谵妄ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,谵妄,1,病例,王某某，女，,72,岁。痴呆病人，住护理院已两年。平时表现安静合作，生活需要照顾，但能自己穿衣服、吃饭、上厕所。前天晚上，病人突然不睡，吵闹，说看到旁边的床上睡着一个小孩，要工作人员把孩子抱走，人显得很紧张和害怕。第二天早晨病人安静下来，昏昏欲睡，睡了一个下午。昨天晚上又出现整晚吵闹不睡，讲话含糊不清，要离开护理院。,精神检查：表现安静，有时间、地点定向障碍，讲话时注意力不集中，对答尚切题，否认有睡眠不良。,实验室检查：,WBC,：,9.0,*10,9,/L,，中性白细胞：,80%,。尿常规发现白细胞满视野。,诊断：,1,、谵妄。,2,、尿路感染。,3,、痴呆,2,一、概念,谵妄（,delirium,）是一组急性、一过性,意识障碍,为主要特征，同时伴有认知、精神运动、睡眠觉醒周期和情绪,障碍,的临床综合症，常因脑部弥漫性感染、短暂的中毒或代谢紊乱等引起。,起病急，病程短、发展迅速，故又称,急性脑病综合症,。,是综合性医院中最常见的一种精神障碍。,3,二、意识障碍,意识：对周围环境及自身能否正确认识和反应的能力。包括：,环境意识：,对环境的认识、理解、判断和反,应。,自我意识：,Jasper,认为，自我意识包括五个方,面，,存在意识、能动性意识、同一性意识、,统一性意识、界限意识。,广义,意识障碍,包括：,环境意识障碍,自我意识障碍：,人格解体、双重及多重人格。,4,意识障碍,（狭义）：,程度改变：意识浑浊,嗜睡,昏睡,昏迷,内容改变：,谵妄：多见于感染、中毒、躯体疾病,梦样状态：多见于睡眠剥夺、过度疲劳、,精神分裂症、致幻剂,意识范围：,朦胧状态：器质性因素：癫痫、脑外伤、,中毒等,心因性因素：癔症、急性应激,障碍,5,三、病因,引起谵妄的原因很多，几乎所有的躯体疾病、病理生理状态和许多药物及成瘾物质都可引起谵妄。,谵妄被认为是躯体疾病的信号，,较发热、疼痛等更为常见。,1,、常见病因分类,（,1,）躯体疾病,颅内病变：局部缺血，占位性病变、感染、癫痫、脑外伤等。,颅外病变,6,感染，各种感染，老年人多见尿路感染。,代谢、内分泌疾病：高血糖、电解质紊乱、脱水、甲状腺功能亢进等。,低灌流状态：血容量下降、充血性心衰等。,术后状态：感染、肺不张、麻醉延迟、血栓形成、栓塞、术后止痛的不良反应等。,特殊器官损害：肺、肝、肾等。,（,2,）中毒：药物，毒物等。,（,3,）戒断症状：酒精、药物等。,（,4,）其他：环境因素、睡眠剥夺、迁移、亲人丧亡等。,7,2,、易引起谵妄的药物,抗胆碱能药：阿托品、东莨菪碱。,安定类药：羟基安定、安定。,鸦片类药：哌替啶，可待因。,抗精神病药：甲硫达嗪、氯丙嗪。,抗抑郁药：三环类抗抑郁药，曲唑酮。,抗帕金森病药：抗乙酰胆碱药，,L-,多巴，溴隐亭。,心境稳定剂：,LiCO3,。,抗心律失常药：利多卡因，地高辛过量。,抗惊厥药：苯妥因过量，丙戊酸盐过量。,H,2,受体阻断剂：西米替丁。,抗菌素：氟喹诺酮，大环内酯。,8,四、发病机理,机制不明,解剖基础：上行性脑网状激活系统。,可能机制,脑代谢障碍：缺血、缺氧、有毒物质的作用，或水、电解质和酸碱平衡异常，导致维持脑细胞正常活动的内稳态异常，最终使脑细胞不能正常工作。,神经递质变化学说：,AchE,，,DA,。,应激学说：应激致,HPA,系统功能,。,9,意识障碍的解剖与生理基础,10,睡眠觉醒周期障碍。,感觉信息刺激不足。,老年人易发,常伴脑器质性病变,伴听力与视力障碍,神经递质合成减少,对药物耐受力下降,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱。,11,五、危险因素及加重因素,危险因素 加重因素,原先的认知损害 使用新的药物，尤其鸦片,脱水 制剂、精神药物等,视力及其他感觉器官受损 躯体约束,严重的躯体疾病 放置导尿管,血钠异常 营养不良,骨折 各种并发事件：液体失衡、,酒精滥用 胃肠道出血、应急性溃疡、,因病致残 伤害,12,六、临床表现,1,、,急性起病：,几小时或几天内起病，常在晚上发病。,2,、病程短：数天至几周内缓解，最长不超过,6,月。,3,、,病情波动：,可在一天内波动，一般为,昼轻夜重。,5,、前驱症状：多梦、恶梦、疲劳、情绪波动、焦虑、坐立不安。,6,、意识障碍,/,注意力受损：,意识清晰度下降。,觉醒程度增高（多见于物质戒断，表现坐立不安、警觉过度，此时常伴自主神经症状）或下降（多见于肝性脑病、高,CO2,血症，表现为抑制、痴呆状态）。,注意力集中、维持和转移的困难。,13,谵妄的意识损害程度分级,轻：不能维持注意力，疲劳时及晚上加重。,中：注意力波动，易分心，睡醒节律破坏。,严重：陷入昏迷，又很快转醒，注意力难以集中。,昏迷：对任何刺激无反应。,5,、认知功能,障碍,：记忆、抽象、判断、推理能力都受损。,时间、地点、人物定向障碍，思维紊乱，不连贯,。,6,、感知觉障碍：错觉和幻觉多见，,幻觉以幻视多见。,14,7,、,遗忘,：事后部分或全部遗忘。,8,、妄想：片段和不系统性的妄想。,9,、精神运动,障碍,：,兴奋转抑制提示病情恶化,。,10,、情绪,障碍,：快速波动；恐惧最为多见，还可见焦虑、抑郁、激惹、愤怒、欣快和淡漠等。,11,、其他,自主神经症状：出汗、心动过速、阴茎勃起、瞳孔异常。,运动障碍：震颤、拍翼样震颤、发音困难。,15,七、谵妄的特殊变异类型,职业性谵妄：以运动性的兴奋占优势，表现为习惯性动作。病人表情呆板、沉默不语或只说个别字。,梦呓性谵妄：多喃喃自语，并常表现为刻板的抓握动作，对外界刺激缺乏反应。,16,八、预后,主要根据躯体一般状况和基本躯体疾病而定。,高住院率。,延长住院时间。,增加短期死亡率：谵妄病人住院死亡率,2533%,。,对老年病人：,脑部原有变性或血管性病变及营养不良者，预后差。,加重痴呆。,是预后不良的标志。,17,九、诊断,1,、谵妄的诊断,突然出现的意识障碍，伴有认知功能损害和行为异常，需考虑谵妄。,根据急性起病，意识障碍及伴随的全面认知功能障碍、症状的节律变化等典型的临床症状群，一般可以作出诊断。,脑电图检查对谵妄的诊断有参考价值，谵妄时随着意识清晰度或觉醒程度的下降，通常会出现,脑电基本节律的变化,，,节律减少，,波、,波等,慢波节律增加,。,18,CCMD-,3,诊断标准,【,症状标准,】,（,1,）程度不同的意识障碍和注意受损。,（,2,）全面的认知损害，至少有下列,3,项：错觉和幻觉（多为幻视）；思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想；即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整；时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍。,（,3,）至少有下列,1,项精神运动性障碍：不可预测从活动减少到活动增多；反应时间延长；语速增快或减慢；惊跳反应增强。,19,（,4,）情感障碍，如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠、或困惑。,（,5,）睡眠,-,觉醒周期紊乱；,（,6,）躯体疾病或脑部疾病史、大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常）有助于诊断。,【,严重标准,】,日常生活和社会功能受损。,【,病程标准,】,往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过,6,个月。,【,排除标准,】,排除其他可导致意识障碍的器质性综合症，尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍、精神分裂症、或情感性精神障碍的急性状态。,20,DSM-,诊断标准,意识障碍，伴注意力集中、维持、转移困难。,认知改变，或不能归因于以前存在的痴呆的感知障碍的加重。,短期发生，波动。,病史、体检、实验室检查提示谵妄的原因。,ICD-10,诊断标准,意识障碍和注意缺损。,认知功能障碍。,精神运动性障碍。,睡眠,-,觉醒周期紊乱。,情绪障碍。,21,意识错乱评定工具（,The Confusion Assessment Method,，,CAM,）：,Inouye,（,1990,）制定，是使用最为广泛的谵妄评定工具，可供非精神科医生使用，具较好的敏感性、特异性和可靠性。,（,1,）急性起病和波动病程。,（,2,）注意力不集中。,（,3,）思维紊乱。,（,4,）意识改变。,（,1,）,+,（,2,）,+,（,3,）或（,4,）可诊断为谵妄。,22,2,、,查找病因,（,1,）病史收集,病因：用药情况、睡眠,觉醒情况、感觉剥夺、水和营养状况，手术并发症。,开始和病程,以前类似发作,（,2,）体格检查：,一般体检,脉搏,+,血压,体温,局灶性神经系统体征,自主神经的症状和体征,脏器功能损害,23,（,3,）实验室检查,基本,/,一线检查,血常规,尿素氮和电解质,血糖,EKG,血培养,尿常规,/,培养,C-,反应蛋白,胸片,氧饱和度,24,二线检查,甲状腺功能,血清钙,药物浓度,血气分析,肝功能,特异的,/,选择性的检查,腰穿,EEG,脑影像学检查,VitB,12,/,叶酸,25,十、鉴别诊断,痴呆,急性、短暂性精神障碍,抑郁症,躁狂症,妄想性疾病与精神分裂症,26,谵妄与痴呆的鉴别,谵妄 痴呆,临床过程 急性，波动性 慢性,意识水平,注意力 明显降低 严重时降低,清晰度 降低 通常正常,觉醒度 增加或降低 通常正常,妄想 快速，非系统化 如存在常持续,幻觉 常有，不常有，,视幻觉为主 听、视幻觉都有,定向 通常损害 严重病人部分损害,精神运动性障碍 常不正常 常正常,无意识运动 常有，扑翼样震颤 无,自主神经系统症状 常不正常 正常,27,谵妄与梦呓样状态的鉴别,谵妄 梦呓样状态,体验 零碎无联系 完整的情景和场面,身份 旁观者 参与者,事后回忆 基本遗忘 大多能记忆,病因 感染、中毒、睡眠剥夺、过度疲劳、,躯体疾病 精神分裂症、致幻剂,28,十一、治疗,1,、设别和纠正病因,2,、护理：,应将病人置于安全的环境，病房安静，陈设简单，去除危险物品。,保持适度的刺激,对病人进行解释和安抚，增强安全感。,固定人员或家属陪伴。,3,、支持治疗：同时应给予充足的营养、维生素，保持水、电解质和酸碱平衡。,29,4,、预防并发症：常见的有受伤害、跌倒致骨折、应急性溃疡、便秘、尿失禁、导尿管放置致感染、脱水、营养不良、吞咽困难等。,5,、去除促进因素：如贫血、缺氧、电解质紊乱等。停用会引起谵妄的药，新用的药不能加重谵妄。,30,6,、行为控制,保护病人避免无意识的自我伤害。,避免用加重谵妄的药。,如睡眠改变严重，可用短效安眠药（罗拉）。,抗精神病药治疗精神症状：一般选用抗胆碱能作用小的药物，如利培酮（,0.52.0mg/d,）、奎硫平（,50150mg/d,）、奥氮平（,57.5mg/d,）等。,对严重兴奋躁动病人，可应急肌注氟哌啶醇,2.5mg-5mg/,次，,不加东莨菪碱。禁用氯丙嗪针剂。,关注病人谵妄过后对曾出现行为的自责和内疚。,31,十二、预防,避免不必要的感觉损害和睡眠剥夺。,对失眠者，非药物治疗优于用安眠药。,要保证足够的食物、液体摄入。,及时治疗躯体疾病。,鼓励病人活动。,对易感人群，避免使用可能引起谵妄的药物（,TCA,，镇静剂，长效安眠药，麻醉剂、止痛剂,）。,32,十三、震颤谵妄,突然停酒后,34,天内出现。,意识模糊伴幻觉、错觉。,震颤。,行为紊乱。,伴自主神经兴奋症状：发热、大汗淋漓、心跳加快。,部分可因高热、衰竭、感染、外伤而死亡。,持续时间,35,天不等。,33,