医疗和护理文件记录PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,第二级,第三级,第四级,第五级,基础护理学,第十六章医疗和护理文件记录,唐山妇幼医院,邱忠君,高振芬,学习目标,1.,掌握住院病历、出院病案的正确排序；医嘱的种类；医嘱处理的注意事项。,2.,熟悉医疗和护理文件书写的原则及管理要求。,3.,了解医疗和护理文件书写的重要性；病室交班报告书写顺序及要求。,4.,能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量记录单、特殊护理记录单。,5.,具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的能力。,重点难点,学习重点,1.,医疗和护理文件记录要求,2.,绘制体温单,3.,医嘱的种类、处理原则,4.,出入液量记录,学习难点,1.,绘制体温单,2.,处理医嘱,本章主要内容,医疗和护理文件概述,第一节,医疗护理文件书写,第二节,第一节 医疗和护理文件概述,学习内容,一、记录的意义,二、记录的要求,三、医疗和护理文件的管理,呼吸内科责任护士小李，于清晨,9,点，接到临时医嘱：,1,床，李某，今日出院。护士小李执行了医嘱，并将办理好的出院病历送入病案科。下午，小李接病案科通知，病案不符合排序标准，需要重新办理。,请问：,1.,小李该如何对出院病案进行排序？,2.,小李在以后的临床工作中应遵守哪些病案管理原则？,导入情景,一、记录的意义,提供法律依据,提供教学与科研,资料,提供病人的信息资料,1,提供评价依据,2,3,4,二、记录的要求,眉栏、页码填写要完整，各项记录按要求逐项填写，避,免遗漏。每项记录后不留空白，记录者必须签全名。,记录,内容必须在时间、内容及可靠度上真实无误。,医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、,错记，以保证记录的时效性。,及时,记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出，使用医学术语,和公认的缩写,准确,完整,简要,按要求分别用红蓝钢笔书写。字迹清晰、字体端正，不,得涂改、或用简化字。,规范,三、医疗和护理文件的管理,1,住院期间病历排列顺序,（,1,）体温单,（,2,）医嘱单,（,3,）入院记录,（,4,）病史及体格检查,（,5,）病程记录,（,6,）会诊记录,（,7,）各种检验和检查报告单,（,8,）知情同意书,（,9,）特别护理记录单,（,10,）住院病历首页,（,11,）入院证,（,12,）体温单,2,出院病历排列顺序,（,1,）住院病历首页,（,2,）入院证，死亡者加死亡报告单,（,3,）出院或死亡记录,（,4,）入院记录,（,5,）病史及体格检查,（,6,）病程记录,（,7,）会诊记录,（,8,）各种检查及检验报告单,（,9,）知情同意书,（,10,）特别护理记录单,（,11,）医嘱单,（,12,）体温单,课后小结,1.,如何排列入院病例？,2.,体温单绘制时有哪些要求？,第二节 医疗护理文件书写,学习内容,一、体温单,二、医嘱单,三、出入液量记录单,四、特别护理记录单,五、病区交班报告,六、护理病历,妇科病区：上午,9,点，入院一病人，王某，,28,岁，住院号，,296357,，平车送入病房，诊断：宫外孕，,T 36.7,，,P 96,次,/,分，,R 18,次,/,分，,Bp 89/58mmHg,于,10,点完成手术前准备，急诊手术。,请问：,1.,护士该如何书写和绘制体温单内容？,2.,针对该病人如何书写护理病历和交班报告？,导入情景,一、体温单,护士填写,记录病人的体温、脉搏及呼吸及其他情况,（一）眉栏,1.,眉栏 用蓝（黑）色墨水笔填写。,2.,“,日期,”,栏 每页第,1,日填写年、月、日，其余,6,天只填日。,3.,“,住院日数,”,栏 从入院当天开始填写。,4.,“,手术后日数,”,栏 用红色墨水笔填写。以手术次日为第,1,日，连续写至,14,日止。,（二）体温单,40,42,之间填写,用红色墨水笔填写。纵行填写人院、转人、手术、分娩、出院、死亡等。,（三）体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录,1.,体温曲线的绘制,（,1,）体温符号：口温,“,”,，腋温,“,”,，肛温,“,”,。,（,2,）物理降温后,30,分钟需重新测量体温，以,“,”,表示，用红虚线与降温前温度相连。,（,3,）病人拒测、外出，在体温单,40,42,之间用红钢笔在相应时间纵格内填写,“,拒测,”,、,“,外出,”,。,2.,脉率（心率）曲线的绘制,（,1,）脉搏符号：脉率,“,”,，心率,“,”,。,（,2,）脉搏短绌：相邻心率用红线相连，在脉率和心率两曲线之间用红线填满,。,3.,呼吸记录或表示方法,（,1,）将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示。,（,2,）数字上下错开。,（四）底栏填写,用蓝（黑）色墨水笔填写，数据以阿拉伯数字记录，不写计量单位。,过敏药物用红笔写出。,二、医嘱单,医生开写医嘱,护士负责执行,（一）医嘱的内容,日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食等。,（二）医嘱的种类,1.,长期医嘱 有效时间在,24,小时以上，医生注明停止时间后方失效。,2.,临时医嘱 有效时间在,24,小时以内，一般只执行一次。,3.,备用医嘱,（,1,）长期备用医嘱：有效时间在,24,小时以上，必要时用，医生注明停止时间后方失效。,（,2,）临时备用医嘱：仅在,12,小时内有效，必要时使用。,4.,特殊医嘱,（三）医嘱的处理原则,（,1,）先急后缓。,（,2,）先临时后长期。,（,3,）医嘱执行者签全名。,（四）医嘱的处理方法,（,1,）长期医嘱,（,2,）临时医嘱,（,3,）备用医嘱,长期备用医嘱：每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。,临时备用医嘱：可暂不处理，待病人需要时执行。,（,4,）停止医嘱：护士在相应的执行单上注销有关项目并签全名。,（,5,）重整医嘱：长期医嘱单超过,3,张或医嘱调整项目较多时应重整。,三、出入液量记录单,（一）内容与要求,1.,摄入量,2.,排出量,（二）记录方法,1.,眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写记录单的眉栏项目及页码。,2.,出入液量记录 晨,7,时到晚,19,时用蓝（黑）色墨水笔，晚,19,时到次晨,7,时用红色墨水笔记录。,3.,出入液量的总结 一般每日于晚,19,时作,12,小时的小结一次，次晨,7,时做,24,小时总结，。,4.,记录应及时、准确，不需继续记录出入液量、病人出院或死亡后，记录单不保存。,四、特别护理记录单,（一）内容 主要内容为病人的生命体征、出入液量、病情动态、治疗和护理措施及其效果等。,（二）记录方法和要求,1.,眉栏填写 用蓝（黑）色墨水笔填写眉栏项目及页码。,2.,生命体征和出入液量的记录,3.,病情观察、治疗和护理措施的记录,4.,小结和总结 日间（晨,7,时至晚,19,时）用蓝（黑）色墨水笔记录，夜间（晚,19,时至次晨,7,时）用红色墨水笔记录,5.,病人出院或死亡后，危重病人护理记录单应归入病案保存,五、病室交班报告,（一）书写内容,1.,新入院及转入病人,2.,手术病人,3.,危重病人,（二）书写要求,1.,眉栏填写 用蓝（黑）色,墨水笔填写眉栏项目。,2.,交班报告顺序,（,1,）先写离开病室的病人。,（,2,）再写进入病室的病人。,（,3,）最后写病室内需重点观察及护理的病人。,3.,时间及签名书写完毕，注明页数并签全名。,六、护理病历,有关病人的健康资料、护理问题、护理计划、护理措施和效果评价等，均构成了护理病案。,课后小结,住院病历出院病案的正确排序、医嘱种类的区分、医嘱处理的注意事项。,医疗护理文件记录要求,正确绘制体温单、正确处理医嘱,思考题,1,李某，女，,55,岁，子宫肌瘤，次日上午手术，病人睡眠不佳，医嘱地西泮,5mg,肌内注射,sos,。,请问：,（,1,）此医嘱属于哪类医嘱？,（,2,）此医嘱应该怎样执行？,2,谢某，男，,35,岁，因咳嗽、高热不退,3,天住院治疗。医嘱：二级护理，半流质饮食，急查血常规，胸部,X,片，心电图，青霉素皮试，青霉素,480,万,U+0.9%,氯化钠,250ml,静脉点滴，,bid,。,请问：,（,1,）属于长期医嘱的是？如何执行？,（,2,）属于临时医嘱的是？如何执行？,（,3,）如果是青霉素皮试结果阳性，怎么处理？,思考题,3,陈某，男，,25,岁，不小心双下肢,度烫伤，医嘱要求准确记录出入液量。,请问：,（,1,）此病人应该使用什么保护具？,（,2,）出入液量的记录内容都包括哪些？,（,3,）如何正确记录出入液量？,襄樊职业技术学院医学院,谢谢!,谢谢!,MOMODA POWERPOINT,Lorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipiscing elit.Fusce id urna blandit,eleifend nulla ac,fringilla purus.Nulla iaculis tempor felis ut cursus.,感谢您的下载观看,专家告诉,