第4节 肛痈肛瘘脱肛.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,肛痈,1,、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病,因病机。,2,、掌握肛痈的临床表现。,3,、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。,4,、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。,目的与要求,1,、定义,是直肠周围间隙发生急慢性感染而形,成的脓肿。,西医病名为：,肛门直肠周围脓肿,。,一 概述,2,、祖国医学,灵枢,痈疽篇,认为发病原因为：,“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿。”,疮疡经验全书,：“脏毒者，生于,大肠尽处肛门是也。”,宋：脏毒；明清：肛痈。,一 概述,3,、祖国医学分类,根据发病位置和性质不同可分为：,穿档发，坐马痈，跨马痈，上马痈，下马痈及悬痈等。,4,、现代医学分类,肛门旁皮下脓肿，坐骨直肠窝脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿。,一 概述,1,、祖国医学：,外感风、寒、湿、燥、火邪气。,灵枢,痈疽篇,：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓。”,河间之书,“,风热不散，谷气流溢，传于下部，故令肛门肿满，结如梅李核，甚者及变而为瘘也。,二 病因病机,文献记载,饮食辛辣，醇酒厚味。,外证医案汇编,肛痈篇,“,肛痈者。即脏毒之类也，始则为肛痈，溃后为痔漏。病名虽异，总不外乎醉饱入房，膏粱厚味，炙博热毒，湿热瘀毒下注，致生肛痈。”,外科正宗,“,夫脏毒者，醇酒厚味，勤劳辛苦，毒流注，肛门结成肿块。”,文献记载,二 病因病机,综上所述：,痈,过食肥甘辛辣醇酒,湿热内生，下注大肠,肛门破损染毒,经络阻塞，气血凝滞,肺脾两虚,湿热乘虚下注,二 病因病机,现代医学认为与,肛窦感染,有关，分为,3,期：,2,、现代医学：,细菌进入肛窦，形成,肛窦炎,。,感染沿肛腺扩散，扩延至肛门直肠周围间,隙，形成,肛周炎,，脓肿前驱期。,炎症继续发展，沿括约肌各部的肌间膈蔓,延，形成不同位置的,脓肿,。,二 病因病机,其他引起肛门直肠脓肿的原因：,1,、感染,毛囊炎、粉瘤等,2,、全身疾病,结核病、糖尿病、白血,病,3,、外伤,肛裂、痔疮出血,4,、肿瘤：直肠癌溃破等,二 病因病机,常见细菌：,大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、,链球菌,以肛提肌为界，脓肿分为：,1,、肛提肌以上脓肿,高位脓肿,骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿,2,、肛提肌以下脓肿,低位脓肿,坐骨直肠间隙脓肿、肛门旁皮下脓肿,二 病因病机,三 诊断,1,、特点,位于提肛肌以上的高位脓肿：,位置深，全身症状重，局部症状,轻。,位于提肛肌以下的低位脓肿,：,位置浅，局部红肿热痛明显，全,身症状较轻。,2,、不同位置脓肿的临床特点：,肛门周围皮下脓肿：,占,4384,；,位于肛门周围皮下；,自觉肛门持续性剧痛，排便时尤甚；,检查：初期,肛门旁有明显红肿、硬结、压痛，脓成有波动感，不及时切开可自行溃破；,常伴有全身不适。,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿：,占,16,30,位置：,肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。,三 诊断,坐骨直肠窝脓肿：,症状：,初起仅有肛门部局部不适感，肛管内有胀痛感，排便时尤甚，常伴有放射性膀胱颈痉挛，导致排尿困难；,后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便，咳嗽、排便、行走时加剧。,指诊：,有明显压痛和波动感。,三 诊断,骨盆直肠间隙脓肿：,位置：,肛提肌以上，腹膜以下，位深,少见。,症状：,全身症状明显，有发热表现。,指诊：,直肠，质硬，有压痛及波动感。,三 诊断,直肠后间隙脓肿：,位置：,直肠后，尾骶。,症状：,有发热表现，直肠内明显坠胀，,骶尾部可产生钝痛，可放射至下肢。,指诊：,直肠后方肠壁有触痛和波动感。,本病一经形成多不易消散，既溃之后，脓水淋漓，经久不愈，均能成漏。,三 诊断,火毒蕴结：,症状：,肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，,发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬，,表面灼热。,舌脉：,红，苔薄黄，脉数。,治则：,清热解毒。,方药：,仙方活命汤，黄连解毒汤。,四 辨证施治,1,、内治,热毒炽盛：,症状：,肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以,入寐，恶寒，发烧，口干便秘，小便困,难，按之有波动感，穿刺有脓。,舌脉：,舌红，苔黄，脉弦滑。,治则：,清热解毒透脓。,方药：,透脓散加减。,四 辨证施治,1,、内治,阴虚毒恋：,症状：,肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃,后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。,舌脉：,舌红，苔少，脉细数。,治则：,养阴清热解毒。,方药：,青蒿鳖甲汤加减。,1,、内治,四 辨证施治,2,、外治：,初起：,实证：金黄膏，黄连膏外敷。,虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。,成脓：,宜早期切开引流。,溃后：,红油膏纱条引流，成瘘者按肛,漏处理。,四 辨证施治,切开引流法,适应证：,肛周脓肿，其体质虚弱或条件不具备一次手术者。,3,、其它治疗,（手术治疗）,操作,方法,四 辨证施治,一次切开根治术,适应证：,操作方法,四 辨证施治,一次切开挂线法,适应证：,高位（肛提肌以上）脓肿。,作用机理：,见右图。,操作方法,四 辨证施治,适应证：,后蹄铁型脓肿。,两侧切开后位,挂线法,操作方法,四 辨证施治,术后处理：,术后使用抗生素及缓泻剂；,便后用,1:5000,高锰酸钾溶液洗浴、换药；,10,日左右挂线可自行脱落或剪断，换药至愈合,四 辨证施治,术后当日适当休息，减少出血，,24,小,时后可下地活动，便于引流。,硬膜外麻醉的患者，术后,6,小时禁饮水。,避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。,养成良好的排便习惯。,注意肛门清洁卫生。,五 宜忌,1,、以什么区分高位脓肿、低位脓肿？,2,、脓肿的部位不同各有什么临床症状？,3,、脓肿分为初期，中期，溃后，其治疗,原则及其方药是什么？,六 复习题,肛瘘,1,、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘,的病因病机。,2,、掌握肛瘘的临床表现。,3,、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。,4,、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。,目的与要求,1,、定义,肛瘘是指直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的管道。,由,原发性内口，瘘管和继发性外口,三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口，是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。,肛漏是肛门直肠周围脓肿的后遗症，西医称为,肛瘘,。,一、概述,局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探入管道通向直肠。,2,、特点,一、概述,“瘘”病，其病名最早见于,山海经,“,食者不痛，可以为瘘。”,神农本草经,“,痈肿恶疮，痔瘘瘿瘤。”首次将本病命名为痔瘘。,疮疡经验全书,称本病为漏疮。,肛漏之名最早见于清,外证医案汇编,。,3,、病名起源,一、概述,肛瘘是常见的肛门直肠疾病，在我国发病率占肛门直肠疾病的,25%,，国外为,8%-25%,，占外科,3-5%,。,年龄：,20-40,岁的青壮年为主，多见于男性，男女发病之比为,5,：,1,，亦有为,3,：,1,。,4,、发病率,一、概述,文献记载：,诸病源侯论,“,痔久不瘥，变为瘘也。”,医学金鉴,外科心法要决,“,漏，大多由肛痈发展而来，患部溃破，流脓血，黄水，日久患部形成孔窍，转而结成瘘管，不易痊愈。”,二、病因病机,1,、祖国医学,医门补要,：“湿热下注大肠，从肛门先发疙瘩，渐大溃脓，内通大肠，日久难倒敛，或愈月余又溃，每见由此成痨者,若先咳嗽而成漏者，不治。”,文献记载：,二、病因病机,综上所述：,瘘,肛痈溃后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，疮口不合，日久成瘘,虚痨久咳，肺脾两虚，邪 下位，郁久肉腐成脓，溃后成瘘,二、病因病机,2,、现代医学：,粪便经常侵入瘘管内口反复感染。,管道细小，迂曲不直，引流不畅,。,二、病因病机,管道穿过括约肌、肛提肌，因受刺激经,常痉挛，使瘘道周围缺血供养。,管道形成瘢痕组织，影响血运。,肛周脂肪组织丰富，缺乏修复能力。,2,、现代医学：,二、病因病机,1,、按内外口分类,单口,瘘（内盲瘘、外盲瘘）,内外瘘（称完全瘘）,全外瘘,三、分类,2,、按,97,全国肛肠学术会议标准分类,低位,单纯性肛瘘,低位复杂性肛瘘,高位单纯性肛瘘,高位复杂性肛瘘,三、分类,流脓：,脓液多少与瘘管大小，长短及数目有关，急性发作直肠瘘管脓多，味臭，色黄而浓厚，经久不愈合的脓少或无。,四、诊断,1,、临床表现,疼痛：,平时不明显，脓液积存，引流不畅时，疼痛加重，脓液引流，痛减。,瘙痒：,肛内黏液分泌物多或外口脓液,刺激，肛门皮肤瘙痒或湿疹,一般无全身症状，但在继发感染时，,有不同程度表现，体温升高和中毒症状。,1,、临床表现,四、诊断,2,、专科检查,视诊：,形状，瘘口多少和部位。,A,、一个外口距肛缘近，瘘管简单。,B,、外口距肛缘较远，瘘管复杂。,四、诊断,C,、外口在左后或右后，瘘管内口在肛管后正中,齿线上。,D,、外口在左前或右前，距肛缘,5cm,以上，其内口多在后正中齿线处。,F,、肛门左右均有外口，多为马蹄形肛瘘。,2,、专科检查,四、诊断,附：索罗门氏定律（,Solomns,Law,）或哥德素（,Goodsall,）可帮助寻找瘘管内外口。,方法：肛门中部两坐骨结节划一横线。外口在横线之前，距肛缘小于,5CM,，内口在齿线上与外口相对应。外口距离超过,5CM,或在横线之后，瘘管多弯曲，内口常在肛管后正中线上。,索罗门氏定律,四、诊断,2,、专科检查,触诊：,轻摸可触，瘘管较浅。重压才感，瘘管较深。瘘管走向弯曲，内外口不在相对应位置，为弯曲瘘。条索较直，内外口在相对应部位，为直瘘。,肛诊：,齿线附近触到硬结或凹陷，应疑为内口。压迫，脓液，内口。,四、诊断,内口,检查法,2,、专科检查,探针：,目的，是探查清楚瘘管走行方向及内口部位。外口探入，另一食指肛门触按探头头部，确定内口位置。直瘘，顺利。弯曲瘘，不易探通。,四、诊断,2,、专科检查,注射色素：,5%,美蓝溶液，肛镜干纱布卷，卷适当压紧，针管插入外口，注入美蓝，外口以纱布染色有内口，纱布染色方向即为内口方向，如若无染色，不一定无内口，与分泌物堵塞，括约肌痉挛等有关。,碘油造影：,位置高低，瘘管走向，官腔大小，方法，射线。,四、诊断,湿热下注：,症状：流脓，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼,热，肛周溃破有口，按之有条索状物,通向肛内。,舌脉：舌红，苔黄，脉弦或滑。,治则：清热利湿。,方药：二妙丸合萆薢渗湿汤。,五、辨证施治,1,、内治,正虚邪恋：,症状：流脓脓质稀薄，隐隐作痛，皮色暗,淡，时溃时愈，肛周溃破，有脓液,流出，按有条索状物通向肛内，伴,神疲乏力。,舌脉：舌红，苔薄，脉濡。,治则：托里透毒。,方药：托里消毒饮。,1,、内治,五、辨证施治,阴液亏虚：,症状：溃口凹陷，漏道潜行，脓出稀薄，,伴有潮热盗汗，心烦口干。,舌脉：舌红，少苔，脉细数。,治则：养阴清热。,方药：青蒿鳖甲汤加减。,1,、内治,五、辨证施治,一般不需要外治，若局部有肿痛、流脓时可对症参照肛痈外治处理。,1,、外治,五、辨证施治,2,、手术治疗,治疗原则,手术成败的关健，在于正确地找到内口，并将切开或切除。,主管位于肛管直肠环以下，采用切开或挂线法。,主管在肛管直肠环上方，采用低位切开高位挂线法。,尽量避免同时切断两处括约肌。,高位肛瘘通过肛尾韧带，只能纵切，不能横切。,正确处理创面，使之引流通畅，防止假性愈合。,五、辨证施治,A,、挂线疗法,作用机理,五、辨证施治,现代挂线,传统挂线,A,A,、挂线疗法,适应证：,距肛缘,4cm,内，有内外口的肛瘘。,五、辨证施治,B,、切开疗法,适应证：,低位单纯性,复杂性肛瘘。,操作方法：,五、辨证施治,适应证：,高位单纯性,复杂性肛瘘。,C,、低位切除高位挂线法,操作方法：,五、辨证施治,高位肛瘘如何分类,?,肛瘘多次手术不能痊愈,为什么,?,思考题,脱肛,1,、了解脱肛的基本概念，病因病机。,2,、掌握脱肛的临床症状。,3,、掌握脱肛的分类。,4,、熟悉脱肛的辩证施治，及手术疗法。,目的与要求,脱肛是直肠黏膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛外的一种疾病。,以直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松驰为特点。,一 概述,1,、定义,2,、特点,3,、发病率,据我国一些地区普查，本病在肛肠疾病中占,0.58%,，国外调查占,0.4%-2.1%,。,一 概述,4,、,祖国医学对脱肛的描述,五十二病方,“,人州出不可入者，,倒,悬其人，以寒水溅其心腹，入矣。”,晋,针灸甲乙,“,脱肛者，肛门脱出也。”,一 概述,祖国医学对脱肛病因病机的描述,疡科心得录,“,老年人气血已衰，小儿气血未,旺，皆脱肛。”,疡科经验全书,“,肺与大肠相表里，故肺脏蕴,热，则肛闭结，肺脏虚，则肛脱出，此至当,之治，小儿久痢，皆能使肛门脱出。”,素问,：,“,气虚下陷，能使肛门脱出。,”,一 概述,综上所述,1,、祖国医学,脱,小儿气血未旺,老年气血衰退，中气不足,妇女分娩用力耗气，气血亏损,慢性泻痢，习惯性便秘,长期咳嗽,二 病因病机,2,、现代医学：,有直肠黏膜下移学说，炎症学说，盆底松弛无力学说，目前医学界比较认可的有：,滑动性疝学说：,1912,年,Moschowitr,认为，直肠脱垂是疝的发生过程，是直肠膀胱或子宫陷凹，沿直肠向下，通过盆底成为滑动疝。长大的疝束，由肛内脱出。,二 病因病机,肠套叠学说：,1968Broden,和,Snellman,认为，直肠脱垂并不是滑动性病，而且乙状结肠和直肠连接处发生套叠而引起，此套叠的起点无固定部位，因反复下脱，直肠末端外翻，通过肛门口脱出。近年来较多的学者同意此学说。,1970,年，,Theuerkonf,用特殊的,X,线活动摄影术，进一步证实此学说，并指出，脱垂首先发生在直乙交界处。,1975,年，,Stonleg,认为肠套叠学说和滑动疝基本上是一致的。可以说滑动疝是肠套叠的早期表现，而肠套叠是滑动疝的后期结果。,二 病因病机,现代医学原因,1,、解剖发育缺陷：,4,岁以内小儿、便秘、腹泻、百日咳,2,、支持直肠壁组织薄弱,外伤、分娩、发育不全、全身情况差导致肛提肌和盆底肌肉松弛，支持固定作用减弱,3,、长期腹内压增高,便秘、排尿困难、慢性咳嗽、重体力劳动,二 病因病机,三 分类,1975,年全国肛肠外科会议统一分度标准,:,度脱垂：,直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长,3-5cm,，触之柔软，无弹性，不易出血，边后可自然回复。,度脱垂：,直肠全层脱出，脱出物 淡红色，长,5-10cm,，,呈圆锥状，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，需用手回复。,三 分类,1975,年全国肛肠外科会议统一分度标准,:,度脱垂：,直肠及部分乙状结肠脱出，长,10cm,以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。,三 分类,1975,年全国肛肠外科会议统一分度标准,:,四 诊断,1,、临床症状,脱出,是临床上直肠脱垂的最主要症状。初期，黏膜脱出，可自行复位，随着病情发展和日久失治，脱出物增长变粗，甚至咳嗽、走路、用力、下蹲时也会脱出，不易复位，须以手回托或窝床休息，方能复位，这已是较严重的脱垂。,出血,一般无出血，若大便干燥，衣裤摩擦刺激，黏膜充血，水肿，糜烂，大便时可滴血，手纸带血，但出血量较少。,潮湿,肛门括约肌收缩无力，常有黏液、自肛内溢出，刺激肛门，故肛门潮湿，甚至刺痒。,坠胀,除直肠脱垂伴有发炎，腹泻有坠胀感外，全层脱垂者，由于直肠与乙状结肠套叠，压迫肛门部，影响到血液淋巴回流，产生坠胀或里急后重感。,四 诊断,视诊：,嘱病人排便时可看到直肠黏膜或直肠全层脱出。,指诊：,可发现肛门括约肌松弛，收缩力减弱。,镜检：,可见到直肠黏膜折叠。,2,、专科检查,四 诊断,五 鉴别诊断,形状,颜色,出血,内痔,脱出,痔核分颗粒脱出，无环状皱襞,暗红或青紫色,容易出血,直肠,脱垂,呈环形或,花瓣状,鲜红或淡红色,不容易出,血,内痔脱出与直肠脱垂的鉴别,六 辨证施治,1,、内治,脾虚气陷,症状：,便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，,伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食,欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。,舌脉：,舌淡，苔薄白，脉弦。,治则：,补气升提，收敛固涩。,方药：,补中益气汤加减。,六 辨证施治,湿热下注,症状：,肛内肿物脱出，色紫暗或深红，甚则表,面部分溃破，糜烂，肛门坠痛，肛内指,检有灼热感。,舌脉：,舌红，苔黄腻，脉弦数。,治则：,清热利湿。,方药：,萆薢渗湿汤加减。,1,、内治,熏洗：,以苦参汤加石榴皮，枯矾、五倍子，水煎熏洗，每日,2,次。,外敷：,五倍子散或 马勃散外敷。,2,、外治,六 辨证施治,3,、注射疗法：,黏膜下注射法,直肠双层注射法,七 其它治疗,黏膜下注射法,适应证：,度脱垂,七 其它治疗,3,3,、注射疗法：,操作方法,直肠双层注射法,适应证：,、,度脱垂,七 其它治疗,3,、注射疗法：,操作方法,瘢痕支持固定术,直肠粘膜环切术,直肠固定术,肛门紧缩术,肛门环缩术,七 其它治疗,4,、手术疗法：,肛门紧缩术,适应证：,直肠脱垂伴肛门松驰者。,操作方法：见下图,七 其它治疗,4,、手术疗法：,肛门紧缩术示意图,七 其它治疗,脱肛的分度,?,脱肛如何辨证施治,?,其方药是什么,?,脱肛的外治方法有哪些,?,思考题,