CRRT的原理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT的原理,CRRT组,CRRT的定义,连续性肾脏替代治疗（CRRT）也称之为连续血液净化（CBP），是通过弥散和（或）对流、吸附，缓慢、连续地进行溶质交换和水分清除的血液进化疗法的统称。,进展,CRRT作为一种新技术，在重症急性肾衰、系统性炎症反应综合症、ARDS、MODS和重症急性胰腺炎、化学中毒等危重病的救治中已经和正在发挥其独特的优势是抢救危重患者的重要治疗措施之一，其地位与机械通气和全胃肠外营养同样重要。,CRRT的基本原理,一方面模拟肾小球滤过，将血液中能透过滤器半透膜的部分溶质及水分以对流的方式排出体外,另一方面模拟肾小管重吸收，将置换液补充回体内。经过数小时或更长时间的治疗，将毒物、代谢废物及水分排出体外，将肌体需要的营养物质、药物、电解质输入体内。,血液净化溶质清除原理,弥散Diffusion,对流 Convection,吸附 Adsorption,弥散,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。,腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜。,应用于透析（dialysis）中。,弥散清除率,清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关；,对血液中小分子溶质（尿素氮、肌酐等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小。,对流,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随着之通过半透膜，这种方法即为对流；,人的肾小球以对流清除溶质和水分。,应用于血液滤过（hemofilrtation）中,吸附,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果；,应用于血液灌流等模式中。,弥散与对流的比较,弥散对小分子溶质清除好于对流；,应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式；,透析（弥散）无法达到滤过（对流）对中大分子溶质的清除效果；,因此，临床中多使用血液滤过（对流）模式。,弥散与对流的结合,一般的血液净化治疗中，很少单纯的应用弥散或对流，多是两者的结合，单俩者间的作用比较复杂，因为超滤后血流量的减少，导致弥散清除下降，同时由于血清浓度下降导致对流清除率下降，因此，当透析流量小时，清除以滤过为主，流量大时，以弥散为主。,CRRT的特点,1.血流动力学稳定：因其是连续缓慢等渗地清除 水分和溶质，能根据需要不断地调节液体平衡，符合生理状态。,2.溶质清除率高：连续长时间每天治疗24小时或 接近24小时，总的清除量大。,3.清除炎性介质：特别是高通量血液滤过，通过对流、吸附机制清除多种炎性介质，改善患者免疫调节功能。,4.营养支持：保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件，能满足患者的营养要求。,CRRT的模式,1、连续动静脉血液滤过（CAVH),2、连续静静脉血液滤过（CVVH),3、连续动静、静静脉血液透析（CAVHD、CVVHD）,4、连续动静、静静脉血液透析滤过（CAVHDF、CVVHDF）,5、缓慢连续性超滤（SCUF）,6、高容量血液滤过（HVHF）,7、连续血液滤过吸附（CPHA）,8、连续性高流量血液透析（CHFD）,CAVH的原理,连续动静脉血液滤过是利用人体动静脉之间的压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器，以对流的原理清除体内大中小分子物质，水分和电解质。通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡，但需要补充置换液。,CVVH的原理,连续静静脉血液滤过是采用中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。,CAVHD的原理,连续动静、静静脉血液透析的溶质运转主要依赖于弥散及少量对流，当置换液流量少于血流量时，可使透析液中全部小分子溶质呈饱和状态，从而使血浆中的溶质经过弥散机理清除。,CAVHDF的原理,连续动静、静静脉血液滤过是以CAVH为基础，加做透析以弥补CAVH对氮质清除不足的特点，是对流加弥散，不仅增加小分子的清除率，还有效清除中大分子物质，溶质清除率增加40%。,SCUF的原理,缓慢连续性超滤是以对流的方式清除溶质，类似CAVH/CVVH，但不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在正常水平，有时需要加透析治疗。,HVHF,高容量血液滤过增加了超滤量能清除细胞因子，稳定血流动力学。,CPFA,连续性血浆滤过吸附能选择性去除炎症介质、细胞因子、内毒素的活化的补体，减少低血压发生，最终降低死亡率。,CHFD,连续性高流量血液透析采用高通量、筛选系数大的合成膜，增加对流清除溶质。,CRRT的展望,连续性肾脏替代疗法从最早的19世纪的放血疗法发展到今天几乎涉及到临床的各科室，改变了许多难治性、复杂性疾病的预后，为临床治疗学开创了一条新途径。连续性肾脏替代治疗（CRRT）为继药物治疗、手术治疗外的第三种疗法。目前，连续性肾脏替代疗法技术发展很快，在越来越多的难治性疾病的治疗方面都发挥了难以想象的作用。相信在不久的将来，这项技术将会成为更多临床医生的好助手，造福更多的患者！,谢谢,肾切除的方式有,腹腔镜,开放手术,病例介绍,13床 胡思松 男 77岁 因右腰部胀痛1月余入院，曾于当地医院行CT检查诊断：右肾中下段占位为进一步治疗于9月16日入院，入院后完善相关检查及术前准备于9月23日送手术室气管插管全麻下行右肾Ca根治术+切口探查术，术毕送ICU检测治疗，于9月25日返回我科，停留伤口负压球及尿管均引流通畅，伤口敷料干洁，右脚留置针接镇痛泵固定在位，按医嘱予抗炎，止血，营养，雾化支持治疗，按,医嘱予抗炎，止血，营养支持治疗，阴囊部有4*3cm皮肤潮红部分表皮脱落，于9-26拔出尿管后排尿通畅。现患者停留伤口负压球引流通畅，伤口敷料干洁，右脚留镇痛泵已拔除，置针固定在位，阴囊皮肤潮红处较前好转，按医嘱予抗炎，营养，雾化治疗。,术前检查,常规血液检验+肿瘤*，胸片，心电图，B超，全身骨扫描，肾静脉腔静脉彩超,术前预防性措施,口服消炎止血药支持治疗,监测生命体征,术前护理,一.焦虑：与疾病本身及担心预后有关,1.在患者入院后及时向患者本人及家属详细解释，说明手术的必要性。,2、多巡视关心患者，给予及时安慰，了解生活所需及,心理变化,，尽量满足,合理需求,。,3、取得患者对经管医师和护士的信任感，建立战胜疾病的坚强信念。,4、留陪人，给予亲情支持，树立战胜疾病的信心。,术前护理,三、知识缺乏：缺乏疾病的病因，治疗及术 前相关准备，术后康复等知识 1、讲解术前需要进行的检查，皮肤准备等目的及配合方法 2、指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，提高机体抵抗力，多进食蔬菜、水果、多饮水。,3、指导患者进行有效,卧床,咳嗽、咳痰，练习深呼吸。,术前护理,四、潜在并发症：出血,1.指导患者注意安全，防滑到，跌倒，留家属陪护。,2.指导患者适当安排休息时间，保证睡眠质量。,3.按医嘱予口服止血药及抗炎药预防治疗。,4.观察尿液的颜色，口腔粘膜，出血点,5.严密观察生命体征,术后护理,一、有低血容量休克的危险：与术后大出血有关,1.严密观察生命体征，注意伤口引流情况，,2、,严密观察CVP値，,准确记录24h尿量，为医师提供补液量作参考。,3、注意防止水电解质紊乱，按医嘱检测各项生化指标。,，,术后护理,二、再次出血的危险 与手术创伤有关,1、观察负压球引出液的颜色、量、性状、及伤口外敷料有无渗血，及时外理异常,2、指导病人及家属避免牵拉引流管及过多活动,、卧床休息，健侧卧位，避免压迫患侧。,3、按医嘱予止血药。,4,.床边心电监护，密切观察生命体征的变化。,术后护理,三、有误吸的危险：与麻醉有关,患者完全清醒后，麻醉医师拔除鼻咽通管。,1、向患者家属讲解防止误吸的重要性。,2、术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，监测体征，予低流量吸氧。,3、观察有无恶心、呕吐，呕吐时及时清理口腔分泌物。,术后护理,四、疼痛：与手术创伤有关,1、观察引流管是否通畅，,伤口敷料情况，腹部有无胀气不适,，讲解疼痛的原因，多与患者沟通，分散注意力。,2、固定引流管，避免牵拉。,3、按医嘱使用镇痛泵。,4.,取半卧位,术后护理,五、知识缺乏：缺乏术后饮食、活动相关知识。,1.指导术后饮食注意事项：未有肛门排气时禁食，排气后按医嘱予半流饮食-普食,2、养成良好的卫生习惯，不食用霉变腐烂腌制食品，食用清淡饮食，适当进食鱼、鸡蛋及少量的动物瘦肉。,3、,病情稳定后指导,适当的轻体力活动，避免用力大便。,术后护理,六、贫血：与手术创伤有关,1.按医嘱予输血对症治疗。,2.注意观察伤口引流情况。,3、予止血支持治疗。,观察检验结果,术后护理,七、潜在并发症：肺炎,1.指导患者有效咳嗽，咳痰,2.保持室内空气流通，湿度恒定25C左右,3.按医嘱予胸片检查及雾化治疗。,术后护理,九皮肤完整性受损：与术后皮肤摩擦有关,1.指导患者及家属注意保持会阴部干洁,2.每日无菌操作下更换引流袋，,生理盐水清洗,会阴抹洗（。,3.按医嘱予氧化莘油涂皮损处，,密切观察皮损处的恢复情况,。,设翻身卡，,术后护理,十一、有感染的危险：与术后有切口及停留引流管有关。,1、每日定时监测体温并记录，,禁食期间注意做好口腔护理。,2、保持伤口干洁，定时更换外敷料，,保持床单位的整洁。,3、妥善固定引流管，保持引流低于出口水 平。,4、按医嘱使用抗炎药。,术后护理,十、有DIC的危险：与术后大出血有关,1.准确记录24h尿量，为医师提供补液量作参考。,2.按医嘱抽生化检验及DIC全套检验，必要时专科医师会诊,3.按医嘱补充胶体扩容支持治疗,谢谢！,