医院慢性病管理ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,创新型慢性病管理模式,为什么要开展慢性病的管理,创新型慢性病管理模式,创新型慢性病管理实施要点,群组看病的实施,内容提要,一、为什么要开展慢性病管理,3,自我保健,个体服务提供,微小系统,宏观系统,社会政治系统,卫生服务提供的层次结构,4,社区卫生服务的微小系统,服务流程,医务人员,服务模式,病人,5,社区卫生服务的微小系统分析,4P,病人（,Patient,）：熟悉就诊病人，重点是要了解社区人群中最常见的疾病。,服务提供者（,Provider,）：重点要了解,“,谁做了什么,”,。,服务流程,/,流程（,Process,）：社区卫生服务系统中进行着许多常规的过程，分析过程中的环节及每个活动。,服务模式（,Pattern,）：分析一个系统已存在的某些特征和解决问题的方法。,6,服务对象,/,就诊者,基本医疗：,以,60,岁以上的,老年人为主，占,90%,以上，年龄范围为,50-80,岁。,常见疾病有所谓的,四大金刚,“,高血压、冠心病、糖尿病、,COPD,”,等慢性病。,“,慢性病的治疗和管理,”,使用最多的服务项目是,“,配药,”,和,“,挂盐水,”,，占站点所提供服务项目的,50%,以上。,基本公共卫生：,工作面向的人群范围较广，几乎涵盖管辖社区内的所有居民。,7,项目,人数,比例（,%,）,日常配药,372,89.10,看病治疗,369,88.50,静脉补液,174,41.80,接受康复辅导治疗,82,19.70,健康咨询,75,17.90,体检,3,0.60,合计,1074,社区居民对于全科服务团队功能使用情况,8,社区,慢性病病人,社区医院,防保人员,或全科医生,个体随访,现在传统的社区慢性病分级管理模式,目前医疗体系慢性病管理随访制度,社区卫生服务发展方向,四类人群,四类措施,四种手段,一般人群,高危人群,慢病患者,康复人群,控制危险因素,健康教育,养生保健,健康技能,健康行为,三早,健康筛查,健康档案,健康自检,远程会诊,规范化管理,心脑血管病,糖尿病,肿瘤,慢阻肺,康复管理,康复训练,老年护理,临终关怀,健康促进 健康管理 疾病管理 康复护理,10,二、创新式慢性病管理模式,11,慢性病发生与发展的自然史及干预,处于低,危险状态,预防干预,临床干预,健康,疾病,健康管理,疾病管理,进入疾病危险状态,发生早期,出现,临床,症状,疾病,发生,预防干预,12,二、慢性病管理,根据疾病发生发展的自然史，采取综合的一体化保健方式以及合理的费用支付体系，来控制疾病的发展和提高患者的生活质量，并有效地控制医疗的费用。,13,慢性病管理特点,重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；,强调预防、保健、医疗等多学科的合作；,提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。,疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。,14,结局改善，费用降低,卫生系统,卫生机构,（,基层医院,）,支持自,我管理,改变服务,提供系统,决策,支持,临床信,息系统,社区,资源及政策,（提供自我管理健康教育项目）,积极的政策环境,富有成效,的互动,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,有准备、,有积极性的,服务团队,创新式慢性病管理模式,15,创新式慢性病管理模式,原则,以病人为中心,循证为基础,16,创新式慢性病管理模式,目的,急性问题,无序看病,开药配药,积极主动,有计划看病,药物,+,非药物治疗,结局,延缓疾病进展,改善生活质量,降低医疗费用,17,创新式慢性病管理模式,要素,有效地团队合作和群组看病,慢性病自我管理等社区的支持,质量控制体系,卫生行政管理和医保政策支持,可靠和实用的病人健康档案建立,合理有效的信息系统,18,社区,资源及政策,（提供自我管理健康教育项目）,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,“,病人了解高血压的发生、发展过程，明确自己作为日常自我管理者的责任和角色。把医务人员看作是自己疾病管理的指导者，而不是主导者。在家人和保健提供者指导下开展自我管理活动。,”,19,卫生系统,卫生机构,（,社区医院,）,支持自我管理,改变服务,提供系统,决策,支持,临床信息,系统,有准备、,有积极性的,服务团队,“,在病人就诊时，他们手头上有病人的健康信息，知道提供什么有效的服务，有为高血压病人提供临床服务和自我管理支持所需要的人员帮助、设备和时间,”,20,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,有准备、,有积极性的,服务团队,富有成效,的互动,“,富有成效的互动,”,病人与专业人员见面时（如随访或病人就诊时），医生能对病人进行自我管理技能、自信心和临床状况的评价；调整治疗方案（如果有必要）；共同设定管理目标；解决病人遇到的问题；安排定期的随访。,21,结局改善，费用降低,卫生系统,卫生机构,（,基层医院,）,支持自,我管理,改变服务,提供系统,决策,支持,临床信,息系统,社区,资源及政策,（提供自我管理健康教育项目）,积极的政策环境,富有成效,的互动,有技能、,有信心,能自我管理,的病人,有准备、,有积极性的,服务团队,创新式慢性病管理模式,22,三、创新式慢性病管理实施要点,23,1,、以家庭医生制为核心,二个抓手：,核心,家庭医生,支撑,全科团队,后盾,社区各类资源、上级医疗卫生机构,内容,健康管理、疾病管理,保障,社区首诊、双向转诊、按人头预付,24,2,、整合式的,一体化卫生保健服务体系,社区卫生服务中心,社区、家庭,医院,共享信息系统,质量控制系统,25,3,、夯实信息化基础,基础,应用现代信息技术，管理流程再造、资源整合,实施以居民电子健康档案为基础的卫生信息化工程,26,4,、加强卫生队伍的能力建设,27,贯彻临床指南,贯彻循证为基础临床指南的重要性,1.,信息具有权威性,2.,专家的集体论证达成一致的建议,3.,病人管理的建议,4.,澄清临床上有意义的争论问题,28,5,、提高病人的自我管理能力,29,病人教育,_,主导型,30,病人教育,_,参与式,31,教授病人自我管理技能,32,提高病人的自我管理能力,提高病人的依从性,提高病人的自我效能,矫正病人的行为,改善病人情绪,33,整个人群,自我管理的目标人群,20%,急症期,和高危期,80%,症状平稳和健康人,专业人员管理,自我照顾,34,自我管理的目标人群,20%,急症期,和高危期,80%,症状平稳和健康人,专业人员管理,自我照顾,是消极的自我管理者？,(,完全依赖医生,),？,还,是积极的自我管理者？,医,务,人,员,的,支,持,35,平衡膳食,适度锻炼,免疫接种,体检就诊,压力的管理,情绪管理,一个人的保健时间构成,疲劳的管理,睡眠调节,36,管理环,支持小组模式 自我效能理论,自我管理理论基础,管理环,发现问题,制定计划,组织实施,监测反馈,病人参与,管理学理论应用到个人的生活中,如何发现个人的问题,如何找出解决问题的方法,如何制定计划：目标、策略、实施的方案,反馈与评估,支持小组模式,人类具有相互依存的社会属性；,人们通过相互学习来提高生存的本领。,通过有组织小组成员内的互动可以缓解心理压力和改变行为,慢性病自我管理健康教育的理论基础,自我效能理论,慢性病人健康功能、症状的改善主要取决于“自我效能”的提高,自我效能（,self-efficacy）,指的是个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心。,我行！,我能做到！,健康状况,自我效能与健康的关系,自我效能,健康行为,信念和情绪,43,健康状况,自我效能,健康行为,信念和情绪,成功地完成过某行为,(过去的成功经验,),间接经验,(,观察其他人执行某行为,),口头劝说:,你能完成这项活动,情感激发,激发出积极的情感,提高自我效能的途径,口头劝说和支持：,积极的小组学习环境,生理状态：,症状管理方法,行为、任务的完成：,设定和达到目标,别人的经验：,接触同辈做得好的人,自我管理的提高自我效能途径,44,四、以群组看病的方式,开展慢性病管理,社区,慢性病病人,慢性病自我管理健康教育,慢性病自我管理小组,社区医院,防保人员,或全科医生,群组随访,群组随访,群组随访,群组治疗,过去：,一个医生对一个病人,现在：,服务团队(临床医生、防保医生、护士）对一组病人,（,15-20,人,1.5,小时左右）,群组看病实施前准备,组建群组看病的团队以及团队成员的培训,1.,根据社区卫生服务中心团队服务的形式，组建群组看病团队。,2.,培训社区医生：,48,培训内容,（,1,）了解他们对群组干预的看法和意见，介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。,（,2,）介绍群组干预的实施过程和方法,（,3,）小组领导方法的介绍，管理技能的培养。,（,4,）群组干预内容的培训,（,5,）相关疾病诊断、治疗等知识的培训。,49,群组看病实施前准备,明确团队成员各自的职责要求：职责明确得越细，工作就越有序而不漏。,了解你所负责病人的情况，将病人进行分组,50,了解你所负责病人的情况，将病人进行分组,收集病人的信息,病人个人和家庭的基本情况、病情、需求等。,2,制定病人疾病管理的目标：总目标和阶段目标。所制定的目标要让病人知道和充分理解。,3.,病人的分组,51,3.,病人的分组,根据病人的情况，并结合病人的意愿，将他们分成每,20,人左右的小组。,明确主要的责任医生和护士，在病人中确定一名小组长，配合医生和护士的工作。,在分组时，整个团队成员要一起讨论，共同了解所要分组对象的具体情况和需求，以便在以后的活动中能有效地调动病人的积极性，进行有效的疾病管理。,52,社区的宣传动员,社区卫生服务中心或站点向符合条件的门诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组治疗。,通过居委会卫生干部在准备开展群组看病的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。,53,疾病的管理规范,根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理指南，等。团队成员对这些规范或指南认真学习掌握。,54,确定评价指标,临床效果指标、过程指标，等。,临床效果指标可由所管理的疾病来确定，如高血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些效果指标。,55,群组看病的具体实施,首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作；,收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资料,按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。,要保证对群组治疗的成员一次配备,2,周的药物，减少他们因为常规配药而就诊的次数；,56,实施方法,群组看病按相同的病种分组，可以结合本辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻肺、关节炎等将病人分成小组，每组,20,人左右。每次治疗时间约,1.5,小时左右，频率为每,2,周,1,次。,57,实施方法,小组成员以干预者为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者进行语言和表情的接触和交流。,58,实施方法,群组看病的内容，主要是健康教育和临床疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病的主要危险因素的干预进行,.,59,各部门的职责,60,街道办事处主要负责：,1,名卫生干部负责,社区动员：,为开展群组治疗活动提供支持（提供活动场所、白板、水笔、饮用水等），配合社区全科医生完成干预活动。,61,2.,卫生行政部门主要负责：,（,1,）协调社区卫生服务中心与街道办事处的各项工作；,（,2,）将群组管理纳入社区卫生服务中心的常规工作；,（,3,）负责保证社区全科医生的培训时间安排；,（,4,）提供必要政策、人力、经费支持：如考核、评估的政策等。,62,3.,社区卫生服务中心主要负责：,（,1,）配合社区动员,（,2,）制定群组治疗服务的激励考核措施,（,3,）组建服务团队,63,志愿小,组,长讲课的好处,节省医疗成本,本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力；,志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦；,创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材；,病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。,培训小组长,培训自我管理小组长,小组长给病人上课,小组长的培训,CDSMP,实施步骤,小组长给病人授课,(志愿者,),小组长给病人授课,慢性病自我管理主要内容和基本技能,对象,：,社区内高血压病、心脏病、关节炎、,COPD,、糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。,自我管理课程概述：,共6,-10,次课，每周上课一次，每次,1.5,小时左右。,内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给10-15名病人。,上海慢性病自我管理课程主要内容,&,自我管理和慢性病的概述,&,目标设定/制订行动计划,&,反馈/解决问题,&,健身/锻炼,&,如,何处理生气、忧郁等不良情绪,&,放松/认知性症状管理方法,&,气短,&,合理营养,&,疲劳的管理,&,社区资源的利用；,&,药物的使用,&,如何与人（包括卫生专业人员）交流,&,与医生配合,慢性病自我管理的任务,对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务”,所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：,1.所患疾病的医疗和行为管理,（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）,2.角色管理,（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）,3.情绪的管理,（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）,决策能力,警 告,锻炼后不应增加症状,在锻炼时能够说话和唱歌,首先削减运动量,找到一个感觉舒适的锻炼水平,维持该锻炼水平1-2周,然后逐渐增加锻炼量（每周/每两周增加10-20%）,以锻炼为例：,类型,持续时间,频率,强度,举例,-,与人交流的技巧,（“我”语句代替“你”语句）,-,与医生配合,建立良好的医-患关系的技能,如何与医生交流,准备,问,重复,采取行动,正确向卫生保健人员报告自己的病情,引导性想象,头脑风暴法,学会监测血压,慢性病自我管理的基本技能,统一教材以及上课内容；,统一的上课形式、授课方法；,规范的小组长培训；,医护人员的配合,质量的控制,统一的上课活动内容,统一的上课活动内容,统一的上课活动内容,第 一 课,活动,1,：组员自我介绍、找出共同的问题 （,30,分钟）,活动2：课程概述和任务 （,10,分钟）,活动,3,：急、慢性病的不同点 （,10,分钟）,课间休息 （,10,分钟）,活动,4,：自我管理原则概述 （,10,分钟）,活动,5,：介绍如何进行目标设定 （,25,分钟）,活动,6,：制定一个行动计划 （,25,分钟）,活动,7,：结束 （,5,分钟）,统一的上课活动形式举例,81,统一的上课活动形式举例,活动一结束，继续活动二,82,统一的教学挂图,规范的小组长培训,自我管理与仅仅传递信息的传统患者教育相比，最大的区别就是通过参与者的互动交流，根据自身的情况作出决定，共享经验和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的技巧。,慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实,慢性病管理方法需要我们不断地去探索,傅华：,联系电话：,021-54237448,复旦大学公共卫生学院,