慢性病防治.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,从20岁开始抽烟，62岁的,JOHN,如今手指发黄，偶尔还会微微颤抖。,“,以前零星有些咳嗽带痰，我想自己抽烟，又上了年纪，哪有不咳的。,”,可最近两年，他明显觉得呼吸不畅，有时连上楼梯也困难重重,徐州中心医院呼吸,ICU,武焱旻,COPD,的治疗,徐州中心医院呼吸,ICU,武焱旻,AECOPD,(,acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,),急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现,中华结核和呼吸杂志，,7,年月修改,COPD,急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染,气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）,排痰障碍,合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸,其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,AECOPD,的死亡率高,AECOPD,的高死亡率使及时治疗更显重要,AECOPD,患者的死亡率（）,24,30,65岁患者,ICU,中患者,Norbert F et al.Chest 2000;117:376s-379s,Donaldson et al.Thorax 2002;57:847-52,FEV,1,(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109,例,COPD,患者为期,4,年研究，急性发作对肺功能的影响平均,FEV,1,=1.00 L,频发加重，每年下降 4.22%,非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD,对肺功能的影响,与社会脱节,生活质量变差,进一步加重,住院危险增加,极度焦虑,肺功能减退,症状加重,死亡率升高,AECOPD,的影响,疾病负担沉重,活动受限,正常人的肺泡排空,COPD,患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限,。,COPD,患者的肺泡排空,正常人的肺泡排空,正常人的呼吸,正常人的吸气和呼气循环,COPD,患者的呼吸,COPD,患者呼吸时气流受限，导致气体陷闭,正常人的呼吸,COPD目标治疗,短期目标,治愈/改善症状,尽快恢复,细菌负荷减少,(,清除),支气管炎症反应减轻,长期目标,延长急性发作间隔时间,减缓,COPD,进展,提高生活质量,减慢肺功能下降的速度,降低社会的经济负担,急性发作期的门诊治疗,轻中度,COPD,患者急性发作期,可在院外治疗,.,适当增加所用支气管舒张剂的剂量和频度,.,加用抗胆碱能药物,如,:,异丙托溴胺或噻托溴胺,吸入治疗,.,给予数天较大剂量的雾化治疗,.,如沙丁胺醇,2500ug,异丙托溴胺,500ug,或沙丁胺醇,1000ug,加异丙托溴胺,250-500ug,雾化吸入,.,全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复,.,基础,FEV,1,50%,预计值,可口服泼尼松龙,每日,30-40mg,疗程,7-10,天,(GoLD2006),ICS/LABA,吸入治疗,.,急性发作期的门诊治疗,具有,COPD,加重症状并有脓性痰者,可酌情使用抗生素,急性发作期的门诊抗生素治疗,AECOPD的住院治疗,支气管舒张剂,支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的通气，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量,支气管舒张剂不能使所有患者的,FEV1,得到改善，不会改变疾病的预后,短期按需应用可缓解症状，长期规律应用长效制剂可预防和减轻症状,支气管舒张剂,2,激动剂,抗胆碱药,茶碱类,疗效好，副作用少,吸入,口服,与口服相比，吸入剂,副作用少,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效,长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，,而且效果更好，但费用高,（,A,类证据）,单独用药,联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，,联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择,？,2,受体激动剂,药理作用机制,通过激动气道的,2,受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（,cAMP,）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效,2,受体激动剂,名 称,在,COPD,中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，,1530min,达高峰,46,小时,12,喷,(100g/,喷,),不超过,812,喷,/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效,2,受体激动剂,名 称,在,COPD,中的应用,起效时间,药效持续时间,如何使用,现有的剂型,福莫特罗,规律使用，,药效不会减低,35,分钟,12,小时以上,4.59g,每日,2,次,干粉剂,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意,不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等,可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）,注意事项,作用机制：,正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩,在,COPD,，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加,抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和,M,受体的结合而发挥效应,正常,COPD,乙酰胆碱,迷走神经张力增高,抗胆碱能药物,短效,抗胆碱药,名 称,在,COPD,中的应用,作用机制,起效时间,药效持续时间,如何使用,有何副作用,现有剂型,异丙托溴铵,治疗基础用药,十余分钟，慢于,2,激动剂,30,90,分钟达高峰,6,8,小时，长于,2,激动剂,2,4,喷,(20g/,喷,),，每天,3,4,次,口干、口苦、口中金属味，,青光眼发作（少见）,气雾剂,非选择性,M-R,拮抗剂,长效,抗胆碱药,名 称,在,COPD,中的应用,作用机制,药效持续时间,如何使用,噻托溴铵,治疗基础用药,24,小时以上,18,g,，每天,1,次,M,3,-R,、,M,1,-R,拮抗剂,茶碱类药物,药理作用机制,减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力,抑制炎性介质和细胞因子的释放,兴奋呼吸中枢,增强膈肌收缩力,改善心搏血量，扩张全身和肺血管,茶碱类药物的临床应用,口服：氨茶碱,茶碱缓释片,每日不超过,1.0g,200,600mg/d,6,10mg/kg/d,较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛,较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作,茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度,6-15ug/ml,注意事项,5g/ml,，有治疗作用,15g/ml,，副作用明显增加,老年人,持续发热,心功能不全,肝功能损害,大环内酯类、氟喹诺酮类、西咪替丁、口服避孕药等药物,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,吸烟、饮酒,抗惊厥药、利福平等,血药浓度,影响茶碱代谢的因素,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间,增加支气管舒张的程度,减少药物副作用,与各自单用相比，联合应用短效,2,激动剂和抗胆碱药可使,FEV,1,获得更大、更持久的改善,可同时使用二到三种药物改善气流受限,.,糖皮质激素治疗,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药,疗效肯定,不甚理想,抗炎,药物,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素,建议口服强的松龙30,-40mg/d,疗程7-10天,延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,抗生素治疗,COPD,急性加重病因,细菌,病毒,不典型,病原体,理化,因素,季节,环境,原因,不明,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,卡他莫拉菌,金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,鼻病毒,流感病毒,冠状病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒,肺炎支原体,肺炎衣原体,AECOPD,患者需要抗,生素使用,Anthonisen,标准,类患者,同时,具有气促加重，咳嗽痰量增加，,脓性痰,，推荐使用抗生素,类患者,具有,2,项表现,如有脓性痰，推荐应用抗生素,如无脓性痰，,不,推荐应用抗生素,类患者,仅具有,1,项表现,不,推荐应用抗生素,AECOPD时病原菌分层,轻度（,FEV,1,）中度（,FEV,1,）重度（,FEV,1,）极重度，频发,80%50%,80%30%,50%,30%,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡它莫拉氏菌,肺炎衣原体,肺炎支原体,G-,肠杆菌科,肺炎克雷伯杆菌,MRSA,铜绿假单胞菌,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的,COPD,患者可能为难治性病原菌感染（铜绿假单胞菌）,或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过,4,次，,FEV130%,）,推荐进行,痰培养或气管内吸取分泌物（机械通气患者）检测,致病菌及药敏，有针对性选用抗生素。,不典型病原体在,AECOPD,中的作用尚存在争议；,4%-20%,的,COPD,急性加重患者中分离出肺炎支原体，,8.9%,分离到肺炎衣原体。,病毒感染亦为,COPD,急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为,39%,（,PCR,检测），其中鼻病毒最常见。,非典型病原体,感染,铜绿假单胞菌的危险因素,近期住过院,频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近,3,月内用过抗生素,重度,COPD,（,FEV,1,30%,）,既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳定期有铜绿假单胞菌,抗假单胞菌青霉素（特治星）,抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶，头孢吡肟）,碳青霉烯类（亚胺培南，美洛培南）,单环类（氨曲南）,氨基糖苷类（阿米卡星、奈替米星）,喹诺酮类（环丙沙星，左氧氟沙星）,具有抗假单胞菌活性的抗菌药物,抗菌药物给药方式,选择口服或静脉给药取决于患者临床情况以及急性加重的严重程度。如果临床稳定可在,用药,3-5,天后,改为序贯治疗（静脉给药改为口服给药）。,AECOPD,抗菌治疗疗程为,7-10,天,AECOPD初始治疗失败原因,感染性因素,10%-20%,的患者可能与以下,微生物学,因素相关：,感染了初始经验治疗未能覆盖的病原微生物,如绿脓假单胞菌，金黄色葡萄球菌（包括,MRSA,），不动杆菌和其它非发酵菌，为导致治疗失败的最常见因素。一些长期使用激素的患者可能感染曲霉菌。高度耐药的肺炎链球菌也应当考虑在内,患者发生院内感染,在需要进行有创机械通气治疗的患者中更为常见。,AECOPD初始治疗失败原因,非感染性的原因包括误诊,肺栓塞,心力衰竭,心律失常,气胸,胸腔积液,治疗失败的处理,首先评估除外非感染性的因素，再重新进行细致的微生物学检测。,更换抗生素，覆盖绿脓假单胞菌、耐药肺炎链球菌和不动杆菌，并根据微生物学检测结果对抗菌方案进行调整。,呼吸衰竭,动脉血气分析,:,在海平面呼吸空气条件下,PaO,2,50mmHg,提示呼吸衰竭,.,PaO,2,70mmHg,PH7.30,提示病情危重,需进行严密监护或入住,ICU,行无创或有创机械通气治疗,.,建立通畅的气道,吸痰,雾化,水化,扩张支气管,祛痰药物,激素吸入疗法,环甲膜穿刺稀释分泌物,经纤支镜吸痰,气管切开引流,经口鼻气管插管或气道切开建立人工气道,氧 疗,氧疗的方法：,F,I,O,2,=21+4,吸入氧流量（,L/min）,型呼衰：较高氧浓度（35%）,型呼衰：低浓度（35%）持续,给氧（12,L/min，15h/d,以上）。,主张持续低浓度给,O,2,合理使用呼吸兴奋剂,呼吸频率,呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量,氧耗量，,CO,2,生成,效果好,中枢抑制,通气不足,权衡应用,支气管肺疾患，呼吸肌疲劳,无效,呼吸肌病变，纤维化，肺水肿，肺炎,可拉明（尼可刹米）：先静推12支，后510支加入500,ml,液体中，按2530滴/,min,静滴。,洛贝林、多沙普仑（,doxapram）、,阿米三嗪（,almitrine）,等。,注意：必须保持气道通畅,提高吸氧浓度,频繁抽搐、高血压等慎用,4,h12h,无效停用，必要时改机械通气,合理使用呼吸兴奋剂,AECOPD,收入呼吸重症监护病房的指征,:,严重呼吸困难且对初期治疗反应不佳；,精神紊乱，嗜睡，昏迷；,经治疗，低氧血症（,PaO270mmHg,）,严重或恶化，和（或）呼吸性酸中毒（,pH6.0kPa，45mm Hg）,呼吸频率25次/分,无创双正压通气的禁忌症（续）,呼吸停止,气道粘液分泌物多而粘稠,引流不畅,嗜睡，神志障碍,精神异常，不合作的病人,胃肠术后,高误吸风险,循环不稳定（低血压、心律不齐、心肌梗塞）,头面部外伤、烧伤,固有鼻咽部异常,极度肥胖,有创机械通气的指针,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动,呼吸频率35次/分,危机生命的低氧血症（,PaO,2,5.3kPa,40mm Hg,或,PaO,2,/FiO,2,200mm Hg）,严重酸中毒（,pH8.0kPa，60mm Hg）,其他治疗措施,注意补充营养,注意液体和电解质的平衡,对卧床,、,RBC,增多及脱水,无论有无血栓栓塞性疾病,均应使用肝素治疗,注意积极的痰引流,识别和治疗伴随疾病,(,冠心病,糖尿病,高血压,),及合并症,(,休克,DIC,上消化道出血,胃肠功能不全等,),急性加重期的治疗 要点,对于急性加重期的,COPD,患者吸入支气管扩张剂,(,尤其是吸入,2,-激动剂和,/,或抗胆碱能药物,),、茶碱和全身性,(,宜选用口服,),应用糖皮质激素都是有效的治疗。,存在气道感染临床表现,(,如痰量增加，痰的颜色变化以及发热,),的加重期,COPD,患者使用抗生素治疗可能有好处,无创性间歇正压通气,(NIPPV),对于急性加重期患者可以改善血气指标和,pH,值、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数,宜在应用支气管扩张剂基础上加服或静脉,使用糖皮质激素，一般使用时间为十天以内，,延长给药时间不能增加疗效，反使副作用增加。,急性加重期的治疗 要点,COPD,稳定期的治疗,教育,药物治疗,非药物治疗,主要内容,支气管扩张剂,糖皮质激素,其它药物,康复治疗,氧疗,通气支持,外科手术,药 物 治 疗,如何看待药物治疗在,COPD,治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,然而，目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势,不能否认药物,COPD,治疗中的作用,支气管舒张剂是控制,COPD,症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作。,口服糖皮质激素,对于稳定期,COPD,患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗,疗效尚无定论,副作用多,吸入糖皮质激素,稳定期,COPD,患者吸入激素的适应证,仅适合于,FEV,1,50%,预计值（,III,级和,IV,级）,并且有临床症状以及反复加重的患者,吸入糖皮质激素,评价,对有适应证的患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量,，,降低各种原因所致的死亡率。突然中断吸入激素治疗可能导致急性加重,长期规律吸入激素不能改善,COPD,患者肺功能的进行性下降,联合吸入糖皮质激素,2,激动剂,联合吸入激素和,2,激动剂比各自单用效果更好,目前已经有,布地奈德,/,福莫特罗、,氟替,卡松,/,沙美特罗,两种联合剂型,局部副作用：,声音嘶哑,咽喉部不适,全身副作用,骨骼,骨密度减低，骨折,眼,白内障，青光眼,皮肤,变薄，瘀斑,肾上腺抑制,注意事项,别忘了用药后漱口,口咽部霉菌感染,根据疾病的严重程度选择治疗方案,COPD,不同阶段的治疗方案,GOLD,指南,(2006),I:,轻度,FEV,1,80%,II:,中度,FEV,1,80-50%,III:,重度,FEV,1,50-30%,IV:,非常重度,FEV,1,30%,避免风险的因素；接种疫苗,按需加入短效支气管舒张剂,常规加入一个或多个长效支气管舒张剂,加康复治疗,若有反复急性发作，加吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭加长期氧疗，考虑手术治疗,其它药物治疗,疫苗,抗氧化剂,免疫调节剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,流感疫苗可以减轻,COPD,的严重程度和降低死亡率。可每年给予,1,次（秋季）或,2,次（秋、冬季）,推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年,COPD,患者更有效,抗氧化剂,COPD,气道炎症使氧化负荷加重，促使,COPD,的病理生理变化,研究显示，使用抗氧化剂，如,盐酸氨溴索、,N-,乙酰半胱氨酸,，可以降低,COPD,反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者,非药物治疗,氧疗,通气支持,康复治疗,外科治疗,康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教 育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除,缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响,COPD,死亡率的一个独立,的危险因素,少食多餐,，,增加热卡，要求达到理想体重,同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多,CO,2,肌肉训练,全身性运动：步行、爬楼、踏车,呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术,（,LVRS,）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，,使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少,肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以,增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：,FEV,1,50mmHg;,继发肺动脉高压,总 结,支气管舒张剂是控制,COPD,症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作,长期吸入糖皮质激素治疗适用于,FEV115,小时,/,天）可提高生存率,每年至少有3个月每天出现咳嗽、咳痰，这种情况已有多年,较一般人易患流感及感冒，且随后咳嗽频繁、迁延不愈，一般药物治疗不佳,先前能正常进行的日常活动，现在会引起进行性气促,夜间或锻炼后喘鸣发作,如果你有其中任一症状，并有吸烟史，你可能已经患了慢性阻塞性肺病,如何自测患了慢阻肺,COPD,稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。,一般经鼻导管吸氧，流量,1,2L/min,，,15h/d,长期氧疗主要适用于,IV,级,COPD,患者，具体适应征为：,PaO,2,50mmHg,或,SaO,2,88%,，有或没有高碳酸血症,PaO,2,在,55-60mmHg,或,SaO,2,55%,）,慢阻肺患者是否需长期吸氧,对于,COPD,来说，咳嗽有时是件很麻烦的事,咳嗽具有明显的保护性作用,因此，在,COPD,稳定期，不推荐常规应用镇咳药,误区：,COPD,患者应该长期使用镇咳药吗？,研究证实，长期应用抗生素对预防,COPD,的急性加重没有效果,基于目前的资料，除了用于治疗,COPD,感染性加重以及其它明确细菌性感染，在,COPD,稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗,误区：,COPD,患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,可多吃一些含足够蛋白质和热量的食物,如羊肉,鸡肉,鸡鸭汤,猪肝,豆制品等以及富含维生素,B,C,及矿物质丰富的食品如大枣,桂圆肉,橘子,萝卜,苹果,梨等.同时要少吃脂肪,禁食酒,浓茶,辛辣和浓烈的调味品.,误区：,COPD,患者应忌肉类吗,COPD,患者大多存在咳痰不利，与患者营养不良,呼吸肌疲劳有关，致使咳嗽排痰无力,患者呼吸困难及气促可引起水分丢失过多。体内缺水易致痰液粘稠而不易咳出,患者需要大量补水，每日至少饮水8-12杯，使水分总量达到2500-3000毫升，这样能够促使痰液稀释，利于咳出,误区：为防止心脏负担,COPD,患者不应多喝水,谢谢,电话：[phone] 每周六专家门诊,