肝硬化[1].ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝 硬 化,由一种或多种原因引起的,慢性、进行性、弥漫性的肝病。,概述定义,演变过程,广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷,不规则结节状肝细胞团（再生结节）,纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割,（假小叶重建）,肝内血循环混乱（门脉高压症）,概述临床表现,临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。,晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,病 因,1.,病毒性肝炎,我国以病毒性肝炎为主,乙型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染,甲型、戊型不发展为肝硬化,慢性肝炎-肝硬化,病 因,2.酒精中毒,酒精性肝硬化，在欧洲占,42%,，美洲占,66%,，亚洲为,10%,。,男性每天摄入乙醇,80g,女性每天摄入乙醇40,g，5-10,年以上发生肝硬化危险性明显增高,在我国，酒精性肝硬化发病逐年升高,酒精性肝病,20%,慢性酗酒者发展肝硬化。,危险因素包括：,遗传,性别（女性摄入同样的乙醇量更易发生酒精性肝炎、肝硬化）,营养（营养不良容易加重酒精性肝病）,是否合并肝炎病毒感染,病 因,3.非酒精性脂肪肝,危险因素：,肥胖,糖尿病,高甘油三酯血症,空回肠分流术,药物,全胃肠外营养,严重营养不良,病 因,4.胆汁淤积:,持续,肝內,胆汁淤积或,肝外,胆管,阻塞,高,浓度,和,高压力的胆酸和胆红素可引起,肝細胞,变,性,、坏,死和,纤维,增生,病 因,5.慢性肝脏淤血:,慢性充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,肝,静脉阻塞（,Budd-,Chiari,综合征）,肝小静脉闭塞病(,venoocclusive,disease,VOD),心源性肝硬化,病 因,6.代谢障碍,Wilsons,病,Cu,血色病-,Fe,半乳糖血症,1,-,抗胰蛋白酶缺乏,糖原贮积病,酪氨酸代谢紊乱症,普鲁士蓝染色,若丹明染色,病 因,7.工业毒物、药物,四氯化碳、磷、砷,双醋酚酊、甲基多巴、四环素,病 因,8.,免疫紊乱：自身免疫性肝炎,9.原因不明（,Cryptogenic）:510%,10.,血吸虫性肝病,发病机制,纤维组织形成过多和（或）降解减少,早期肝纤维化是可逆的，后期有再生结节形成时则不可逆,肝星状细胞是形成纤维化的主要细胞，,I、III,胶原合成增多,病理,形态分类,小结节性肝硬化,酒精性肝硬化,慢性肝淤血,直径多在,3,5 mm,，不超过,1 cm,，最常见,汇管区和中央静脉间可见规则的纤维条带，肝小叶内小的再生结节,。,病理,形态分类,大结节性肝硬化,坏死后性(肝炎后,),肝硬化(,HBV,HCV),血色病,Wilson,s,病,直径,10,30 mm,最大达50,mm,多见汇管区不规则性宽、窄不均的纤维条索，大的再生结节,病理,形态分类,大小结节混合性肝硬化,1,-抗胰蛋白酶缺乏症,再生结节不明显性肝硬化,血吸虫性肝纤维化,临床表现：代偿期,症状轻，无特异性,乏力、食欲减退、腹胀、恶心等消化道症状为主，多呈间歇性,肝脾可轻度肿大,肝功能基本正常,失代偿期肝功能减退,全身症状,营养较差、消瘦乏力,肝病面容,低热、夜盲和浮肿,消化道症状,厌食,腹胀、腹泻,黄疸,出血倾向和贫血,鼻、牙龈出血、皮肤紫癜,贫血,内分泌紊乱,雌激素增多蜘蛛痣、肝掌,雄激素减少睾丸萎缩、乳房发育,醛固酮、,ADH,增多腹水,肾上腺皮质功能减退皮肤色素沉着,神经和,精神症状,日夜倒错,昏睡,兴奋,图示肝掌和蜘蛛痣,失代偿期门脉高压,定义,门脉,压力,6,10 mm Hg,肝静脉压力梯度,(HVPG),临床表现,A:,脾大,肿大,脾功能亢进,B：,侧枝循环建立和开放,PVP10mmH,g,C.,腹水,失代偿期75以上,形成机制,门静脉压力增高（,10mmH,g,）,低白蛋白症（1,3,L）,内脏小动脉扩张，有效循环血容量不足,继发性醛固酮增多,抗利尿激素分泌增多,肝硬化的并发症,上消化道出血：,自发性细菌性腹膜炎,(SBP):,原发性肝细胞肝癌,肝肾综合征(,HRS),肝肺综合征,(HPS),肝性脑病（,HE),门静脉血栓：,10%,辅 助 检 查,实验室检查,生化检查：可反映肝细胞的损害及其严重程度,反映肝纤维化血清学指标,影像学检查,特殊检查,：,肝活检、腹水检查、腹腔镜检查等,实验室检查,生化检查,：,胆红素,肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损,TB/CB(prognosis),血清白蛋白、球蛋白及其比值,血清白蛋白,:(prognosis),血清球蛋白和血清,球蛋白,:,血清前白蛋白,:,谷丙转氨酶,(ALT),和谷草转氨酶,(AST,),反映肝损害的敏感标志，但缺乏特异性,ALT and/or AST:,正常 ；,AST/ALT,比值增大，反映肝细胞损伤的严重程度,酒精性肝病,2,凝血酶原时间,(PT),如明显延长表示肝细胞损害严重，预后较差,经注射,Vit,-K,不能纠正,碱性磷酸酶,(AKP),于,70%,的肝硬化患者中可见增高,胆汁淤滞性病变、肝癌可中度升高,-,谷氨酰转移酶,(-GT),90%,以上肝硬化患者,-GT,增高,以酒精性肝病、,PBC,、肝细胞肝癌升高更为明显,血清总胆固醇,(prognosis),空腹血糖、,OGTT,实验,:,异常,定量肝功能实验,ICG,潴留实验,利多卡因实验,(MEGX generating),实验室检查,反映肝纤维化血清学指标,透明质酸（,HA,）,层粘连蛋白（,LN,）,型前胶原氮末端肽,(,P-III-P,),型胶原,2-,巨球蛋白 等,实验室检查,实验室检查,血清免疫学实验,甲胎蛋白,(AFP):,正常,并发肝细胞肝癌,:,病毒学标志,:HBV,HCV,HDV,CMV,EBV,PBC(95%),:AMA(+),AIH,:,ANA,ASMA(+,),影像学检查,B,超,可见肝实质回声不均匀增强，肝表面不光滑，有结节状改变,门脉高压时门静脉增宽，大于,14 mm,，以及脾大、腹水,CT,与,B,超所见相似,但对于早期发现肝细胞癌，,CT,具有一定价值,MRI,对肝硬化的诊断，,MRI,并不优于,CT,CT&MRI,影像学检查,上消化道钡餐：发现食管胃底静脉曲张,放射性核素,(,99m,TC),心,/,肝血流比例,N:0.26,肝硬化,:,0.6;,肝硬化门脉高压,:,1,特殊检查,内镜,发现食管胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,食管胃底静脉曲张是门脉高压最直接的证据,发现其他出血的原因,特殊检查,腹腔镜,肝活检,为了能最大限度明确诊断，标本至少包括四个门管区,门静脉压力测定,(HVPG):,正常,:56mmHg,静脉曲张,:,12mmHg,The golden standard of the evaluation of the portal vein,pessure,-decreasing effects of the drugs,特殊检查,诊断性腹腔穿刺,颜色，密度，细胞数，蛋白，,ADA,，,LDH,，脱落细胞，培养，内毒素，,etc.,诊 断,有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史,肝功能减退和门脉高压的临床表现,肝功能试验异常,肝穿刺活组织检查有假小叶形成,影像学,:,超声、,CT,、,MRI.,诊断,包括,病因诊断,Wilsons,病:,Kayser,-Fleischer,环；血清铜兰蛋白；血铜，尿铜,病理诊断,肝脏储备功能评价,(,Child-Pugh,分级,),并发症诊断,Child-Pugh,评分,临床和实验室,Patients scored for increasing,abnomality,1,2,3,肝性脑病,None,12,34,腹水,None,轻度,中度,总胆红素(,mol/L),51,白蛋白(,g/L),35,2835,28,凝血酶原时间(,sec),6,Grade(A):56;Grade(B):79;Grade(C):1015,鉴别诊断,肝脾肿大,腹水,并发症的鉴别,食管胃底曲张静脉破裂出血,感染,肝肾综合征,原发性肝癌,肝性脑病,肝肺综合征,一般治疗,病因治疗,酒精性肝硬化：戒酒,活动性肝炎：抗病毒治疗,PBC：UDCA,Wilson,病：驱铜治疗,休息、支持治疗,饮食,高热量、高蛋白质、富维生素、易消化的食物,HE：,控制蛋白质饮食,补充维生素,少渣软食(食管静脉曲张,),低盐饮食：,有腹水,抗纤维化治疗,（多处于研究阶段）,肝纤维化是肝硬化的前期阶段,；,抗炎症因子；抗氧化剂,特征是细胞外基质（,ECM,）的积累；,细胞因子,/,信号转导分子,HSC,活化是关键事件,ECM,靶向治疗,是一个可逆的创伤修复反应,。,促,HSC,凋亡,；,；,药物治疗,肝硬化腹水(,ASCITES),腹水结果分析,外观,透明淡黄色液体,浑浊：感染性,乳麋样：,TG,血性：红细胞计数0.02,x10,12,/L,白细胞计数,：,WBC0.5x10,9,/L,PMN0.25x10,9,/L,腹水白蛋白测定,：,测定,SAAG,腹水总蛋白测定,预测,SBP,发生的危险，10,g/L,危险性增加,怀疑感染，应做腹水培养,SAAG,11g/L,肝硬化,充血性心衰,静脉阻塞性疾病,布加综合征,门静脉栓塞,SAAG,11g/L,腹膜癌变,胰源性腹水,胆道疾病,肾病综合征,乳麋样腹水,浆膜疾病,感染性疾病（,TB,真菌、,HIV),S,erum,A,scites,A,lbumin,G,radient:,calculated by serum albumin-,ascitic,albumin,.,SAAG,11g/L，,腹水与门脉高压相关,SAAG,测定注意事项,血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。,梯度是差值，而不是比率。,SAAG,为1011,g/L,时需重复。,腹水中白蛋白浓度很低时，可造成测定误差。,利尿治疗不影响,SAAG。,补充白蛋白短时间内可影响,SAAG,。,肝硬化腹水的治疗,第一线,第二线,第三线,限制钠摄入,治疗性放腹水,腹腔-静脉分流,利尿剂,腹水浓缩回输,TIPS,肝移植,肝硬化腹水的治疗,卧床休息，但缺乏对照实验的依据,饮食教育,限钠饮食：钠摄入,2,g/d（88mmol/d)=5g,NaCl,饮食钠摄入,非尿钠排泄：10,mmol/d,（胃肠道、呼吸道、皮肤）,尿钠排泄：78,mmol/d,钠摄入88,mmol/d,1015,的患者有自发性利钠，无需利尿剂治疗,肝硬化腹水的治疗,安体舒通,起效慢，2-4周充分作用,保钾,起始60,mg/d,最大量 400,mg/d,速 尿,起效快,排钾,起始40,mg/d,最大量160,mg/d,利尿剂：方案1:速尿+安体舒通,方案2:安体舒通,速尿+安体舒通,无效,肝硬化腹水的治疗,注意事项：,腹水的最大吸收量1,L/d，,无外周水肿患者减轻300-500,g/d;,有外周水肿患者减轻800-1000,g/d,当病人出现明显的稀释性低钠血症（血清钠,120-125,mmol,/L),时，需要限制水的摄入。,过量利尿会造成血容量不足（,25,）肾功能损害、肝性脑病（,26,）和低钠血症（,28,），,定期监测,肝性脑病、血清钠,180,umol/L,应暂停利尿治疗,肝硬化腹水的治疗,血钠,126-135mmol/l,，血肌酐正常。,继续利尿剂治疗,，注意电解质。不必限水。,血钠,121-125mmol/l,，血肌酐正常。,国际上的建议是继续利尿剂治疗，限水,。英国的建议是停止或慎用利尿剂治疗。,血钠,121-125mmol/l,，血肌酐升高,（,180mmol/l,或,120mmol/l,并有升高趋势）。,停止利尿，进行扩容,血钠,120mmol/l,，,停止利尿,。这些病人的处理是困难而有争议的。大部分病人应用胶体或晶体进行,扩容,。但要避免血钠在,24h,内升高,12mmol/l,。,低钠血症,顽固性腹水的定义,大量的腹水对限钠饮食和大量的利尿剂（安体舒通400,mg/d,和速尿160,mg/d),无反应表现为:,体重无减轻，尿钠排泄2mg/d、,血清,Na6.0mmol/L,治疗性腹腔穿刺放液后迅速复发,连续多次腹腔穿刺放液可用于治疗顽固性腹水（,Grade III),单次放腹水少于3,L,后不必要补充白蛋白，大量放腹水后可考虑补充白蛋白，8-10,g/L(Grade II-2),TIPS,应根据随机对照文献中的合适人群正确选用(,Grade I),顽固性腹水者应考虑肝移植（,Grade II-3),顽固性腹水不适合腹腔穿刺、肝移植或,TIPS,者应考虑腹腔-静脉分流(,Grade I),AASLD PRACTICE GUIDELINE,Hepatology,2004,March,腹水浓缩回输,腹水回输浓缩是利用超滤、透析和吸附的原理清除腹水中的水分、肌酐、尿素氮、胆红素等物质而达到浓缩的目的,适应症和禁忌症,适应症：,肝炎、肝硬化所致的,顽固性,腹水,其他：心源性、肾性等所致的,顽固性,腹水,禁忌症：,癌性腹水,感染性腹水、内源性内毒素腹水,相对禁忌症：,近期有食管、胃底静脉破裂出血,心力衰竭，心律失常,肝性脑病,DIC,凝血酶原活动度小于25，血清总胆红素85.5,mmol,/L,者慎做,疗效,减少蛋白质丢失,纠正水钠潴留和电解质紊乱,改善肾脏功能，增加利尿效应（利尿高峰多出现在回输后2448,h，,利尿作用可持续310,d）,缓解症状,经颈静脉肝内门-体分流（,TIPS）,能有效减少腹水量，改善功能性肾衰竭的肾功能,需利尿剂维持,主要问题是术后短路狭窄：早期抗凝、再置管，但收效甚微,目前主要限用与原位肝移植前的过渡治疗或顽固性腹水的姑息治疗,腹腔静脉分流术（,PVS）,腹腔静脉分流术（,PVS,）,近期疗效肯定,中位生存时间11月,严重并发症：分流管闭塞（最常见）、感染（败血症、,SBP）、DIC、,血容量迅速增加、腹部伤口、腹膜纤维化影响进行肝移植,目前仅限于不能肝移植、,LVP,、,TIPS、,外科手术后腹腔淋巴漏患者,禁忌症：有心、肺疾患；肾功能障碍；肝功能衰竭伴高胆红素血症者；治前有曲张静脉破裂出血或,SBP,者；恶性肿瘤腹腔转移,肝硬化静脉曲张及静脉曲张出血,预防和处理,决定静脉曲张破裂的主要因子,曲张静脉,壁的张力,血管直径,在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会,静脉内的压力,HVPG,当,HVPG,降至,12mmHg,时不会发生静脉曲张破裂,HVPG,从基线水平减少,20,再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,选择性,阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,非选择性,阻断剂作用机理,降低心输出量,（,1,效应）,通过产生内脏血管收缩,（,2,效应）,非选择性,阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降低,25,因此非选择性,阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。个体化治疗,阻断剂治疗停止时，出血的风险会增加，因此预防性治疗应该无限期持续下去,大约,15,的患者对使用,阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、心衰、缓慢型心律失常、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病,另有,15,的患者因不能耐受副作用而停药,预防再出血(,NNT=5)，,预防死亡(,NNT=10),静脉曲张处理,A.,肝硬化患者、没有静脉曲张,不推荐用非选择性,阻断剂预防静脉曲张的出现,B.,肝硬化患者、静脉曲张较细、未出过血,如果出血风险较高（,Child B/C,级或曲张静脉存在红色征,),，应该用非选择性,阻断剂来预防首次静脉曲张出血。,定期随访内镜,C.,肝硬化患者、中,/,大的静脉曲张、未出过血,内镜提示有粗大曲张静脉、红色征、,Child-Pugh B/C,级。选用非选择性的,-,受体阻滞剂,或,内镜下套扎预防性治疗。,如为,Child A,级、有粗大曲张静脉、无红色征，则首选,-,受体阻滞剂，有禁忌症、不能耐受时选内镜下套扎。,一级预防不推荐的治疗方案,硝酸盐类扩血管药物(单用或合用)、,外科,分流、,TIPS,内镜下硬化剂注射,均不推荐作为预防首次出血的方法,肝硬化患者、急性静脉曲张出血治疗,1.,一般措施,收入,ICU,复苏,评估患者的气道,开放周围静脉通路,维持血液动力稳定、血红蛋白接近,8g/,dL,避免过于积极的用盐水复苏,有明显凝血功能障碍和,/,或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板,有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（,SBP,和其它感染）的风险高,所有肝硬化伴,GI,出血患者均应开始短程抗生素预防性应用（,Class I,，,Level A),；推荐使用口服诺氟沙星（,400mg Bid,）或静脉使用环丙沙星。,进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（,2g/d,），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心,(Class I,，,Level B),控制急性出血预防早期复发的特殊措施,血管活性药物治疗（垂体后叶素,硝酸甘油，特利加压素，生长抑素或奥曲肽）,应作为静脉曲张出血的一线治疗,阻断剂,不应该用于急性出血。,垂体后叶素会减少所有内脏器官的血流，因此导致入门脉血液的减少并降低门脉压力。,副作用：强大的血管收缩特性有关，包括心脏和外周器官的缺血、心律失常、高血压和肠道缺血,垂体后叶素持续静脉输注,0.4U/min；,应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为,40ug/min,，最大增加到,400ug/min,，调整到维持收缩压,90mmHg,合用硝酸盐类可提高疗效和安全性，但副作用仍较特利加压素、生长抑素或其类似物高,垂体后叶素,特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率,特利加压素首剂,2 mg,静脉用药，,每,4,小时,推注,2 mg,，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到,每,4,小时,1mg,特利加压素,生长抑素及其类似物在药理剂量下可以引起内脏血管收缩、对抗胰高糖素。,生长抑素及其类似物的优势是其安全性，可以连续使用,5,天甚至更长。,奥曲肽是首次静脉推注,50ug,，继以,50ug/h,持续输注。生长抑素的使用是,250ug,静脉推注，继以,250ug/h,输注。,生长抑素及其类似物,气囊填塞在临时性控制出血方面非常有效，可迅速控制有效，可控制超过,80,患者的出血,但是，其使用有潜在的致死性并发症如误吸、移位和食管的坏死,/,穿孔，死亡率高,气囊填塞可作为无法控制的出血者的临时措施（最多,24,小时），以安排更确定疗效的治疗方法（如,TIPS,或内镜下治疗）,(Class I,，,Level B),应用气囊填塞时，强烈建议注意保护气道,气囊填塞,内镜治疗与药物治疗联合应用,是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法，与单独内镜治疗相比会提高对出血的初期控制和,5,天止血效果,对于急性食管静脉曲张出血，根据共识,EVL,是内镜下治疗的首选形式,，虽然硬化疗法推荐用于在技术上,EVL,不可行的患者,Banding,ligation,内镜治疗,Sclerotherapy,与内镜下硬化疗法或,EVL,相比，对于急性胃底静脉曲张出血而言，以,组织粘合剂,或凝血酶进行,内镜下静脉曲张闭塞更为有效,。,如果没有组织粘合剂或者操作者对这种疗法不熟悉，,TIPS,应当做为一线治疗方法,TIPS,对于无法控制的胃底静脉曲张出血的控制率超过,90,如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有,1,次失败,就可以推荐用,TIPS,急性胃底静脉曲张出血,补救治疗,虽然有急诊内镜和,/,或药物治疗，仍有约,10,-20,患者静脉曲张出血无法控制或早期复发,HVPG,升高,20mmHg,（于出血,24,小时内测量）显示对治疗失败有预测意义,对于内镜或药物治疗无效的患者，分流治疗（无论是分流手术（,Child A,级患者）还是,TIPS）,，做为补救治疗均证明临床上有效,分流手术和,TIPS,的进行取决于当地专家的经验,急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者,急性静脉曲张出血停止后患者再出血和死亡的风险很高,未行预防者在出血,1-2,年内中位再出血率为,60,左右，死亡率,33,药物预防再出血,：,预防静脉曲张再出血优选的药物疗法可能是一种非选择性,阻断剂与一种硝酸盐联合使用，但由于耐受性差，仍以单用普奈洛尔为多。,再出血率,32,-35,。,EVL,预防静脉曲张再出血,EVL,是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法,在,EVL,治疗的患者推荐使用,PPI,推荐联用,EVL,加非选择性,阻断剂,急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者,分流手术在预防再出血中非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响,在有专业经验的中心，,Child A,级患者可考虑行分流手术,(Class I,，,Level A),不应把,TIPS,做为一线治疗，药物和内镜联合治疗后仍然有静脉曲张出血复发的,Child C/B,级患者，做救命疗法,分流手术和,TIPS,急性静脉曲张出血停止的肝硬化患者,肝 移 植,终末期肝病反复食管胃底静脉曲张出血,自发性细菌性腹膜炎（,SBP,）,SBP,的,发病机理,门脉高压,1.,肠粘膜水肿，肠菌透壁迁移,2.,肠道微生物迁移到门静脉或淋巴管,肝功能失代偿,1.,网状内皮系统功能减退,2.,低血清补体水平(,C3-C4),3.,调理素活性降低,4.,杀菌活性降低,5.,结肠细菌小肠定植?,腹水,SBP,短暂的菌血症,定植,SBP,诊断,临床表现,腹痛、腹水快速增加、发热、低血压、休克、肝性脑病加重,.,腹水:,WBC0.5X10,9,/L and PMN0.25X10,9,/L，,培养(+),常常,G,-,鲎实验,(+),血培养:(+),细菌:大肠埃希氏菌、克雷伯菌,腹水应当床旁接种血培养瓶。,SBP,治疗,治疗,腹水中性粒细胞计数,250/mm,3,，,应当开始经验性,抗感染治疗,。,静脉抗感染治疗:三代头孢菌素,头孢噻肟,2,g iv q12h,头孢曲松,2,g,qd,预防发展为,HRS，,给予白蛋白1.5,g/Kg,以后3天1,g/Kg/,天,。,SBP,预防,喹诺酮类药物预防发生,SBP：,食管静脉破裂出血后,环丙沙星0.4,Bid 7,天;,既往有,SBP,史，环丙沙星0.4,qd,长期应用,腹水蛋白10,g/L，,环丙沙星0.4,qd,长期应用。,所有,SBP,患者应考虑进行肝移植。,肝肾综合征（,HRS）,肝肾,综合征发病机理,肝硬化,内脏动脉扩张,有效动脉血流量,肾素血管紧张素醛固酮系统,交感神经系统,功能性肾衰/,HRS,前列腺素,肝肾综合征,临床表现,终末期肝硬化/顽固性腹水,氮质血症,少尿,低血压,低尿钠、低血钠,诱因:感染、出血、电解质紊乱、利尿剂使用不当、大量排放腹水,除外其它原因引起的肾功能衰竭,肝肾综合征,诊断,主要标准,1、GFR,降低，血肌酐,1.5mg/dl or 24,小时肌酐清除率,40ml/min,2、,除外休克、细菌感染、液体丢失、使用肾毒性药物。,3、,停用利尿剂、1.5升血浆扩容后未见明显肾功能改善,(,血清肌酐下降,1.5mg/dl,或内生肌酐清除率,40ml/min),4、,蛋白尿500,mg/,天，超声未提示肾后梗阻或肾实质病变,肝肾综合征,次要标准,1,.,尿量500,ml/,天,2.,尿钠10,mEq,/L,3.,尿渗透压大于血浆渗透压,4.,尿,RBC50/HP,5.,血钠130,mEq,/L,肝肾综合征的治疗,重在预防：避免强烈利尿、单纯大量放腹水、服用损害肾功能的药物等,。,迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；,严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡；,输注白蛋白扩容，提高循环血容量，改善肾血流,特利加压素,:0.5,mg q.4.h,（d1,）,逐渐,增加到,1,2,mg,，,q.4.h；,目标：肌酐下降到,130,mmol,/L,TIPS：,有一定帮助,肝移植：尽量在发生,HRS,前手术,肝,性脑病(,H,E),定义,：,严重的肝病引起的以代谢紊乱为基础的神经、精神综合征,临床表现,:,进展性肝病；,意识障碍、行为失常和昏迷,病因,:,70%由各型肝硬化引起,也可由门体分流手术引起,小部分见于急性或暴发性肝功能衰竭,发病机制,一、,氨中毒学说,氨中毒的诱发因素,1.,上消化道出血、2.低钾性碱中毒、3.低血容量与缺氧,4.高蛋白饮食、5.便秘、6.感染、7.其他,二、,星形细胞异常学说,三、,-,氨基丁酸/苯二氮卓(,GABA/BZ),受体学说,四、假性神经递质与氨基酸不平衡学说,五、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,六、其他学说,肝性脑病临床分期,分期,意识状态,扑翼震颤,脑电图,一,期,（前驱期）,轻度性格改变和行为失常，但应答准确。,可出现扑翼样震颤,轻度变化和正常,二期,(昏迷前期),嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常。,出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。,异常,三期,（昏睡期）,昏睡能唤醒、有意识不清、幻觉、理解力、计算力尚失,出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。,明显异常,四期,（昏迷期）,神志完全丧失，不能唤醒。,无法引出扑翼样震颤。,明显异常,治 疗,一,、消除诱因,及时控制上消化道出血和感染，避免大量排钾利尿和放腹水。纠正水、电解质紊乱,。,二、,减少肠内毒物的生成和吸收,（一),调整饮食,（二）清除肠道含氮物质,（三）口服不吸收双糖降低结肠,pH,值,（四）口服抗生素抑制肠道细菌生长,三、促进氨的代谢清除,（一）鸟氨酸门冬氨酸,（二）鸟氨酸,-,酮戊二酸,（三）谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸,四、,GABA/,BZ,复合受体拮抗剂,五、人工肝支持治疗：,清除血液中的氨和其他毒性物质，,提供,蛋白质及凝血因子，,等待肝移植的过渡疗法,五、肝移植,肝肺综合征(,HPS),肝肺综合征,临床表现,:,进展性肝病；,呼吸室内空气动脉-肺泡血氧压差(,A-aPO,2,）,；,肺内血管扩张或动静脉交通,特征性改变,直立位呼吸困难,平卧呼吸,低氧血症,发绀,杵状指,诊 断,PaO,2,20mmHg,对比增强超声心动图,:(,敏感）,提示肺内毛细血管扩张、,肺内血管扩张或动静脉交通,99,锝白蛋白大聚体（,99m,TC-MAA,）,全身扫描(特异,）,正常情况下,95%,的,MAA,分子会停留在肺内毛细血管中。存在肺内血管短路（如肝肺综合症）时，最多可有,60%MAA,分子越过肺内毛细血管，沉积在全身毛细血管床，尤其是肾和脑。,1、一般治疗：治疗原发病,2、氧疗：,吸氧及高压氧舱，适用于轻型、早期,HPS,3、栓塞治疗（,coil,embolotherapy,）,孤立的,肺动静脉交通支,“,圈状弹簧,”,栓塞术,4、经颈静脉肝内门体分流术（,TIPS）,改善,HPS,患者的氧合作用；呼吸困难的症状好转,为原位肝脏移植作准备,5、原位肝脏移植,：,根本性治疗方法：逆转肺血管扩张,治 疗,谢谢,