F-外科感染终稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,外科感染,山西医科大学第二医院普外科,高 峰,教学目的,1,、掌握外科感染定义和特点、病原,宿主的相互作用,2,、掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法,3,、掌握常见手部化脓性感染的临床特点和防治方法,4,、熟悉掌握全身性感染的临床概念，熟悉脓毒症及菌血症的感染致 病菌、临床表现防治原则,5,、掌握破伤风的临床表现、预防及治疗措施,6,、熟悉外科抗生素的应用原则,第一节 概论,外科感染,（,surgical infection,）,是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。,这类感染临床多见，需注意防治。,外科感染特点,混合感染,多数有明显的局部症状,主要病变是器质性的,需要手术治疗如切开、切除、修复等,分类,按病菌种类和病变性质分：,特异性、非特异性感染,按病程区分：,急性、亚急性、慢性感染,按发生条件分：,原发性感染 机会性感染,继发性感染 二重感染,外源性感染 院内感染,内源性感染,按病菌种类分,、,非特异性感染（化脓性或一般性感染）,金葡菌,乙型溶血性链球菌,大肠杆菌,拟杆菌,变形杆菌,绿脓杆菌,、,特异性感染 指,分类,一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌,等,可共同致病,常见致病菌,四种常见细菌,按病情进展,分,1,、急性感染：病变进展快，一般,3,周内。非特异性感染,分类,多属此类,2,、慢性感染：病变持续,2,个月以上。如结核,3,、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致,病 与原 宿体 主致 防病,御,（,一）病菌的致病因素,病菌的粘附因子,、荚膜,病菌的毒性或毒素（胞外酶、外毒素、内毒素）,病菌的数量,（二）人体受感染的原因,1,、,局部情况,：,皮肤粘膜缺损留置导管引入感染 管腔阻塞 血循障碍,异物或坏死组织的存在,2,、,全身抗感染力降低,：,消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、,AIDS,3,、,条件性感染,宿主的抗感染免疫,1,、天然免疫,(1),宿主屏障,(2),吞噬细胞和自然杀伤细胞,(3),补体,(4),细胞因子,2,、获得性免疫,(1)T,细胞免疫应答,(2)B,细胞免疫应答,(3),免疫记忆,与宿主防御,病原体致病,感染的发生与演变,感染的最后发生一般取决于人体的抵抗力、细菌种类、数量和毒力等综合因素。,致病菌入侵繁殖,毒素激活凝血、补体、激肽系统,局部炎症 介质释放,血管反应通透性增加,白细胞和吞噬细胞进入,单核巨噬细胞释放促炎因子参与,入侵微生物局限化并被清除,引发局部和全身反应,局部病理变化,毒素以及多种生物活性物质,刺激产生血管反应,局部毛细血管前括约肌松弛,毛细血管和小静脉扩张,血流缓慢 内皮细胞受损,白细胞游出 血浆渗出,血浆抗体与菌表抗原发生抗原抗体反应,抗原抗体复合物激活补体,释放趋化物质,吸引大量吞噬细胞向细菌集聚,杀灭细菌,外科感染的病理,病理,（一）非特异性感染,酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与,局部红肿热痛,+,全身症状,病变的演变：,1,、炎症好转,2,、局部化脓,3,、炎症扩展,4,、转为慢性炎症,病理,（二）非特异性感染,1,、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿,2,、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变,3,、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞,1,、局部症状,红、肿、热、痛和功能障碍,2,、器官,-,系统功能障碍,3,、全身状态,发热、头痛、乏力、食欲减退,4,、特殊表现,破伤风,肌肉强直性痉挛,产气细菌,皮下捻发音,临,床,表,现,诊断,(,一,),临床检查,病史、体格检查（局部波动感）,(,二,),实验室检查：,白细胞计数及分类,其他化验（根据情况选用）：评价脏器功能,病原体的鉴定：培养,+,药敏,（三）影像检查,主要用于内在感染的诊断,预防,（,一）防止病原微生物侵入,1,、实施卫生管理；,2,、正确处理创口：无菌观念、及时清创、应用引流,（二）支持机体的抗感染能力,1,、改善营养状况,2,、,治疗原发病：糖尿病、尿毒症；,3,、特异性免疫：抗毒素和疫苗；,4,、,合理使用抗菌药物：避免滥用,（三）切断病原菌传播环节,治疗,(,一,),局部处理,1,、保护局部，避免扩散。,2,、理疗与外用药物,3,、手术治疗,(,二,),抗感染药物的应用：,根据菌种选择,(,三,),改善全身状况,原则：,消除感染病因和毒性物质，制止病菌生长，增强抗感染能力，促进组织修复,浅部化脓性感染,疖,痈,皮下急性蜂窝织炎,丹毒,急性淋巴结炎和淋巴管炎,定义：单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金葡菌多见,临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现的小硬结，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出,疖,（,furuncle,）,疖,胸前壁疖,面 疖,下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。,无头疖,诊断：表现明显，诊断较易,鉴别诊断：,1.,痤疮合并感染：顶端有凝脂。,2.,粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。,3.,痈：病变范围大,防治：,1.,初期：理疗外敷。,2.,成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。,3.,应用抗生素（全身症状）,4.,支持治疗：,痈,（,carbuncle,）,定义：指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见,临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。局部疼痛加剧，项背部多见。,诊断：诊断较容易,预防：与疖同,治疗：,1.,及时应用抗生素，防止脓毒症,2.,局部处理：,A.,初期可外敷,(50%,硫酸镁、鱼石脂软膏、金黄散、碘伏,)+,抗生素治疗；,B.,成脓后,“,十,”,字切开、清创、换药。,皮下急性蜂窝织炎,定义：疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见,临床表现：,1.,一般性皮下蜂窝织炎,2.,新生儿皮下坏疽,3.,老年人皮下坏疽,4.,颌下急性蜂窝织炎,5.,产气性皮下蜂窝织炎,一般性皮下蜂窝织炎,先有病损或,感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大,新生儿皮下坏疽,背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃,老年人皮下坏疽,背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓,颌下急性蜂窝织炎,源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重,产气性皮下蜂窝织炎,病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音,诊断,根据病史及化验易于诊断,鉴别诊断,硬皮病：皮肤不红，体温不热,小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显,气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊,防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。,丹毒,定义：皮,内,淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡,临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”,治疗：抬高患肢、局部湿敷,全身应用抗菌药物,丹毒 丝虫病,淋巴管阻塞,淋巴淤滞,象皮肿,淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎,（,acute lymphadenitis and,lymphangitis,）,定义：病菌侵入淋巴流导致淋巴管和淋巴结急性炎症。,临床表现：,急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛,形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成,急性淋巴管炎：淺层,红丝疔、丹毒；深层,条形触痛区,诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病,外科感染,Part 2,手部急性化脓性感染,全身性外科感染,第三节,手部急性化脓性感染,手部急性化脓性感染,甲沟炎,脓性指头炎,手掌侧化脓性腱鞘炎,滑囊炎,掌深间隙感染,甲沟炎和指头炎,甲沟炎,：甲沟及其周围组织的感染。,指头炎,：手指末节掌面的皮下感染。,临床表现,甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛,波动感扩至另侧，疼痛加剧（甲下脓肿）指头炎,全身症状,指头炎：手指末节，轻度红肿针剌痛,跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白（神经受压,+,营养障碍）坏死、破溃，可伴骨髓炎,治疗 初期：外敷,+,理疗,后期：切开引流,掌侧化脓性腱鞘炎、,滑囊炎、掌深间隙感染,解剖基础：,1.5,个屈指肌腱被同名的腱鞘包绕；,2.,拇指、小指的腱鞘和桡侧、尺侧滑液囊相同，两者在腕部相通；,3.,示指,（鱼际间隙）、中指、无名指,（掌中间隙）的腱鞘局限，但是可以扩散到掌深间隙；,4.,掌深间隙解剖,临床表现,一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈（伸指运动疼痛）,-,肌腱坏死、蔓延,二、化脓性滑囊炎：桡侧,拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧,小指肿、环指半屈，小鱼际触痛,三、化脓性深间隙感染：,鱼际间隙：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平,掌中间隙：掌心隆起、中间,3,指活动障碍，手背肿胀,治疗,一、化脓性腱鞘炎：,二、化脓性滑囊炎：,治疗,三、化脓性掌深间隙感染：,第四节,全身性外科感染,脓毒症 病原菌因素引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸、神智等有明显改变。,菌血症 是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性细菌入血（如拨牙），目前指临床有明显感染症状的菌血症。,病因 致病菌多、毒力强、抵抗力低,常见致病菌,1,、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系,2,、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌,3,、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染,4,、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，条件感染,临床表现,脓毒症主要表现：,寒战高热或低温；,头昏头痛呕吐甚至谵妄；,心率快、脉细、呼吸急；,肝脾大，严重时黄疸、皮下瘀斑,实验室检查：,白细胞高、左移、幼稚型；（感染血象）,酸中毒、溶血、器官系统受损；,培养有细菌（大于,38.5,度或者寒战前）,1.,革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热,/,弛张热，面红肢暖，谵妄,/,昏迷，可出现转移性脓肿,临床表现,2.,革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。,3.,真菌：多为二重感染。突起寒热,(39.540),，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒,诊断与治疗,诊断：原发感染灶临床表现，结合实验室检查（细菌培养）,治疗：,原发感染灶处理及解除病因 清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流；,抗菌药 早期联合足量，根据培养和药敏结果凋整,支持治疗 补充血容，纠正低蛋白,对症处理 退热 内环境稳定,第五节,有芽孢厌氧菌感染,破伤风,病因病理,破伤风梭菌 缺氧环境,芽孢繁殖体外毒素,-,痉挛毒素、溶血毒素,临床表现 潜伏,6-12,日,肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口国难“苦笑”面容“角弓反张”（四肢、躯干肌肉）面唇青紫、通气困难（膈肌）。可因声光触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚,牙关紧闭开口困难,面部表情呈阵发性痉挛,项强直,角弓反张,诊断,有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、颈部发硬、反射亢进,鉴别诊断,化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常,狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主（吞咽困难）,预防：早期清创人工免疫,自动免疫：类毒素,第一次：,0.5ml,第二次：,0.5ml 4-8,周,第三次：,0.5ml 0.5-1,年,加强：,0.5ml,每,5,年,伤后：,0.5ml,被动免疫：,抗毒素,1500-3000,治疗,处理伤口，消除毒素来源,(,彻底清创、暴露切口、双氧水冲洗）,抗毒素：早期中和游离毒素（过敏）,避免声、光剌激：镇静解痉药物,防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸,支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药物，水电平衡,污染明显的伤口,细而深的伤口,严重的开放性外伤,未及时清创的伤口,陈旧性创伤术前,气性坏疽,病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌,炎，,进展快，预后重,，,常混合感染,病理生理：产生外毒素、酶,产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死,临床表现：,伤后,1-4,天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升,自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。,X,线示软组织间积气,诊断与鉴别诊断,要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、,X,线,鉴别诊断：,其它手术误伤致组织间积气：无全身中毒症状,部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭,链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻,预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开,治疗,急症清创：广泛多处切开、必要时截肢,应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、硝咪唑类,高压氧：提高组织内含氧量,支持疗法：输血，水电平衡,第六节,外科应用抗菌药原则,适应征,较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，,一般性感染不用,特异性感染选用有效抗菌药,严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药,(,术前,1,小时滴入，手术时间长可术中加用一次,),预防性用药适应证,严重创伤,结肠手术前肠道准备,大面积烧伤,急症病人身体其它部位有化脓性感染,病人防御机制受损,人造物留置手术,有心脏瓣膜病或植人工心脏瓣膜者需手术时,器官移植手术,药物的选择与应用,依据病原学培养和药物敏感试验，选择或调整抗菌药品种；分泌物的细菌培养,+,药敏,结合感染部位分析。,局部情况也可供参考。,结合病情分析。,除选用敏感抗生素外,还应根据药物在组织的分布能力进行选择。,抗菌药物剂量一般体重计算，还要结合肝肾功能，感染部位而综合考虑。,对危重爆发的严重感染，静脉给药。,注意药物的毒副作用。,避免“敢用，不敢停”的弊病。,婴幼儿、老年人酌情加减剂量,抗菌药物的选用,思考题,疖,和痈的,临床表现有什么不同？痈如何局部处理？,化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？,破伤风应与哪些病鉴别？,气性坏疽的治疗原则是什么？,