,”范畴，可称之为“肠,疡”。,二、脾肾两虚是发病之本,脾主运化，为气血生化之源，后天之本，饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，水谷不能化为精血，合污下降，泻痢作矣，故云“泄泻之本，无不由于脾胃”。,肾藏精，真阴真阳居于内，为先天之本。先天不足，肾阳虚弱，不能温煦脾阳，导致脾阳亦虚，不能温运水谷，也能导致泻利发生。,故,景岳全书,明确指出“凡里急后重，病在广肠最下之处，其病本不在肠而在脾肾。”又曰：“以脾肾本弱，则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见。”,二、脾肾两虚是发病之本,脾与肾在生理上是后天与先天的关系，它们是相互资助，相互促进。在溃疡性结肠炎时，二者亦常相互影响，互为因果，并最终发展为脾肾两虚之证，导致病情缠绵难愈。,现代医学认为,UC,与遗传、免疫失调有关，遗传基因的缺陷，肠黏膜屏障的破坏，免疫反应的放大导致了,UC,的发生。现代研究表明，脾虚证患者具有免疫状态的改变，表现为细胞免疫功能低下，体液免疫功能紊乱。遗传与中医的“肾”关系最为密切，所以脾肾两虚是,UC,发病的原因。这也与中医“正气存内邪不可干”，“邪之所凑其气必虚”的观点相符。,三、湿热血瘀为发病之标,本病在先天禀赋不足，脾胃功能不健基础上感受湿热之邪，或外感寒湿，郁而化热，或由饮食不节，恣食肥甘油腻，辛辣厚味，酿生湿热，湿热内蕴肠腑，气滞血瘀，脂膜血络受损，血败肉腐为疡，大便见有脓血，或纯为血便。,三、湿热血瘀为发病之标,发病之初或发作期，邪实为主，湿热之象明显，若热郁化火，邪入营血，内陷心营，则可有高热神昏，内闭外脱之变，或灼伤血络，便血无度而有肠风脏毒之虞；若迁延失治、邪恋正虚、脾胃肝肾受损，发展成虚实夹杂证，下痢时发时止，日久难愈。,缓解期以本虚为主，但由于湿性粘滞，与热互结后，更加缠绵难清，临床仍可见大便夹粘液，口苦等肠腑湿热症状，正如,金匮要略,所言“大肠热者，便溏垢”,（,8,）,。笔者统计,1986,2001,年来江苏省中医院收治,UC,住院患者,75,例，其中兼有湿热证占,86,、,7%,。,三、湿热血瘀为发病之标,血瘀也是,UC,重要病理因素，现代研究近,50%,的,UC,患者有不同部位的微血栓形成，,UC,患者血液常处于高凝状态，其血液具有浓滞性、聚集性、粘滞性特点。清,王清任谓“泻肚日久，百方不效，是总提瘀血过多”,（,10,）,，所以湿热血瘀是发病之标。,四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病,UC,多为本虚标实之证，发时标实为主，湿热血瘀气滞之象明显，缓解期本虚为主，主要是脾肾阳虚，常兼有湿热血瘀的临床表现，迁延期本虚标实并重，所以寒热错杂是本病的又一特点。这从历代治疗泻利的著名方剂中也可得到证实，如芍药汤，驻车丸和,伤寒论,中的生姜泻心汤、乌梅丸，,景岳全书,中的胃关煎等都是寒热并用的治泻利方剂。,四、寒热多夹杂，肝脾肾常同时兼病,肝木和脾土是乘克关系，脾土不足，常致肝木乘侮，土虚木贼而成肝郁脾虚证，正如,景岳全书,所云“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然，使脾气本强，即见肝邪，未必能入。”,（,6,）,病久常肝脾肾互相影响，导致三脏同病，寒热错杂，治疗棘手。,五、活动期从疡论治，清化活血敛疡，促进溃疡愈合,在活动期标实证为主，多有湿热内蕴肠腑、气滞血瘀、肉腐血败成疡之病理变化。所以可以吸取外科治疗痈疡经验，在清化活血的基础上，配合生肌敛疡的治疗方法。,六、缓解期健脾温肾调肝，佐以清化活血,缓解期本虚为主，脾肾阳虚，肝郁气滞，常兼有湿热血瘀，治疗当以扶正为主，视其病变脏腑，健脾温肾调肝，佐以清化活血，减少复发。,七、证分四型，注意兼夹,目前,UC,分证不统一，仁者见仁，智者见智，临床证型多有兼夹，笔者粗分四型。,1,、大肠湿热证，常见于发作期，证见腹痛腹泻，大便中夹脓夹血，或纯为血便，里急后重，身热，肛门灼热，口苦口臭，脘痞呕恶，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉数或滑数。治法：清热化湿，理气活血，生肌敛疡。方选白头翁汤或芍药汤合香参丸加减。药用白头翁,10 g,，,黄连,3 g,，,黄柏,10 g,，,秦皮,10 g,，,白芍,15 g,，,白术,10 g,，,薏苡仁,30 g,，,木香,6 g,，,苦参,6 g,，,当归,10 g,，,地榆,15 g,，,槐花,g,，炮姜,3 g,，,白蔹,10 g,。,七、证分四型，注意兼夹,大便白多红少，脘痞纳呆，舌苔白腻，湿重于热，加霍香,10 g,，,厚朴,10 g,，,苍术,10 g,，,六月雪,30 g,；,大便红多白少，或纯为血便，加紫草,15 g,，,丹皮,10 g,，,荆芥穗,10 g,、鸡冠花,15 g,；身热加银花,10 g,，,连翘,10 g,，,鸭跖草,30 g,、蜀羊泉,30 g,。,七、证分四型，注意兼夹,2,、肝郁脾虚证，多见于缓解期，证见：腹痛腹泻，情绪不畅时加重，胸胁胀满，嗳气食少，脉弦。治法疏肝理气，健脾化湿。方选痛泻要方加减。药用柴胡,6g,，,白芍,15g,，,枳壳,10 g,，,白术,0g,，,陈皮,6g,，,防风,10g,，炒薏仁,g,。,七、证分四型，注意兼夹,若胸胁胀满疼痛加佛手,6g,，,郁金,10g,，,香附,10g,克，乌药,10g,；若兼神疲乏力，纳呆，腰膝酸软，畏寒肢冷，脾肾两虚者加党参,10g,，,茯苓,15g,，,扁豆,15g,，,薏苡仁,30 g,，,补骨脂,10 g,，,肉豆蔻,6 g,，,益智仁,10 g,，,炮姜,5 g,，,鸡内金,10g,；,若兼湿热内蕴加黄连,2g,，,苦参,5g,，,木香,6g,；,久泻反复发作，大便次数增多，滑脱不禁加乌梅,6g,，,焦山楂,10g,，,石榴皮,10g,；,腹部刺痛，痛位固定，气滞血瘀加血竭,3 g,研粉，分次吞服，失笑散,10 g,，,川芎,10 g,，,丹参,15 g,，,红花,6 g,，,桃仁,10 g,。,七、证分四型，注意兼夹,3,、脾肾阳虚证，多见于缓解期，证见：五更泄泻，久泻不愈，腹痛隐隐，腹胀肠鸣，食减纳呆，腰膝酸冷，形寒肢冷，少气懒言，舌淡苔白，脉沉细。治法：温脾益肾，涩肠止泻；方选四神丸合附子理中汤加减，药用制附子,5g,，,党参,10g,，,苍白术各,10g,，,炮姜,5g,，,补骨脂,10g,，,吴茱萸,5g,，,肉豆蔻,5g,，,五味子,6g,，,炙甘草,3g,。,七、证分四型，注意兼夹,若年老体弱，久泻不止，肛门脱垂加黄芪,15g,，,升麻,6g,，,赤石脂,10g,、,禹余粮,10g,，,罂粟壳,10g,；,大便夹有粘液，里急后重，可加苦参,6g,、黄连,2 g,、木香,5g,；,兼有脾肾阴虚证，加白芍,g,、山药,15g,、扁豆,15 g,、阿胶,10 g,、麦冬,10 g,、薏苡仁,30 g,。,七、证分四型，注意兼夹,4,、寒热错杂证，多见于病情迁延期。证见久病迁延，大便溏泻，夹有脓血、粘液，口苦口干，肠鸣腹胀，腹部畏寒，腰膝酸软，舌红苔黄腻，脉细。治法：健脾温肾，清肠化湿。方选芍药汤合附子理中汤加减或乌梅丸加减。药用黄连,3 g,，,黄芩,10 g,，,秦皮,10 g,，,白芍,15 g,，,太子参,10,，白术,10 g,，,薏苡仁,30 g,，,木香,6 g,，,当归,10 g,，,仙鹤草,15 g,，,炮姜,3 g,，,制附子,5 g,，,乌梅,6 g,，地榆,15 g,。,七、证分四型，注意兼夹,若便血较多，肛门灼热，大肠湿热明显者，加苦参,6 g,，,银花,10 g,，,白头翁,10 g,，,紫草,15 g,；,大便白多赤少，脘痞纳呆，舌苔白多黄少加霍香,10 g,，,厚朴,10 g,，,苍术,10 g,；,四肢乏力，少气懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，加黄芪,15 g,，,党参,10 g,，,肉豆蔻,6 g,，,补骨脂,10,，益智仁,10,；久泻不止，滑脱不禁加赤石脂,10 g,，,诃子,10,，石榴皮,10 g,。,八、临证细节，尤须重视,1,、清化湿热，不可过于苦寒。,UC,为本虚标实之证，在发作期虽然表现为肠腑湿热证，但往往兼有脾肾不足，所以用药不可过于苦寒，否则损伤脾胃阳气，无力祛邪外出。即张景岳所谓：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑。”,2,、在缓解期虽然以本虚为主，但往往兼有湿热瘀血病理因素，因此在缓解期，健脾补肾为主治疗同时，仍需兼顾清化活血，不必拘泥久病必须用补法。,八、临证细节，尤须重视,3,、本病由于有气滞血瘀，脂络受损，肉腐血败成疡的病理变化，所以可以吸取外科治疗痈疡的经验，采用生肌敛疡的治疗方法，提高溃疡愈合率。选用黄芪、白芨、白蔹、血竭、诃子、地榆等药物。,4,、久泻不止，滑脱不禁，如属脾肾阳虚用收涩药没有异议，但如舌苔腻，一般认为苔腻为兼夹湿邪，用收涩药有闭门留寇之弊，湿邪难去，然而此时正气已虚，泄泻不止，更伤正气，病体难复，可配合化湿药同用，常可收到很好效果。,九、内服结合灌肠，提高临床疗效,UC,的肠段分布常是从直肠向上扩展，呈连续性病变，可以直至盲肠，呈全结肠炎，偶有倒灌性回肠炎，中药灌肠可以直达病所，局部药物浓度高，通过药物作用使肠道溃疡面得到保护，促进其修复，而且可以避免药物对胃的刺激，具有较好的疗效。,九、内服结合灌肠，提高临床疗效,通常用的灌肠中药有清热化湿药、清热解毒药、理气药、活血药、祛腐生肌药、止血药、收敛药等；常用的中成药有锡类散、养阴生肌散、青黛散等。笔者认为对本病在发作期，尤其左半结肠有病变的患者可以采用内服结合灌肠的治疗方法，常用药物有地榆,30 g,、,白芨,10 g,、,苦参,10 g,、,诃子,10 g,、云南白药,1 g,、黄柏,10 g,、锡类散,1,、,2 g,灌肠。,十、控制病情复发，需要维持治疗,本病易于反复发作，所以维持缓解，控制复发是治疗,UC,的重要方面。在病情缓解后，仍需要长期服药，巩固疗效，笔者体会一般需要服药一年以上，不可中病即止。同时需要注意生活调摄，饮食有节，宜食少渣、易消化、低脂肪、高蛋白饮食，忌可乐、巧克力、刺激性食物和奶制品；学习自我保健，自我解除焦虑，保持稳定的情绪；预防肠道感染；起居有常，避免劳累。,