甲状腺肿瘤手术室教学查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺肿护理查房,病史介绍,患者：林雪凤，外三科，病号,1110,，住院号,00362121,。,患者一年前在外院体检,B,超发现,“,甲状腺多发结节,”,，无不适症状，未治疗，,1,年来结节无变化。,2012,年,6,月,8,号来我院复查,B,超示,“,左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺,Ca,可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结，,”,今来我院就诊，拟,“,左甲状腺结节；结节性甲状腺肿？腺癌？；右侧结节性甲状腺肿，收住入院。,护理查体,T 36.8,；,R 20,次,/,分钟；,P,72,次,/,分钟；,BP 139/74mmHg,。神志清，精神可。无眼突，颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺左叶可扪及一约,1.0*1.0cm,大小肿块，质地偏硬，边尚清，无压痛，活动度较差，可随吞咽上下移动；甲状腺右叶未及明显肿块，颈部未及肿大淋巴结，未闻及血管杂音。心律齐，肺未及阳性体征，腹平软，肝脾肋下未及。,辅助检查,B,超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺,Ca,可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。,血常规：,WBC 6.1*109/L,，,N 55.8%,，,Hb,131g/L,，,PLT 182*109/L,。,护理诊断,潜在并发症 ：,甲状腺危象、窒息、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤或手足抽搐等。,营养失调,:,低于机体需要量：,与代谢率增高、消化吸收障碍有关。,活动无耐力,：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、甲亢性肌病等因素有关。,焦虑 ：,与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适、担心手术及预后等有关。,有组织完整性受损的危险 ：,与浸润性突眼有关。,清理呼吸道无效：,与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关。,护理措施,术前做好访视工作，积极做好心理护理，消除患者心理顾虑，简单介绍手术过程以及麻醉的配合，动员家属一起安抚患者，保持情绪稳定，以便顺利接受手术。,核对查问病人，建立静脉通路，遵医嘱输液，协助麻醉，补充平衡液。,麻醉完毕后，包好手术体位，并用绷带固定。,术前正确评估患者，物品准备齐全，减少感染的风险，保证病人安全。,护理措施,正确安置体位，充分暴露手术视野，防止病人损伤做好固定，并且尽可能保持患者的体位舒适。,术中严格控制人员进出，谢绝参观。监督手术人员严格遵守无菌操作。,按要求认真执行术前用药，防止术后感染造成手术失败。,术中密切配合医生，连接电刀，并且注意电刀使用，避免烫伤。,严密监测意识、面色、心率、血压等体征，积极听取患者的主诉，正确评估出血量，并记入尿量。,术后做好导管护理，贴上标签，做好固定，送病人。,相关知识,什么是甲状腺肿瘤？,甲状腺肿瘤是常见病,多发病,其中绝大多数是良性腺瘤,.,少数为癌,罕见肉瘤,.,甲状腺肿瘤大多数是无痛的孤立结节,甲状腺大多发生于女性,女性甲状腺良性肿瘤的发病率较男性高,2-4,倍,.,病因,1.,甲状腺素原料,(,碘,),的摄入异常 碘是人体的必需元素，但在碘不足或过量时，都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变。,2.,内分泌紊乱，甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切，有,人认为促甲状腺激素,(TSH),长期刺激，能促使甲状腺增生，形成结节，甚至演变为恶性肿瘤。,辅助检查,B,超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺,Ca,可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。,血常规：,WBC 6.1*109/L,，,N 55.8%,，,Hb,131g/L,，,PLT 182*109/L,。,病因,3.,放射性物质影响 已经证明头颈部外放射是甲状腺瘤的重要致病因素，特别是儿童。医生对儿童头颈部接受过放射照射者，应警惕甲状腺恶性肿瘤，早期诊断非常重要，如在甲状腺内偶尔发现结节，肿块较坚硬，近期增长迅速，具有压迫症状，尤其声音嘶哑，应考虑有甲状腺恶性肿瘤之可能。有颈淋巴结肿大者更应高度怀疑。,4.,遗传因素 甲状腺瘤的发生可能与遗传因素有关，此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出,5%,10%,的髓样癌患者具有阳性家族史。,辅助检查,B,超：左侧甲状腺下极近峡部结节（考虑甲状腺,Ca,可能），双侧甲状腺结节（考虑结节性甲状腺肿），双侧颈部扫查未见明显肿大淋巴结。,血常规：,WBC 6.1*109/L,，,N 55.8%,，,Hb,131g/L,，,PLT 182*109/L,。,解剖知识回顾,甲状腺肿瘤的辅助检查,1,、甲状腺超声波检查：,B,超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性，彩色,B,超还可以观察肿块的血流情况，以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考，血流丰富者有恶变可能。,2,、,甲状腺吸,131,碘率测定：无论良、恶性肿瘤，甲状腺吸,131,碘率多为正常，功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。,3,、甲状腺核素扫描：甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节，甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节，一般轮廓清晰，边界规则。,4,、颈部,X,线检查：当甲状腺肿瘤巨大时，可见气管受压或移位，部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损，边缘规则，周围淋巴结显影完整。,5,、,病理检查：有助于甲状腺肿瘤病理性质的确定。但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一，有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进行。,甲状腺肿瘤的临床表现,甲状腺肿瘤的临床表现,1,、,颈前鄂肿块：颈前有结块肿大是本病最基本的临床特征，也是诊断本病的主要依据。,2,、,甲状腺功能紊乱症状：部分甲状腺肿瘤转化为毒性结节时，可伴有甲状腺功能亢进，出现心悸、烦躁、汗出、恶热、易于激动、手抖等症状。,3,、,局部压迫症状：在肿瘤增大时，部分病人可有局部压迫症状，压迫声带麻痹可致声音嘶哑；,甲状腺肿瘤的临床特点,患者多为女性，年龄常在,40,岁以下，一般均为甲状腺体内的单发结节，多个者少见。瘤体呈园形或卵园形，局限于一侧腺体内，质地较周围甲状腺组织稍硬，表面光滑，边界清楚，无压痛，随吞咽上下活动，生长缓慢，大部分病人无任何症状。乳头状囊性腺瘤有时可因囊壁血管破裂而发生囊内出血。此时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部有胀痛感。,甲状腺癌的治疗要点,手术治疗,1,、甲状腺部分切除或大部分切除,2,、颈淋巴结清扫,放射性碘,131,治疗,131,碘清除甲状腺癌术后残留甲状腺组织（清甲）治疗和甲状腺癌的复发及转移病灶的治疗,。,。,手术心理准备,热情接待患者，介绍住院环境。告知患者有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义、手术医师的工作经验及手术技巧，以消除患者顾虑。多与患者交谈，消除其顾虑和恐惧，了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法，对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。,体能训练及体位准备,让病人,仰卧、伸颈、垫高肩背部、头后仰,，尽量能使下颌、气管、胸骨处于同一水平线，充分暴露术野部位。,如病人缺乏有效的体位训练，术中颈过伸体位可能压迫颈部神经及血管，使颈椎周围组织疲劳而引起病人烦躁不安，既影响术中操作又易误伤周围组织、神经及血管，引起严重并发症。,指导病人练习,深呼吸,，学会,有效咳嗽及咳痰,，训练,床上大小便,。,手术病人饮食护理,甲状腺手术病人术前要注意营养，给予,高热量、高蛋白、高维生素,饮食。以,清淡、易消化,饮食为主。,术前周,开始禁止进食刺激性食物,.,手术病人术前备皮,术前做好术野备皮及药物皮试。,术日再次检查术区皮肤准备情况，如毛囊有无炎性反应，若出现皮肤毛囊炎性反应，应进行皮肤护理及相应的延期手术，防止感染。,药物准备,常用药物,:,卢戈碘溶液,用法,：口服，每天次，第日每次滴，第日每次滴，依此逐日每次增加滴至每次,16,滴为止，然后维持此剂量。,注意事项,：,服用碘时，将其滴于饼干或水中，切忌直接入口腔，以免引起口腔黏膜损伤。,嘱其多饮水，加强口腔卫生，如出现恶心、呕吐等不适，通知医生及时处理。,心率过快者给予口服普萘洛尔,10,，每天次。,术前禁用阿托品，以免引起心动过速。,术前,12,禁食，,6,禁水。,嘱病人禁烟。,术后护理,一般护理：回病房后，应去枕平卧,6 h,，给与氧气吸入,35 L/min,，严密观察生命体征（特别是呼吸的频率、节律），定时测量并详细记录，麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，以利于呼吸引流。咳嗽时用手按压颈部切口，麻醉清醒后,6 h,如无呕吐感可进温凉流质饮食，注意少量慢咽，避免呛咳，以免引起颈部血管扩张。鼓励患者起坐进食，术后,2,天开始进食，观察患者说话声音有无嘶哑。术后,2448 h,应卧床休息，减少颈部活动，禁食刺激性食物，以免影响伤口愈合。,术后护理,切口及引流管的护理：术后局部切口冰袋持续冷敷,24 h,，可使血管收缩，减少渗血。冰袋不可过重，以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。引流管不可扭曲、反折，防止脱落。引流袋每天更换，严格无菌操作，密切观察引流液色、质、量，一般,24 h,不超过,50 ml,，以后逐渐减少，如出血新鲜、量多且有血凝块，应立即报告医生，拆开切口重新止血，必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用，如无异常，引流管一般于,48 h,后拔出。,术后护理,呼吸护理：密切观察患者有无呼吸困难和烦躁不安，如有异常应立即采取措施防止窒息。气管塌陷或双喉返神经损伤者，有发生窒息的可能，应立即行气管切开术，急救时通常采用颈前甲状软骨和环状软骨间插入粗针头以缓解窒息，使抢救成功率达,100%,。了解有无喉返及喉上神经损伤，术后有无抽搐现象，有无高热、寒战、心率持续不降等甲状腺危象，如有异常要及时报告,术后护理,甲状腺危象的护理：应严密观察体温、脉搏、血压、意识的变化，,6 h,内应将体温控制在,38.5,以下，若体温超过,38.5,、脉搏,120,次,/min,、烦躁、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等危象发生，应给予物理降温、吸氧，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。,如果有喉部水肿、呼吸音粗糙和喉鸣音，应遵医嘱给予地塞米松,5 mg,、庆大霉素,8,万,U,雾化吸入，使肿痛减轻或消失,。,术后护理,特殊并发症的护理：注意有无口唇及四肢发紧、麻木、手足刺激、抽搐等甲状腺机能低下表现，必要时查生化、血钙、血磷，有上述症状时按医嘱静脉推注,10%,的葡萄糖酸钙。预防感染，保证抗生素滴入通畅，观察用药效果，预防伤口感染。,饮食：颈丛麻醉者，术后,6,小时起可进少量温或凉流质，禁忌过热流质，以免诱发手术部位血管扩张，加重创口渗血。,放射性碘,131,治疗,碘,131,治疗甲状腺癌的适应症,1,、甲状腺乳头或滤泡状腺癌，已有远处转移，经查病灶部位有吸,131,碘能力者。,2,、手术后复发或术后残留及因故不能接受,手术治疗,病灶部位有吸,131,碘能力者。,3,、病人一般情况良好，白细胞不低于,3.0109/L,者。,4,、,DTC,术后残存组织吸,131,碘,0.5%,者方可用,131,碘治疗。,碘,131,治疗甲状腺癌的禁忌症,1,、甲状腺未分化癌或经查病灶部位无吸,131,碘功能者。,2,、病人一般情况差，白细胞低于,2.5109/L,，肝、肾功能严重不全者。,放射性碘,131,治疗,(,一,),碘,131,治疗甲状腺癌的治疗前准备,1,、禁含碘饮食,4,周，停用甲状腺片,4-6,周或停用,T3,片剂,2,周。,2,、检查病人周围血象和肝肾功能，必要时作骨髓穿刺。,3,、作甲状腺部位或转移灶显像和吸,131,碘计数，了解病灶部位有无吸,131,碘功能。,4,、测定血清甲状腺球蛋白（,Tg,）、血清,T3,、,T4,、,TgA,、血清促甲状腺激素（,TSH,）等。,放射性碘,131,治疗,(,二,),促进转移灶吸收,131,碘,1,、外科手术切除原发灶及尽可能多的甲状腺组织，注意保留甲状旁腺和防止损伤喉神经。视情况清扫颈部淋巴结。,放射性碘,131,治疗,治疗的不良反应与处理,1,、周身局部反应：,131,碘治疗后，患者有周身乏力，食欲下降，个别还有恶心、腹泻、口干、病灶部位酸胀等反应，这种反应一般是一过性的，可进行对症处理。,2,、甲状腺功能减退：这是,131,碘治疗,DTC,及转移灶的必然后果，要实行替代治疗，对保留有较多残余甲状腺组织者，在服,131,碘后一周开始口服甲状腺片,40mg,每日,3,次或左旋甲状腺素（,T4,）,200-250ug/d,替代治疗；对甲状腺基本完全去除者（吸,131,碘率,5%,），于服,131,碘后,24,小时即开始按,饱和剂量,方案给予甲状腺激素。,放射性碘,131,治疗,3,、造血系反应；周围血象和骨髓可不同程度受到暂时抑制，经休息,2-3,个月后恢复正常，必要时可给升血药。,4,、并发,白血病,和肺纤维化,:,国内尚无并发白血病的报道。严重的、多发的肺转移灶者,131,碘治疗后，有少数可发生肺纤维化，一般孤立转移灶很少发生肺纤维病变。,健康宣教,1,心理调适：甲状腺病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，积极配合治疗，多开导病人并且关心鼓励病人与病人建立一种良好的护患关系。,2,功能锻炼：为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后,3,个月。颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。,健康宣教,3.,治疗：甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需行放射治疗者应遵医嘱按时治疗，并保持良好的心态,4,随访：教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊，并且不要忧心过虑，如果不能保持一个良好的心态也就没有好的效果。,健康宣教,饮食护理,1.,饮食营养均衡，进食高蛋白、低脂肪、低糖、高维生素食物，由少吃多餐到定时定量。多吃新鲜蔬菜、水果和海带、紫菜等。,2.,手术后在放疗时因为有恶心、呕吐、食量减少，可用旋复化、桂皮、薏米、沙参、芦根、玉竹、云苓，每日一剂，水煮，分,2,次服，至症状消失或基本控制。同时，术后要在床上坚持活动，下床后坚持全身锻炼，提高抗病能力，增强免疫功能。,健康宣教,甲状腺肿瘤的饮食忌食：油腻（如公鸡肉、鹅肉、猪头肉、牛羊肉、鲤鱼、虾、蟹等）辛辣（如生葱、生姜、生蒜、辣椒等）煎炸食品。禁烟禁酒。节情志：忌郁闷、忿怒、急躁、忧愁，坚持开朗心情。还应该定期复查，用要问题应当在医生的指导下用药。,甲状腺肿瘤的饮食术后宜用桔子、枇杷、荔枝、梨、杏子、海参、海带、海蜇、紫菜、元鱼、香菇等化痰利咽、软坚散结的食物,Thank 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