儿童肺炎球菌性疾病现状.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺炎链球菌性疾病现状,针对因社区获得性肺炎住院的,1-5,岁儿童的研究显示，,肺炎链球菌占所有病原的近,20%,，占细菌性病原的,53%,Zhang Q,et al.Pediatr Infect Dis J 2011;30(online published,Ostapchuk M,et al.American Family Physician.2004;70:899-908,肺炎链球菌是,5,岁以下儿童社区获得性肺炎,(CAP),的,首要病原菌,19.6%,13.6%,11.1%,8.4%,53%,0.8%,IPD,的危害性,肺炎球菌脑膜炎的,高死亡率,和,严重后遗症风险,Edmond K,et al.Lancet Infect Dis.2010;10:317-28,Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J.1993;12:389-394,肺炎球菌,Hib,脑膜炎双球菌,*,细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐,发作、视力受损、脑积水等,单一,细菌造成,多种,侵袭性和非侵袭性疾病,Bogaert D,et al.,Lancet Infect Dis 2004;4:14454,空气飞沫,鼻咽部携带,肺炎,吸气,肺泡,脓胸,胸膜,心包积胸,心包,菌血症,中耳炎,鼻窦炎,局部播散,血液,腹膜炎,关节炎,/,骨髓炎,脑膜炎,脑膜,关节,腹膜,4,扁桃体炎,咽炎,肺炎球菌是细菌性上呼吸道感染最常见细菌,扁桃体炎,1,鼻窦炎,2,中耳炎,3,气管炎,4,流感继发肺炎链球菌感染,5,病例数巨大，整体危害与经济负担不亚于肺炎与脑膜炎，甚至更大,1.,孙艳,.Proceeding of Clinical Medicine.2006;15(8):628.,2.,钟闻燕等,.Practical Pharmacy And Clinical Remedies.2006;9(2):115-116.,3.Bluestone CD,，,Stephenson JS,，,M artin LM,Ten years review of otitis media pathogenJ,Pediatr Infect Ids J,，,1 992,，,118(supple),：,7,4.,唐静等，,国际呼吸杂志，,2010,；第,22,期,5.CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)United States,MayAugust 2009.MMWR.2009,58:1071-1074.,流感感染,发热性疾病,病毒性肺炎,急性呼吸窘迫综合征,死亡,病理生理效应,-,Brundage JF Lancet Infect Dis.2006;6:303-312,流感病原体和呼吸道细菌性病原体的病理生理,联系与临床表现,细菌性感染,-,肺炎球菌,-,金黄色葡萄球菌,-,链球菌,-,流感嗜血杆菌,-,脑膜炎奈瑟菌,肺炎,脓胸,中毒性休克,肺脓肿,脑膜炎,继发,原发,已有疾病的,恶化,存活率,(%),流感病毒组,肺炎球菌组,流感病毒,+,肺炎球菌组,第二次攻击后的天数,肺炎球菌和流感病毒存在协同致死作用,1,1 Peltola VT,et al.Pediatr Infect Dis J 2004;23:87-97,继发细菌感染在流感大流行中的角色,1918,年,-1919,年西班牙流感（,H1N1,）,细菌性肺炎是导致死亡的重要因素,1,2009,年甲流（,H1N1,）,177,个国家总共报告了超过,182,000,例病例和,1,800,例死亡。,尸检：,29%,肺组织中检测到细菌感染，其中肺炎球菌占主要构成,2,。,29%,合并细菌感染病例,肺炎链球菌（,10,例）,化脓性链球菌（,6,例）,金黄色葡萄球菌（,7,例）,草绿色链球菌（,2,例）,流感嗜血杆菌（,1,例）,1.,Morens et al.JID 2008:198(1 October)967-970,2.CDC.Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A(H1N1)United States,MayAugust 2009.MMWR.2009,58:1071-1074.,病例分享,病例一,检验科先检测出流感,A,病毒，第四天胸水监测出肺链,用到达菲、斯沃（顶级抗生素）,住院时间长（,20,天）,费用高（,26019.38,元）,入院第一天胸部,CT,入院第二天痰流感病毒阳性,达菲治疗效果确切,达菲,其它检查与化验,胸穿与闭锁引流,250ml(d1),20ml(d2),10ml(d3),5ml(d4),胸水化验,深黄，混浊,WBC 2500/mm3,单核,88%,，多核,12%,涂片找到革兰氏阳性球菌,其它检查与化验,日期,WBC N%HB PLT CRP PCT,1.31 2.46,69.4,10.9 90,160,2.2 7.54,84.9,10.9 111 16,2.7,25.23 68.3,9.9 504 1.57,2.10,12.7 62.9,9.5 568 0.18,2.16 11.1 48.7 9.9 478 10,其它检查与化验,日期,IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 TNF IFN-,1.31 2.2 1.2,1992.5 401.4,2.2 4.9,2.10 2.3 2.2,58.6 12.2,2.5 4.0,入院第四天胸水培养阳性,入院第四天血培养阳性,血细菌,DNA,基因探针,G+,阳性，,G-,阴性,病情反复,达菲,美平,斯沃,入院第二周体温,入院第三周体温,入院第,13,天胸部,CT,治 疗,治疗方案：利奈唑胺,治疗,5,天后体温渐降至正常,住院：,20,天,费用：,26019.38,元,病例二,男性，,2,岁,5,月，,2012.4.5,入院,简要病史：,8,天前出现发热，起病,2,天诊断肺炎“头孢西丁、盐酸氨溴索”治疗，,3,天前出现精神萎靡伴有呕吐，,4.5,入住本院，入院查体颈抵抗阳性，当天腰椎穿刺检查考虑化脓性脑膜炎，予罗氏芬、青霉素应用。,既往史无殊，常规疫苗接种。,入院当天，腰椎穿刺，罗氏芬,+,青霉素,CT,检查，更改为罗氏芬,+,稳可信,血培养、脑脊液培养报告,手术,辅助检查,术后,CT,复查,总结,住院时间,:,：,20,余天,手术,2012.4.9,住院费用：,37053.76,病例三,诊断：,1,、化脓性脑膜炎；,2,、脓毒症；,3,、颅内出血；,4,、硬膜下积液；,5,、急性支气管肺炎；,6,、巨细胞病毒感染,血常规：,WBC:8.21109/L,；中性粒细胞数：,74.4%,；血红蛋白,88g/l,，血小板计数,109/L,CRP160 mg/L,脑脊液培养：,阳性，鉴定为,肺炎链球菌,脑脊液培养,入院第一天胸片,入院第一天,CT,结论：右侧额颞顶部硬膜下积液、积血征象；侧脑室宽大，脑外间隙增宽,住院期间体温表,治 疗,治疗方案：美平、利奈唑胺、地塞米松,住院时间：,2,天,16,小时,费用：,9341.27,元,家长放弃治疗,临床试验中,PCV7,预防疫苗血清型,IPD,的有效性,美国，1995年10月1999年4月,随机,双盲,对照,多中心临床试验,结果：预防,2,岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病,(IPD),的有效性为,97.4%,Black S.et al.Pediatr Infect Dis J.2000,19:187-195,有效性：,97.4%,接种沛儿降低,5,岁以下儿童疫苗血清型,IPD,发病率,近,100%,，,连续,7,年,观察到显著效果,16.Pilishvili T,et al.J Infect Dis 2010;201:32-41,沛儿预防肺炎球菌疾病有效性显著,美国，,7,岁儿童,分组：,PCV7,组：,468,例,对照组：,281,例,接种,PCV7,可使儿童肺炎链球菌鼻咽部携带率下降,(P=0.01),接种,PCV7,使儿童鼻咽部疫苗血清型肺炎链球菌携带率显著下降,0,5,10,15,20,对照组,PCV7,组,鼻咽部携带率,(%),10.26%,17.08%,Millar EV,et al.CID 2006;43:8-15,美国将,PCV7,纳入,NIP,之后的效果,对非接种人群的效果,Catherine A.Lexauet al.JAMA 2005;294:2043-51,Average from 1998 to 1999,2003,上市前（,1998-1999,）,上市后（,2002-2003,）,下降,55%,50,岁以上中老年人,肺炎球菌结合疫苗 PCV（7价）,肺炎球菌多糖疫苗 PPV（23价）,抗原成分,肺炎球菌荚膜多糖、,白喉变异蛋白,肺炎球菌荚膜多糖,免疫原性,荚膜多糖,诱导,B细胞免疫,白喉变异蛋白,诱导,T细胞免疫,(完全抗原),荚膜多糖,诱导,B细胞免疫,（半抗原）,免疫特点,可诱导形成,T,细胞依赖性免疫反应,对,2,岁以内婴幼儿诱导有效的免疫应答,可诱导免疫记忆*,：可产生增强的抗体反应,无法诱导,T,细胞依赖性免疫反应,对,2,岁以内婴幼儿无有效的免疫应答,不会产生免疫记忆,适用范围,2岁以下儿童,，未接种过该疫苗的2-5岁儿童,2岁以上的,高危,人群和65岁以上老人,循证证据,在儿童中的有效性已被,充分证实,有效性仍有争议，在儿童中有效性研究匮乏,群体免疫,显著,未观察到,粘膜免疫,可激发,粘膜免疫,，减少鼻咽部带菌,无,抗体活性,较大,较少,肺炎球菌结合疫苗的必要性：满足了2岁以下儿童预防接种的需要,儿科学,本科教材第七版,(,人卫版高校经典教材,)(458,页完整版,),小儿免疫系统发育特点,中国注册临床试验显示：我国健康婴儿应用,PCV-7,安全性良好,我国,600,多例健康婴儿接种,PCV-7,后的不良反应轻微：,局部反应：注射部位红肿，硬结,/,肿胀，疼痛,/,触痛,全身反应：发热（低热为主），睡眠中断、易激惹、食欲下降和腹泻，大多数症状轻微,接种后局部,/,全身反应与其他计划免疫疫苗类似,与其他计划免疫疫苗同时接种耐受性良好,在中国健康婴儿的研究显示安全性与其他研究一致,Rong Cheng Li,etal.Vaccine.2008,26:22602269,沛儿：全球,3,亿支使用，得到全球疫苗委员会,(GACVS),权威认可,1,注射局部红肿浸润,发热,大多症状为轻度，,1-2,天逐步消退,大多症状为轻度，,一般仅持续,1-2,天,轻度一般不需处理，较重的可用毛巾热敷,一般不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖,全身反应严重者对症处理,高热不退或伴有其他并发症，应密切观察病情，必要时送医院,接种前，应告知受种儿童的父母疫苗的不良反应和注意事项,3,.,沛儿常见的不良反应与其他儿童疫苗类似，以下是疫苗常见不良反应的处理方法,2,3,处理,特点,类型,1.,WHO.Weekly Epidemiol Rec 2007;82:p24;,2.,沛儿产品说明书,;,3.,卫生部预防接种工作规范,沛儿：随接种针次增加，,保护作用更佳,B.E.Mahon,et al.Vaccine 2006;24:2514-2520,对疫苗血清型,IPD,的有效率,(%),根据,2001-2004,年,2,个美国监测项目中的,PCV7,相关血清型,IPD,数据，评估,接种,1,针（,3,月龄内）、,2,针（,5,月龄内）、,3,针（,7,月龄内）、和,3+1,全程接种（,7,月龄内,3,针基础免疫,+12-15,月龄时,1,针加强免疫）效果。,0,20,40,60,80,100,1,针,2,针,3,针,3+1,全程,38.8%,70.5%,76.6%,90.5%,注：,美国的标准接种程序为基础免疫；,2,、,4,、,6,月龄,3,针，加强免疫：,12-15,月龄,1,针。但,2001-2004,年由于,PCV7,短暂缺货，部分儿童未能完成全程接种。,有效性,=(1-,接种儿童中疫苗血清型,IPD/,未接种儿童中疫苗血清型,IPD)*100%,沛儿：,3,针,vs.2,针，,大幅降低下呼吸道疾病就诊率,2002.1.1-2002.12.31,接种沛儿的儿童：比较,7,月龄内接种,2,针,(N=4,283),和接种,3,针,(N=11,620)+12-16,月龄加强免疫,1,针对下呼吸道疾病就诊率的影响。,因下呼吸道疾病住院人数,(3,针,vs.2,针,),S.I.Pelton,et al.Vaccine 28(2010)1575-1582,因下呼吸道疾病门诊就诊人数,(3,针,vs.2,针,),/1000,人,/1000,人,3+1,全程接种，,让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期,基础免疫,(3.5,、,4.5,、,5.5,月龄,),宝宝,6,个月起母传抗体逐渐消失，尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做好准备，迎接肺炎链球菌性疾病的挑战。,加强免疫,(12-15,月龄,),宝宝从,2-3,岁起接触范围逐渐扩大，,1,针加强免疫对于疫苗血清型肺炎链球菌引起的,IPD,的保护时间至少可持续,3,年,1,，帮助宝宝更好应对集体生活。,1.,中华医学会儿科学分会，中华预防医学会,.,中华儿科杂志,2010;48:104-111;,小结,肺炎链球菌是儿科最常见细菌之一,不仅可引起肺炎，还可引起脑膜炎及上呼吸道细菌感染（中耳炎、扁桃体炎等）,临床中有许多肺炎球菌病例，预防刻不容缓！,不,接种疫苗面临的,疾病,风险,远,比接种疫苗,面临的接种,风险,要大很多,推广肺炎链球菌疫苗是全社会责任，包括你我！,让我们防治结合，携手共筑宝宝健康！,