高血压心力衰竭的血压管理.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit title,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,兰州大学第二医院心内科 郭雪娅,高血压心力衰竭的血压管理,心衰,-,心脏病最后的大战场,心衰,冠心病,高血压,心肌炎心肌病,其他,结构性心脏病,（首位）,2014,中国心力衰竭,（其次）,75%,患高血压,内容,高血压心力衰竭的机制与诊断,高血压心力衰竭的血压管理,高血压心力衰竭,定义,高血压病史,+,心力衰竭（舒张性,/,收缩性）,机制,中国高血压防治指南,2010,长期和持续的高血压,神经内分泌系统的激活,心肌细胞肥厚和损伤,-,重构,舒张性心衰,收缩性心衰,高血压心衰,-,特征,早期,-,左室舒张功能异常,左房扩大,/,左室肥厚,;,心室充盈压增高；收缩功能正常,晚期,-,左室收缩性心衰、全心衰,心衰,（,4,个阶段）,前心衰,（,A,：高血压）,前临床心衰,（,B,心脏结构异常,）,临床心衰,（,C,：慢性心衰）,难治性,终末期心衰,（,D,）,舒 张 功 能 不 全,2014,中国心力衰竭,AB,期不是心衰患者,临床心衰,程度判断,NYHA,心功能分级,病史、主观症状,双肺啰音,/,体液潴留（体征）,心电图（,PtfV1,）,B,型利钠肽,BNP-,鉴别,/,程度,/,预后,超声心电图,腔径,/,舒缩功能指标,胸片,-,肺淤血？,6min,步行试验,2014,中国心力衰竭,左室收缩功能,收缩期左室功能,收缩功能评价,-,超声心动图,左室射血分数（,LVEF%),推荐采用改良,Simpscm,法,定义：每搏输出量,/,左室舒张末期容积量,LVEF=,60-80ml/145ml =55%65%,左室收缩功能低下：,LVEF,45%,影响因素,心肌的收缩力（前负荷、后负荷、心肌抑制药）,左室舒张功能,-,舒张期左室功能,心音图：,S2,是心脏舒张的标志,心电图：,T,波的终末,-QRS,波起始处,心动图：主动脉瓣关闭,-,二尖瓣关闭,舒张,早期,心室迅速,主动松弛,抽吸血液，完成,60%70%,的充盈量,松弛性异常的原因左心室后负荷升高,舒张,中晚期,心室充分被动舒展（,顺应性,），接受容纳其余,30%40%,的充盈量,顺应性减退的原因包括左心室肥厚与心肌纤维化,舒张功能评价,-,超声心动图,二尖瓣血流频谱,在二尖瓣血流频谱中，,E,峰代表快速充盈期，,A,峰代表缓慢舒张期，计算,E/A,值。,正常范围：,E/A,1-2,舒张功能不全：,E/A,8,轻度；,15,重度,舒张性心衰的,”1+1+1”,诊断模式,第一个,1,：,是指患者确有心衰的症状或体征，（排除心脏瓣膜病、缩窄性心包炎和其他非心脏疾病）,第二个,1,：,是患者左室射血分数（,LVEF,）,45%,，左室舒张末期容积指数（,LVEDVI,）,97ml/M,2,；,第三个,1,：,有客观的实验室诊断依据而且诊断依据的积分需要达到,1,分。舒张性心衰的实验室诊断分为有创和无创两种,内容,高血压心力衰竭的机制与诊断,高血压心力衰竭的血压管理,血压控制目标,有什么特殊？,1【,现象,】,European Heart Journal 2013,34.2159-2219,-,心室收缩功能不全后，高血压患者的血压可能已,“,不增高,”,2009,年,Heart,杂志的一项研究显示,-,慢性心衰患者收缩压,增高,10mmHg,，死亡率,降低,13%,。,2【,血压降低幅度对心衰患者预后？,】,2005,年,JAMA,发表的,ADHERE CART,研究显示,-,收缩压,115mmHg,的急性心衰患者预后较差,2006,年,JAMA,发表的,OPTIMIZE-HF,注册研究及,2013,年,Heart Fail Rev,发表的,EVEREST,研究：结果与之相似,-,随着收缩压的升高，心衰患者住院死亡率呈下降趋势,高血压合并心衰患者,-,血压目标,1【,合并收缩性心衰,】,2013,年,ESH/ESC,高血压指南,SBP,降至约,140mmHg,中国高血压防治指南,2010,降压的目标水平为,130/80 mmHg,避免使收缩压,120mmHg,2【,合并舒张性心衰,】,中国心力衰竭诊治指南,2014,目标血压,130/80 mmHg(I,类，,A,级,),中国高血压防治指南,2010,：未提及,推荐用药,高血压用药（,2010,）,慢性心衰药物（,2014,）,ACEI,ARB,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,利尿剂,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,ARB,地高辛,伊伐布雷定,2013 ESC,高血压诊疗指南,6.11.2,高血压合并心力衰竭,推荐内容,级别,水平,对心力衰竭或严重左心功能不全的患者,建议使用利尿剂，,B,阻剂，,ACEI,，,ARB,和,/,或 盐 皮 质激素受体拮抗剂，以减少死亡率及住院时间,CCB?,1,A,对于,EF,正常的心力衰竭患者，尚无证据显示抗高 血压治疗本身或特定的药物具有临床获益。,虑缓解症状的治疗（充血者予以利尿剂，高心率者予以,B,阻剂，等,）,11a,C,中国高血压防治指南,2010,-,6.7.,高血压合并心力衰竭,收缩性心衰,ACEI,或,ARB,、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），,阻剂等均对患者的长期临床结局有益，可降低病死率和改善预后,CCB?,舒张性心衰,-,未提及,中国心力衰竭诊治指南,2014,1.,慢性心衰合并高血压,首先推荐,ACEI(,或,ARB),，,受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂中的至少,1,种或多种联合,(I,类，,A,级,),如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂,(I,类，,C,级,);,如仍控制不佳，可再加用氨氯地平,(I,类，,A,级,),，或非洛地平,(IIa,类，,B,级,),。,避免使用具有心脏抑制作用的大多数,CCB,2.,舒张性心衰治疗,5,大类降压药均可应用,优选,B,、,ACEI,或,ARB,利尿剂,:,消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压,(I,类，,C,级,),地高辛,-,不能增加心肌的松弛性，不推荐使用,药物选择,指南给出原则,对每一位患者,个体的特殊性,高血压,+,心衰,利尿剂,+ACEI+BB+,伊伐布雷定,高血压,+,心衰,+,房颤,利尿剂,+ARB+BB+,洋地黄,结语,高血压患者：积极控制血压,-,遏制心衰进程,高血压合并舒,/,缩性心衰,有相同的临床表现,诊断与鉴别诊断：,LVEF%+E/E+E/A,降压目标均为,130,（,140,）,/80 mmHg,，收缩压不能低于,120mmHg,治疗上,AABCD,降压药物均可选择，但合并舒张性心衰时不推荐使用洋地黄类药,