第十四章 肝硬化.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第十四章 肝硬化,临床表现,本病以2050岁男性多见。早期或代偿,期可无症状，随着病情的发展，失代偿期,可出现肝功能衰竭和门静脉高压症两类临,床表现。,临床表现,一、代偿期,无症状者占3040，常在体格检查或,手术中，甚至尸检时才被发现。,症状无特异性，乏力和食欲减退出现,较早、较突出。可有体重减轻、白细胞及,血小板低下等。,临床表现,二、失代偿期,（一）肝功能减退的临床表现,1、全身症状,消瘦乏力，精神不振，面色黝暗无光,泽，低热，浮肿等。,临床表现,二、失代偿期,（一）肝功能减退的临床表现,2、消化道症状,食欲减退，常伴恶心、呕吐，可有黄,疸。,临床表现,二、失代偿期,（一）肝功能减退的临床表现,3、出血倾向和贫血,由于凝血因子合成减少和脾亢引起的血,小板减少，患者常出现牙龈出血、鼻衄、,皮肤粘膜有紫斑和出血点，女性可有月经,过多。,临床表现,二、失代偿期,（一）肝功能减退的临床表现,3、出血倾向和贫血,肝硬化时常有轻度不等地贫血，其中2/3为轻,至中度，主要为正常细胞性或小红细胞性贫血。,偶见巨细胞性贫血。营养性巨红细胞贫血在酒精,性肝硬化较常见。在非酒精性肝硬化，失血和缺,铁可能是贫血的重要原因。,临床表现,二、失代偿期,（一）肝功能减退的临床表现,4、内分泌紊乱,主要表现为性激素紊乱。肝功能减退还,可导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增,多。,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,门静脉压力持续升高超过正常值6-10,mmHg,（0.8-1.3kPa）,称为门静脉高压。肝硬化病人一,般在20,mmHg,左右。肝硬化时，肝内门静脉血流,受阻，全身的高动力循环又引起门静脉血流量增,多，导致门静脉压力增高，引起,充血性脾肿大、,腹水、侧支循环建立,，继发食管胃静脉曲张等称,为门静脉高压症。,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,1、脾大,脾功能亢进：白细胞、血小板和红细胞减,少。,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,2、侧支循环的建立和开放,（1）食管胃底静脉曲张,（2）腹壁静脉曲张,（2）痔静脉扩张,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,3、腹水,（1）门静脉压力增高,是形成腹水的主要原因。,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,3、腹水,（2）低蛋白血症,（3）淋巴液生成过多,正常人每天经胸导管引流8001000,ml,淋巴,液经左锁骨上静脉到体循环。肝硬化患者可产生,淋巴液810,L/d，,最多达20,L/d。,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,3、腹水,（4）继发性醛固酮增多,（5）抗利尿激素分泌增加,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,3、腹水,（6）有效循环血容量不足,前列腺素、心钠素等减少。,前列腺素,A、E,有明显得排钠利尿作用。心钠,素有增加肾血流量、肾小球滤过率、减低肾小管,对钠的重吸收和抑制醛固酮释放的作用。,临床表现,二、失代偿期,（二）门静脉高压症,3、腹水,腹水形成是多因素综合作用的结果，血,清白蛋白的减少是引起水钠潴留的重要因,素，而门静脉高压则是使水分主要潴留在,腹腔内的主要原因。,临床表现,二、失代偿期,（三）肝触诊,肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和,纤维化的程度有关。,质地坚硬，晚期可触及结节或颗粒状。,并发症,一、上消化道出血,二、肝性脑病,三、感染,自发性细菌性腹膜炎,：短期内腹水迅速增加，伴,腹痛、腹胀、发热；腹水检查白细胞,500/,m,m,3,，,中性白细胞,250/,m,m,3,，,腹水及血细菌培养可阳,性，常为革兰氏阴性菌。少数病人可无腹痛，但,出现低血压或休克（革兰氏阴性菌败血症）。,并发症,四、肝肾综合征,是发生于肝硬化终末期的肾功能损害。,其特征是少尿或无尿、氮质血症、低血钠,和低尿钠。肾脏无器质性病变故亦称功能,性肾功能衰竭。,并发症,四、肝肾综合征,（,一）大量腹水时或因进食减少、呕吐、腹泻、,利尿剂应用不当，使循环血量减低，肾脏有效血,容量减少，肾小球滤过率及肾血浆流量降低；,（二）肝功能衰竭时，肝脏对血液中有毒物质清,除力减弱，加重了肾的损害；,（三）内毒素血症。,并发症,五、肝肺综合征,是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症,组成的三联征。,临床上表现为呼吸困难、昏厥、低氧血,症、心前区疼痛、肺动脉瓣第二心音亢进,及咯血，内科治疗多无效。,并发症,六、原发性肝癌,约1025肝硬化病人可发生原发性肝,癌，特别是乙型肝炎、丙型肝炎和酒精性,肝硬化。,并发症,六、原发性肝癌,有下列情况时应考虑并发肝癌的可能：,（一）在积极治疗下，病情仍迅速发展与恶化；,（二）进行性肝肿大；,（三）无其他原因可解释的肝区痛；,（四）血性腹水的出现；,（五）无其他原因可解释的发热；,（六）甲肽蛋白持续性或进行性增高；,（七）实时超声或放射性和苏肝扫描发现占位性,病变。,并发症,七、电解质及酸碱平衡紊乱,（一）低钠血症,长期钠摄入不足、长期利尿或大量放腹,水导致钠丢失、抗利尿激素增多致水潴留,超过钠潴留。,并发症,七、电解质及酸碱平衡紊乱,（二）低钾低氯血症与代谢性碱中毒,摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿药,或高渗性葡萄糖液、继发性醛固酮增多等。,实验室和其他检查,一、血常规,肝功能代偿期，血常规多在正常范围内。,在失代偿期，由于出血、营养失调和脾功,能亢进等因素而发生轻重不等地贫血。在,脾功能亢进时，血白细胞及血小板均见降,低，其中以血小板降低尤为明显。,实验室和其他检查,二、尿常规,肝功能代偿期，尿常规一般无明显变化。,肝功能失代偿期，尿中可出现蛋白及管型,等。在黄疸病例，尿中胆红素也可呈阳性,反应，尿中尿胆原增加。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（一）胆红素代谢,肝功能代偿期，多不出现黄疸。在失代,偿期，约半数以上患者出现黄疸，血清结,合胆红素与总胆红素含量均有升高。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（二）血液胆固醇/胆固醇酯测定,肝硬化代偿期病人血中胆固醇正常或偏,低，失代偿期总胆固醇特别是胆固醇酯明,显降低。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（三）蛋白质测定,血清蛋白的改变常为肝硬化最突出的变,化，在肝功能明显降低时，白蛋白合成减,少。血清中白蛋白降低而球蛋白增高，,白/,球蛋白比值倒置,。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（四）肝纤维化的血清学指标,血清型前胶原肽、型胶原、层粘,连蛋白、透明质酸等浓度常增高。,上述肝纤维化指标受多种因素影响，特,异性不高，联合检测结果有助于诊断。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（五）血清酶学检查,1、转氨酶,肝细胞受损时，血清,ALT,和,AST,均可升,高，一般以,ALT,升高较显著。肝细胞严重,坏死时，则,AST,可高于,ALT。,酒精性肝硬,化时,AST/ALT,2,。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（五）血清酶学检查,2、,谷氨酰转移酶,90肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬化,升高明显，合并肝癌时明显升高。,3、碱性磷酸酶,70肝硬化病人可升高，合并肝癌时明显升,高。,实验室和其他检查,三、肝功能试验,（六）凝血酶原时间：,是反应肝细胞功能的良好指标。早期非,活动性肝硬化的血浆凝血酶原时间多正常，,而晚期活动性肝硬化和肝细胞严重损害时,则明显延长。,实验室和其他检查,四、免疫功能检查,（一）细胞免疫检查可发现半数以上患者,T,淋巴细胞低于正常。,（二）体液免疫检查发现免疫球蛋白,IgG,、,IgA,均可增高，一般以,IgG,增高最为显著，,与,球蛋白的升高相平行。,实验室和其他检查,四、免疫功能检查,（三）部分患者可出现非特异性自身抗体，,如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗,体等。,（四）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型,或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。,实验室和其他检查,五、腹水检查,有腹水患者应作腹腔穿刺，检查腹水的,性质，包括颜色、比重、蛋白含量、细胞,计数分类、腺苷脱氢酶（,ADA）、,细菌培,养及内毒素测定。肝硬化腹水为漏出液，,合并自发性腹膜炎为渗出液。,实验室和其他检查,六、影像学检查,上消化道钡餐摄片,：可发现食管及胃底静,脉曲张征象，食管静脉曲张呈现出蚀状或,蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样,缺损。但诊断地敏感性不如胃镜检查。,实验室和其他检查,六、影像学检查,CT,：,对肝硬化及其并发症的诊断较有价值。,CT,可以了解肝的大小及其表面不规则结节。增强后,可见肝静脉和门静脉以及侧支循环，如伴有脾大，,可诊断有门静脉高压。,CT,还可见腹水和脾周围,或食管静脉的曲张。,MRI,：,对鉴别肝硬化结节、肝瘤结节更优于,CT,检,查。,实验室和其他检查,六、影像学检查,B,超,：肝硬化时可有不规则的点状回声和,肝实质回声不均匀的增强，可有肝尾叶增,大，但均无特征性。,实验室和其他检查,七、内镜检查,可直接观察并确定食管及胃底有无静脉,曲张，了解其曲张程度和范围，有无门脉,高压性胃病，有助于肝硬化门脉高压的诊,断。并可对曲张静脉进行硬化剂注射或套,扎治疗。,实验室和其他检查,八、肝穿刺活组织检查,是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。还可进行,病因诊断。不仅有确诊价值，还可了解肝硬化的,组织学类型、肝细胞损害和结缔组织形成的程度，,有助于决定治疗和判断预后。凝血酶原时间延长,及有腹水者可经颈静脉、肝静脉作活检，安全、,并发症少。,实验室和其他检查,九、腹腔镜检查,可见肝表面高低不平，有大小不等地结,节和纤维间隔，以及圆韧带血管充血和腹,膜血管曲张，对肝硬化的诊断有重要价值。,在腹腔镜直视下还可采取肝活组织作病,理检查，其诊断准确性优于盲目性肝穿。,诊断,诊断：主要依据,（一）病史，询问病毒性肝炎病史、手术,输血史、饮酒史和药物史，以助了解肝硬,化病因；,（二）症状体征，没有一项特异性的症状、,体征可用来诊断肝硬化，但当出现肝功能,损害和门脉高压表现时诊断常不难；,诊断,诊断：主要依据,（三）肝功能试验异常，血清白蛋白降低、胆红,素升高、凝血酶原时间延长为特异性，定量肝功,能试验也有助于诊断；,（四）影像学诊断，,B,超、,CT,有助于本病诊断；,（五）肝组织学诊断，对代偿期肝硬化的诊断有,确诊价值。,